胰腺炎的內(nèi)科治療和護理

胰腺炎的內(nèi)科治療和護理胰腺炎胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機制2臨床表現(xiàn)及檢查3內(nèi)科治療要點4護理措施5第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺的解剖第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素

胰島D細胞----生長激素胰島D1細胞---胰血管活性腸肽胰島G細胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎

概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）較多見、自限、預(yù)后良好。

重癥急性胰腺炎（SAP）少數(shù)、常繼發(fā)感染、腹膜炎等并發(fā)癥，病死率高。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎的病因及發(fā)病機制國內(nèi)以膽道疾病常見，國外以大量飲酒為主1.膽道疾?。耗懯Y多見2.胰管梗阻3.大量飲酒和暴飲暴食4.十二指腸乳頭臨近部位病變5.手術(shù)和外傷：膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后常見病因：第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎的病因及發(fā)病機制1.膽道疾病膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天膽源性胰腺炎發(fā)病機理第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎的病因及發(fā)病機制

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎胰管阻塞第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。酗酒和暴飲暴食胰腺炎的病因及發(fā)病機制第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天酒精性胰腺炎發(fā)病機理第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查(一)癥狀1．腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。1）誘因：在飽餐或飲酒后，進食后可加劇2）性質(zhì)：突然，持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，一般胃腸解痙藥無效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，抱膝位減輕疼痛4）時間：輕者3日—5日可緩解。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查2.惡心嘔吐、腹脹：發(fā)作頻繁，吐后疼痛不緩解3.發(fā)熱：多中等發(fā)熱，持續(xù)3~5日。4.低血壓或休克：常見于重癥急性胰腺炎。突然煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷，脈搏快細，血壓下降壞死物→激活血管活性物質(zhì)→血管擴張5.水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：血鉀、血鎂、血鈣的降低第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查①壓痛和反跳痛：出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛、反跳痛。②腸鳴音減弱或消失：可出現(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。③皮膚瘀斑、黃疸：少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸(二)體征——重癥急性胰腺炎：第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查(三)并發(fā)癥：局部：胰腺膿腫、假性囊腫；全身：心力衰竭與心律失常、急性腎衰竭、DIC、胰性腦部、消化道出血、休克、敗血癥等第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查1、白細胞計數(shù)：2、淀粉酶測定：1）血淀粉酶6-12h開始升高，持續(xù)3-5天；超出正常3-5倍可診斷（膽石癥、腸梗阻等急腹癥可升高不超過2倍）2）尿淀粉酶12-14h開始升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響；淀粉酶的高低與病情不成正比(四）實驗室及其他檢查第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3、血清脂肪酶：24~72h升高，持續(xù)7~10天，對就診晚的有診斷意義。4、生化檢查：血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。5.影像學(xué)檢查：X線腹部平片、腹部增強ＣＴ檢查、腹部B超、MRI膽胰管造影（MRCP)。(四）實驗室及其他檢查臨床表現(xiàn)及檢查第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療要點（一）、一般治療：嚴格禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療要點（二）、藥物治療：解痙止痛：654-2/阿托品/杜冷丁減少胰腺分泌：制酸劑、生長抑素（施他寧、善寧、奧曲肽、麗枝雪、益維寧等）抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等抗菌治療第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療要點（三）、內(nèi)鏡介入治療：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST）適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎，適于老年人不宜手術(shù)者。解除“共同通道”阻塞，迅速減低胰管內(nèi)壓。胰管括約肌切開（EPS)胰管支架植入術(shù)胰管乳頭切開取石胰管下氣囊擴張術(shù)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施一般護理病情觀察用藥護理維持有效的血容量內(nèi)鏡介入治療的護理健康指導(dǎo)第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一般護理1.休息與體位:絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。保證休息可以減輕胰腺的負擔(dān)、促進組織的修復(fù)。2.飲食：（1）禁食、禁飲、胃腸減壓：最基本治療。:禁食1～3日。（2）恢復(fù)進食：腹痛和嘔吐消失后可恢復(fù)飲食，從少量流質(zhì)到半流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食。（3)避免暴飲暴食，戒除煙酒。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胃腸減壓的護理保持胃管通暢。胃腸減壓器的放置應(yīng)低于胃，這樣才有助于液體引流。觀察引流液超過負壓吸引器體積的2/3時應(yīng)及時傾倒，每天更換負壓球，以免影響引流效果。傾倒或更換負壓球時應(yīng)注意閉合胃管接口端，以免空氣進入胃內(nèi)導(dǎo)致腹脹。要隨時注意觀察引流液色、量的變化，做好記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。

妥善固定。當(dāng)病人活動或出汗引起膠布固定不牢時應(yīng)及時觀察胃管是否向外滑出或自行脫出，并更換膠布。做好導(dǎo)管標(biāo)識，每班觀察胃管留置深度。做好基礎(chǔ)護理?？谇蛔o理，肺部叩打等。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情觀察嚴密監(jiān)測生命體征、注意有減少無脈搏細速、呼吸急促、尿量等低血容量的表現(xiàn)。注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)；有胃腸減壓的記錄引流量及性質(zhì)。記錄24小時出入量、觀察病人皮膚黏膜的色澤和彈性，判斷失水程度。腹部體征（腹痛程度及范圍、腹肌緊張、腹水）。遵醫(yī)囑及時留取標(biāo)本，監(jiān)測白細胞、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)、血糖、血氣、胸腹部X線、CT或超聲等檢查結(jié)果。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點鑒別要點輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，3～5天后緩解全腹痛惡心、嘔吐、腹脹常有，吐后腹痛不減輕劇烈，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱中等度，持續(xù)3～5天持續(xù)時間長或逐日升高水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水、代謝性堿中毒明顯脫水、代謝性酸中毒低血壓和休克少見常有，表現(xiàn)為煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀并發(fā)癥少見有局部（胰腺膿腫或假性囊腫）或全身并發(fā)癥（器官功能衰竭）體征上腹壓痛，無腹肌緊張和反跳痛腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征實驗室檢查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正?；蛲蝗幌陆?，血鈣顯著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無糖尿病史）。腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT檢查胰腺非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物護理1）減少胰腺酶的分泌：①禁食及胃腸減壓：②直接減少胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑③間接減少胃酸分泌：抗膽堿藥：阿托品④抑制胰液和胰酶分泌：生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物護理（2)解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；診斷不明者禁用；禁用嗎啡；監(jiān)測用藥前后疼痛的部位、性質(zhì)、特點的變化。（3）抗生素：疑有感染、出血壞死型；慶大霉素、氨芐青霉素或先鋒霉素等。（4）補充血容量、抗休克：禁食者每日補液3000ml以上。（5）糾正酸堿平衡（6）減低胰酶活性:適應(yīng)于急性胰腺炎早期。抑肽酶、加貝酯（FOY）（7）營養(yǎng)支持：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特殊藥物的護理(生長抑素)藥理作用（1）可以抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌。

（2）可以抑制由試驗餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。

（3）可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。

（4）減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對胰腺細胞有保護作用。

（5）可影響胃腸道吸收和營養(yǎng)功能。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特殊藥物的護理(生長抑素)不良反應(yīng)

（1）少數(shù)患者產(chǎn)生眩暈、耳鳴、臉紅。

（2）注射本品的速度超過50μg/分時，則會產(chǎn)生惡心、嘔吐。注意事項

（1）禁用于對本品過敏者，以及妊娠和哺乳期婦女。

（2）給藥開始時可引起暫時性血糖下降，對于胰島素依賴性糖尿病患者應(yīng)每3～4小時查血糖一次。

（3）本品可以延長環(huán)己巴比妥的催眠作用時間，加劇戊烯四唑的作用，不宜同時使用。

（4）應(yīng)單獨給藥，本品不宜與其他藥物配伍給藥。

（5）動脈性出血不屬生長抑素的適應(yīng)證。

（6）急性胰腺炎應(yīng)盡早使用，連續(xù)72～120小時；預(yù)防胰腺手術(shù)并發(fā)癥連續(xù)用5天；對行ERCP檢查者應(yīng)于術(shù)前2～3小時就開始使用本品。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特殊藥物的護理（加貝酯)藥理作用：

非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情況不良反應(yīng)：1、局部血管疼痛，淺靜脈炎2、皮疹、面色潮紅3、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天維持有效的血容量維持有效血容量迅速建立有效靜脈通路輸入液體及及電解質(zhì)，禁食病人每天的液體入量常需在3000ml以上，以維持有效循環(huán)血容量。維持水、電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)神志改變。脈搏細速、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即配合醫(yī)生搶救：病人取平臥位，注意保暖，給于氧氣吸入；按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。必要時測定中心靜脈壓；必要時給予升壓藥。注意病人血壓、神志及尿量的變化。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡介入治療的護理(ERCP)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。（EST/EPT）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)/內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡介入治療的護理術(shù)后護理1、心理護理：醫(yī)護人員及家屬更要熱情細心體貼關(guān)懷患者，轉(zhuǎn)移患者注意力，降低患者緊張度。

2、飲食護理：手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲。術(shù)后兩小時和次日復(fù)查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)查血糖。如病人無特殊不適主訴，檢查未見異常，可試進開水、米湯，如無腹痛、腹脹、嘔吐岀現(xiàn)，可用半流質(zhì)、軟食過渡到正常飲食。注意給低脂、低膽固醇、少渣低糖、高維生素。少量多餐。

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡介入治療的護理術(shù)后護理3、觀察病情變化

密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體征，密切觀察大便顏色、量、性狀以及可能會排出的結(jié)石；及時檢查血尿淀粉酶對患者的病情密切觀察并及時記錄、匯報。

4、用藥指導(dǎo)

術(shù)后應(yīng)常規(guī)用抗生素3天，注意觀察有無體溫上升，須注意化膿性膽管炎的發(fā)生，若有異常，及時報告醫(yī)生處理。

第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡介入治療的護理術(shù)后護理5、鼻膽引流管護理

向患者及家屬解釋引流的重要性和必要性。妥善固定引流管，避免折曲，保持通暢，引流管在體外得到雙固體，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁，并連接負壓球，連接處避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，做好床旁交接班，加強巡視，準確記錄引流液的顏色、性狀、量以助于判斷病情。第36頁,共39頁，2024年2月