臨床病例報(bào)告

病例報(bào)告一例

2021/3/29星期一1病歷概要

主訴

女性，58歲，因父親去世，自覺(jué)胸骨后憋悶1小時(shí)急診入院。

病史

入院心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST略抬高，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.2ng/ml、肌紅蛋白（MYO）117ng/ml、肌鈣蛋白I（TNI）2.66ng/ml。

2021/3/29星期一2診療過(guò)程診斷：急性心肌梗死遂行急診冠狀動(dòng)脈造影，但未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄急診血管內(nèi)超聲（IVUS）也未見(jiàn)明顯異常，僅見(jiàn)少量斑塊。左心室造影檢查發(fā)現(xiàn)心尖部收縮末膨出呈球形，心尖運(yùn)動(dòng)減弱，心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（見(jiàn)圖1）。

2021/3/29星期一3

2021/3/29星期一4第2天，患者胸痛消失，復(fù)查心肌酶正常。心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低改善不明顯，QT間期稍延長(zhǎng)，3天后超聲心動(dòng)圖檢查示各腔室徑正常，左室心尖部圓鈍，左室后下壁中段及心尖段節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，LVEF為64%。8天后心肌雙核素檢查發(fā)現(xiàn)血流灌注顯像前側(cè)壁近心尖處小面積呈放射性稀疏區(qū)，F(xiàn)-脫氧葡萄糖（FDG）代謝顯像中相應(yīng)部位未見(jiàn)明顯放射性填充現(xiàn)象，心肌血流灌注與FDG代謝“匹配”，提示左室前間壁近心尖小面積心肌梗死（見(jiàn)圖2）。2021/3/29星期一52021/3/29星期一6超聲心動(dòng)圖檢查示心室運(yùn)動(dòng)正常，LVEF為71%。10天后心臟核磁共振檢查示左室下壁及心尖部缺血改變，收縮末心尖部稍膨出（見(jiàn)圖3）。

2021/3/29星期一72021/3/29星期一814天后復(fù)查左室造影發(fā)現(xiàn)收縮期心尖球形改變消失，但心尖向左下延伸，舒張期未見(jiàn)異常（見(jiàn)圖4）。復(fù)查心電圖示下壁及左側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期顯著延長(zhǎng)。

2021/3/29星期一92021/3/29星期一10病例分析

2021/3/29星期一11短暫性左室心尖球形綜合征在臨床少見(jiàn)，未引起臨床醫(yī)生的重視。此例患者具有典型的持續(xù)不緩解的心絞痛癥狀，心電圖提示ST段抬高，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示TNI升高，這種情況下診斷急性心肌梗死應(yīng)當(dāng)沒(méi)有問(wèn)題，如無(wú)影像學(xué)方法協(xié)助診斷，這類(lèi)短暫性左室心尖球形綜合征多被誤診為急性心肌梗死影像學(xué)檢查在短暫性左室心尖球形綜合征診斷中起了決定性作用。

2021/3/29星期一12當(dāng)患者因出現(xiàn)急性心肌梗死的臨床癥狀，心電圖及心肌酶學(xué)檢查均支持心肌梗死診斷，而急診冠狀動(dòng)脈造影檢查又未發(fā)現(xiàn)心電圖顯示的相關(guān)血管的閉塞病變，此時(shí)應(yīng)當(dāng)想到心尖球形綜合征。一方面要再次詢問(wèn)病史中有無(wú)精神刺激的誘發(fā)因素，另一方面需要回放前降支正頭位的影像，通過(guò)血管走形觀察是否存在心尖部膨出且運(yùn)動(dòng)減弱，而回旋支血管運(yùn)動(dòng)相對(duì)前降支增強(qiáng)更重要的是，左心室造影有助于確診。回顧分析，此例患者TNI升高，但升高幅度?。ǎ?ng/ml），這與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道相近。

2021/3/29星期一13心電圖是臨床醫(yī)生診斷心血管疾病最常用也是最早進(jìn)行的檢查，而從上述兩例患者的心電圖來(lái)看，此例患者出現(xiàn)ST段抬高，但不典型，此外，患者還出現(xiàn)典型的T波倒置及QT、QTc間期延長(zhǎng)。與急性心肌梗死相比，QT間期延長(zhǎng)更有特異性，此與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道一致。國(guó)外有學(xué)者觀察了19例心尖球形綜合癥的患者，全部出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，但較少出現(xiàn)Q波，也較少出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性改變，隨著患者左心室功能及心尖膨出的恢復(fù)，延長(zhǎng)的QT間期也逐漸恢復(fù)。

2021/3/29星期一14經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定無(wú)相關(guān)部位的血管閉塞病變后才能考慮診斷心尖球形綜合征，這是關(guān)鍵。此例患者的左冠正頭位的造影中看到，前降支中遠(yuǎn)段血管未隨心肌運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，而回旋支及右冠運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，這與其他影像學(xué)檢查結(jié)果相符。也可能是急性心肌梗死后血栓自溶，這種情況下，冠狀動(dòng)脈造影可能看不到閉塞病變。還有可能是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死，這種情況IVUS有助于鑒別診斷。事實(shí)上有些學(xué)者就認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣是心尖球形綜合征的發(fā)病機(jī)制。

2021/3/29星期一15從此病例中可總結(jié)出，對(duì)于有心絞痛癥狀、心電圖改變及心肌酶升高，但冠脈造影正常的患者，應(yīng)當(dāng)做左室造影，如未查左室造影，超聲心動(dòng)圖特別是心臟核磁共振檢查也有助于明確診斷。2021/3/29星期一16心尖球形綜合征2021/3/29星期一17短暫性左室心尖球形綜合征（transientleftventricularapicalballooningsyndrome）是由精神刺激所誘發(fā)的左心室功能不全、影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。1990年，日本學(xué)者Satoh首先報(bào)道了心尖球形綜合征，隨后在歐美國(guó)家也有不少報(bào)道，但在我國(guó)報(bào)道尚少。

2021/3/29星期一18短暫性左室心尖球形綜合征的發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)胸骨后疼痛，左心室造影及超聲檢查均發(fā)現(xiàn)左心室心尖和前壁下段運(yùn)動(dòng)減弱或消失，基底部心肌運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)，左心室心尖呈球形狀的特殊心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)改變，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。心電圖出現(xiàn)ST段抬高、病理性Q波等異常變化，一些患者還伴有心肌酶學(xué)升高，但冠狀動(dòng)脈造影正常。

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