DTC在促進抗菌藥物合理應用中的作用最終版

隋忠國青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院2021年11月13日·青島DTC在抗菌藥物

合理使用中的作用1DTC概述

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目前抗菌藥物的使用現(xiàn)狀提要3DTC在抗菌藥物合理使用中的作用

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總結

WHO確認DTC的職能藥學部門與DTC的關系是DTC日常辦事機構－“秘書處〞會議記錄、決定、傳遞與歸檔向DTC報告、介紹全院藥品采購、周轉、使用狀況DTC在藥品管理循環(huán)中的作用采購遴選分發(fā)使用藥品品種生產(chǎn)企業(yè)供給商藥品貯存環(huán)境適宜性分發(fā)的合理性調(diào)劑工作與流程適宜性提供指導合理周轉量藥品品種適宜性處方點評宣傳、教育干預ＤＴＣ藥學部門2.制藥領域惡性競爭，新藥大量出現(xiàn)。企業(yè)太多太亂：生產(chǎn)企業(yè)〔約6000家〕經(jīng)營企業(yè)〔約16000家〕批準“新藥〞不標準：2005年批“新藥〞10386個“新藥〞1113個仿制“新藥〞8075個改劑型、規(guī)格的“新藥〞1198個“一藥〞多企業(yè)低水平重復生產(chǎn)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素等都＞100多家企業(yè)生產(chǎn)左氧氟沙星＞200家魚腥草注射液：195多家諾氟沙星：約1070家“一藥多名〞、“一藥多劑型〞、“一藥多劑量、規(guī)格〞情況非常嚴重、且很混亂頭孢呋辛＞63個商品名頭孢哌酮、頭孢他啶、阿奇霉素＞80個有的甚至用注冊商標名有的還冠以企業(yè)名

3.醫(yī)院藥品使用存在不合理?；颊哂盟庯L險加大。藥品遴選差：缺乏國家層面標準治療指南〔臨床診療指南〕和循證醫(yī)學的依據(jù)；過度聽從醫(yī)師的要求、有的對用藥干預尚不適應；缺乏藥品信息；購入不符合質(zhì)量；或非必要的昂貴藥品未依據(jù)標準治療指南、處方集和根本用藥供給目錄開具處方；過度使用藥品、開大處方或非必要的昂貴藥品、影響了可獲得性目標不標準調(diào)劑：未按法律法規(guī)有關規(guī)定審核處方，導致用藥錯誤或用藥不當有的醫(yī)務人員對合理用藥重要性認識尚需提高有的臨床專家：對于用藥方面，聽取其他專業(yè)人員意見較弱08年初衛(wèi)生部下發(fā)?關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知?〔醫(yī)發(fā)〔2021〕48號〕09年3月23日衛(wèi)生部又發(fā)文?關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知??醫(yī)發(fā)〔2021〕38號〕WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，抗菌藥物費用支出占全部藥費的15%～30%我國抗菌藥物仍處醫(yī)院所有藥品銷售第一位，藥品收入占醫(yī)院全部收入的53.34%，抗菌藥物占住院藥品收入的35%。我國年均消耗抗菌藥物20萬噸，人年均消耗抗菌藥物138克，是美國消費量的10倍以上。我國用藥排名前10位的藥品中有7個是抗菌藥物?？咕幬锸褂矛F(xiàn)狀抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物費用已占我國醫(yī)院藥品總費用的35－40％。WHO合理用藥定義病人得到的藥物治療與其臨床需要相適合，在劑量上能滿足自身的個體要求，療程適宜，對病人及其社區(qū)價格是最低的。醫(yī)療機構中常見的不合理用藥山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果不同切口類別抗菌藥物使用率比較監(jiān)測項目山東省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)均值衛(wèi)生部《監(jiān)測網(wǎng)》均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度手術組Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（%）97.8398.294.7796.9手術組Ⅱ類切口抗菌藥物使用率（%）98.0099.3699.2998.9手術組Ⅲ類切口抗菌藥物使用率（%）99.3010099.2299.6合計（%）98.3899.1997.7698.47山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果山東省抗菌藥物使用情況手術組和非手術組不合理用藥病歷比例比較監(jiān)測項目山東省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)均值衛(wèi)生部《監(jiān)測網(wǎng)》均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度非手術組單項不合理用藥病歷比例（%）20.94------非手術組多項不合理用藥病歷比例（%）20.69------手術組單項不合理用藥病歷比例（%）25.38------手術組多項不合理用藥病歷比例（%）35.55------山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果樣本醫(yī)院門診處方點評分析1.一局部處方的診斷不清，或者不寫，或者以一道杠代替，或使用英文簡寫；2.未使用或未全部使用藥品通用名3.藥品的規(guī)格劑量及用法用量未寫或書寫潦草難以識別4.科別等處方前記書寫不完整5.開具藥品的適應癥不適宜6.醫(yī)師漏蓋處方章7.開具抗生素的指征不明顯8.開具藥品的天數(shù)超量不合理應用抗菌藥的后果據(jù)報道我國每年約20萬例死于藥物不良反響，其中40％系濫用造成。我國每年約3萬名兒童因不合理應用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥。我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億。天津市2006-2007年細菌耐藥監(jiān)測結果

516株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)哌拉西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢呋辛頭孢唑啉抗菌藥物不合理使用后果細菌對抗菌藥物的耐藥越來越普遍，產(chǎn)生超級細菌……超級細菌引發(fā)的一系列問題超級細菌發(fā)現(xiàn)者稱目前尚無有效抗生素。加拿大抗生素耐藥性中心教授約翰·康利８日接受世界衛(wèi)生組織采訪時強調(diào)，是濫用和錯用抗生素導致的抗生素耐藥性催生了“超級細菌〞，這才是更為重要的問題。抗生素繼續(xù)濫用人類將可能退回到?jīng)]有抗生素可用的時代?。玻埃保蹦晔澜缧l(wèi)生日的主題是“濫用和錯用抗生素導致耐藥性〞。抗菌藥物的使用和致病菌選擇性耐藥之間存在著必然的聯(lián)系，減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細菌耐藥的嚴重程度。結合可行的感染控制方案，進行有效的抗菌藥物干預工作，已被證實可以減少耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。DTC的使命超級細菌的出現(xiàn)使促進抗菌藥物的合理使用成了一場必須要打贏的遭遇戰(zhàn)。如果說醫(yī)療機構是這場戰(zhàn)役的前沿陣地和主戰(zhàn)場，那么DTC就是指揮這場戰(zhàn)役的司令部。

DTC應該也必須舉起促進抗菌藥物合理使用的大旗。DTC在抗菌藥物合理使用中的作用國際上運用兩大理論在促進抗菌藥物合理使用中的具體做法。

我國DTC在抗菌藥物合理使用中的具體做法。我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作。國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之一干預/策略評估調(diào)查分析標準〔法規(guī)、制度、指南〕評估評估評估標準執(zhí)行情況的定量評估遵守標準治療指南的藥品使用情況抗菌藥物使用合理性監(jiān)控企業(yè)藥物促銷監(jiān)控評估“目錄〞藥品與實際需求情況本錢-效果/收益分析〔價格合理〕調(diào)查分析確定藥物不合理使用的定性評估患者/消費者因素醫(yī)務人員因素企業(yè)的影響信息的可獲取性制度因素標準性文件的推行力度國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之二MTP方法監(jiān)測培訓方案實行監(jiān)測、培訓、方案〔MTP策略)的循環(huán)進行，提高合理用藥水平。國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之二MTP(監(jiān)測—培訓—方案)是WHO推薦的促進合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預模式。該模式通過屢次循環(huán)，聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預方案三種策略對臨床不合理用藥現(xiàn)象進行干預。監(jiān)測：調(diào)查不合理用藥情況，制定切實的干預措施。培訓：召開一系列的針對性的培訓會。方案：制定可行性的合理用藥方案我國DTC在抗菌藥物合理使用中的具體做法一、調(diào)整架構、加強組織保障二、制定與實施本機構“抗菌藥物標準治療指南〞、“抗菌藥物分級管理制度〞、“藥品處方集〞和“根本用藥供給目錄〞并定期修訂。根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號文件?抗菌藥物應用指導原那么?和?衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知?衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕38號文制定抗菌藥物管理制度和實施方法。有效落實抗菌藥物分級管理制度和特殊抗菌藥物審批制度。三、收集國家有關抗菌藥物合理使用的法規(guī)和信息并及時通過實施培訓、教育和干預，提升醫(yī)師、藥師和患者的抗菌藥物用藥知識與治療水平。衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知2021年3月24日合理不合理適應證有無術前（初次）給藥時間術前（切皮前）2h內(nèi)術前（切皮前）＞2h或術前不用藥到術后才用藥術中追加手術時間≥3h即追加或失血＞1500ml即追加手術時間＞3h未追加或失血＞1500ml未追加術后用藥Ⅰ類切口*用藥24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口**用藥3～7天時間＞7d聯(lián)合用藥有指征，有協(xié)同作用無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協(xié)同作用、重復用藥、其它藥物選擇正確不正確用藥途徑正確不正確用量及次數(shù)/日正確不正確溶媒種類或體積正確錯誤或過大更換藥品有依據(jù)無依據(jù)發(fā)生ADR處置正確處置不當，病情加重禁忌證無有四、我國DTC干預臨床不合理用藥的具體手段DTC建立專家?guī)欤瑯藴士咕幬镆M。DTC實行嚴格的藥物引進和淘汰制度。一、DTC嚴把入口關我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作臨床科室集體討論提交新藥申請單藥廠提交新藥資質(zhì)DTC進行資質(zhì)審查初審專家組對新藥初審藥事會成員及專家?guī)鞂＜視嫌懻?，無記名投票統(tǒng)計、宣布投票結果〔紀檢監(jiān)督〕常規(guī)采購、使用刊登院內(nèi)公告遴選流程

我院DTC每月對用量排名前10位的抗菌藥物邀請專家進行藥物經(jīng)濟學評價和處方點評統(tǒng)計，對確認存在不合理用藥的藥品實行動態(tài)價格談判，即時干預。

二、運用動態(tài)管理，通過價格談判機制促進抗菌藥物的合理使用我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作抗菌藥物占藥品總銷售額百分比

時間抗菌藥物銷售額（萬元）藥品總銷售額（萬元）抗感染藥物占藥品總銷售額百分比（%）08年10月-09年2月1012.864051.422509年3月-09年7月1029.044287.652409年8月-09年12月998.574538.962210年1月-10年5月920.864185.7122實行價格談判前后某種存在不合理使用現(xiàn)象的抗菌藥物銷售額變化時間某抗菌藥物月均銷售額（萬元）08年10月-09年2月28.7609年3月-09年7月20.4209年8月-09年12月19.1510年1月-10年5月20.02干預內(nèi)容：包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程。干預目標：1提高療效的同時減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反響、二重感染和致病菌耐藥性。2保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低衛(wèi)生資源的消耗。三、有效實施抗菌藥物干預措施我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作附：我院現(xiàn)有的特殊使用抗菌藥物目錄類別通用名規(guī)格頭孢四代頭孢吡肟0.5g1g頭孢匹羅0.5g1g頭孢噻利0.5g碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁1g美羅培南0.5g比阿培南0.3g法羅培南0.2g帕尼培南/倍他米隆0.5g多肽類與其他抗菌藥物萬古霉素500mg去甲萬古霉素0.4g替考拉寧0.2g利奈唑胺600mg抗真菌藥物卡泊芬凈50mg70mg米卡芬凈50mg伊曲康唑口服液150ml伊曲康唑注射液250mg伏立康唑片50mg200mg注射用伏立康唑200mg兩性霉素B25mg干預措施：3.抗菌藥物干預的補充措施a教育培訓b治療指南和臨床路徑c抗菌藥物循環(huán)用藥d抗菌藥物申請單制度e聯(lián)合用藥：預防耐藥與過度治療的矛盾f降階梯治療g優(yōu)化給藥劑量h靜脈給藥轉換為口服給藥〔序貫治療〕i計算機監(jiān)測和臨床決策支持系統(tǒng)j微生物實驗室k干預過程和干預效果的評估。四、落實并有效實施抗菌藥物濫用的處分措施。醫(yī)院DTC委托相關部門定期對各科室醫(yī)師使用特殊抗菌藥物的情況進行公示，各科室醫(yī)師是否按照指南和規(guī)定使用抗菌藥物將與其職稱晉升、年底考核、績效等掛鉤，并有明確、具體的處分措施。臨床藥師到病房指導合理用藥。對處方進行點評，控