急診科臨床診療常規(guī)-技術(shù)操作規(guī)范1

急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一部分臨床診療指南

一、急性顱腦損傷

二、出血性休克

三、過敏性休克

四、急性呼吸衰竭

五、急性左心衰竭

六、急性心梗

七、心律失常

八、腦出血

九、上消化道出血

十、急性中毒的診療原則

十一、急性酒精中毒

十二、滅鼠藥中毒

十三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十四、急腹癥

十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)

十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)

十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

第二部分技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、清創(chuàng)縫合術(shù)

急性顱腦損傷

(-)初步檢查

1.頭部傷情：有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦

脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。

2.生命體征：

(1)呼吸功能：觀察有無發(fā)維、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情

況。

(2)循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3.其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。

(二)傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采

用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法(GlasgowComaScale,GCS),將

顱腦損傷分為3級。

(三)緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人

員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患

者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)

真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。

急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與

維持血壓的穩(wěn)定。急救順序為：

1.保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失

去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼

吸困難，甚至窒息、。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位

或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若

呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2.制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起

致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷

及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大

出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維

持循環(huán)功能極為重要。

3.維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因

為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失

血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而

不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血

漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。

開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下

任務(wù)：

1.接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時，急診接診護(hù)士通過分診并初步對

病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗

科、輸血科等有關(guān)科室。

2.急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病

情迅速下達(dá)醫(yī)囑。

3.護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜

脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗科、血

庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征

時，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

6.護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125-250毫升以

降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知ICU和神經(jīng)外科準(zhǔn)備

病人。

出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低。

【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效

止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10?20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消

化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉建40mg稀釋后靜滴。對肝硬

化引起的上消化道出血可用善得寧0.Img,加于5%葡萄糖液20~40nli中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸

血雙管齊下。

過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、

發(fā)綃等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、

昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原。

【治療】

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的，用止血帶結(jié)扎注射

部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥

物的擴(kuò)散。

用量:0.1%溶液,成人每次0.5?1ml,小兒每次0.02?0.025ml/kg,肌注。嚴(yán)重病

例可用肌注量的1/2?2/3,稀釋于50%葡萄糖液40?50ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)

行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復(fù)注射。

也可以1?2mg,加入5%葡萄糖液100?200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必

要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服B受體阻斷，在高濃度時可阻止

CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松lOOmg,或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖

液40?50ml稀釋后靜注，必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50?lOOmg,加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10躲葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10?20ml,緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐

漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因

的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。

2.發(fā)絹中央性發(fā)絹。

3.精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。

5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍。

【診斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜

疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血氣分析：立即抽血送ICU或呼吸科查血氣。

【治療】

1.保持呼吸道通暢開放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療原則保證PaO,60mmHg,或Sp02>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。I型呼

吸衰竭高濃度，II型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。

4.病因治療。

5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種

肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能

障礙綜合征。

急性左心衰竭

【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、

面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)

肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展。

【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出

白色粘痰后呼吸困難?？删徑?。

【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：吠塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3?

4小時，4小時后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5~25ug/min滴入，維持收縮壓

lOOmmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑

單一O

③酚妥拉明：a-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.Img/min,最大可增至1.5?2.0

mg/min,并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮

功能不全者，首劑：0.4?0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2?4小時后可再給

0.2?0.4mgo

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄

糖20ml,緩慢靜注（10?15分鐘）或靜滴。

急性心肌梗死

【診斷要點】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用

硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、

心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）

（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。

②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：

數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，

同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低＞0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V。ST段抬高，或有

對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T

波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1?6月內(nèi)恢復(fù)。

（3）定位：前間壁：VMV：，；前側(cè)壁：V4V5V（i；廣泛前壁：％?V5；下壁：II、HI、avF；

高側(cè)壁：I、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V,R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24?48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異

性不強(qiáng)。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高，CTnl于11?24h達(dá)高峰，7?10天降至正

常；CTnT24?48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16?24h達(dá)高峰，對早期（＜4h）AMI診斷有較重要的

價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。

【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1?5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，

血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變

化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心

電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞:有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如

發(fā)絹、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)Q波顯著，T波倒

置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差

別，無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5?10mg,肌注；吸氧3?6L/min,迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5?10mg,肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg,

靜注。

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除

顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓290mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml,8?

10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等B-受體阻滯劑。美托洛爾25mg,口服，2次/日，11°

111°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期＞0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率＜50次

/分，收縮壓＜12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50?lOOmg,靜注，每5?10分鐘可重復(fù)

50mg,直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心

律平35?75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5~10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量

＜300mgo

②緩慢性心律失常：竇緩心率＜50次/分，給阿托品0.5mg,靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：(1)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注；(2)心律平70mg+5%

葡萄糖20ml,緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次；(3)陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml,緩慢靜注，2?4h后可再給，總量＜1.2mg,洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可

用異搏定5?10mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素,

而分別處理。

(1)補(bǔ)充血容量：低右5%?10%葡萄糖靜滴。

(2)升壓藥：多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴，或去甲腎上腺素2?8ug/min,亦可

用多巴酚丁胺，起始劑量3?10ug/kg/mino

(3)血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管

顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)絹時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP

降至15?18mmHg；硝酸甘油10?20ug/min開始，每5?10分鐘增加5?10ug/min,直至

左室充盈壓下降。

(4)其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

(1)介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。

(2)溶栓療法：(祥見'AMI溶栓治療常規(guī)’)。

(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

【診斷要點】

(1)有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。

(2)感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

(3)心率在160?220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

(4)心電圖：①出現(xiàn)160?220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨

認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

(2)刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作(深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作)；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇(先右后左，各按10?30s,不可同時按摩

兩側(cè))。

(3)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注

射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20nli緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復(fù)一次。

(5)升壓藥阿拉明10?20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。

(6)伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重

復(fù)0.2mgo

(7)預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。

(8)上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

(1)有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動

波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350?600次/分；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊；

c：心室率120~160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小

時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2?4小時再給0.2?

0.4mg,總量G.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5?10mg+5%葡萄糖20ml靜注或

胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)

護(hù)下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,

心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率〈50次/分可用阿托品提高心率。

（5）服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點】

（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、錦劑中毒等。

（2）有突發(fā)突止的特點，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、

休克、心衰。

（3）心率150?200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。

（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150?200次/分，節(jié)

律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波;

C:扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

(1)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

(2)有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(50?150J),恢復(fù)竇

性心律后用藥物維持。

(3)藥物治療：

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg,總量

<300mg,恢復(fù)后1?3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次。

(4)扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在

90?110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20?40ml+5%

葡萄糖100ml靜滴，6-8小時重復(fù)1次。

(5)特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。

(6)洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5?

10分鐘重復(fù)，總量<500mg,并補(bǔ)鉀。

(7)病因治療。

II度n型和in度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點】

(1)心悸、氣短、頭暈及暈厥、IH度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。

(2)II度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

(3)HI度AVB心率慢而規(guī)則，30?40次/分,可聽到大炮音。

(4)心電圖特征，II度II型AVB,P-R間期固定(正?；蜓娱L)，但有間斷QRS波

群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB,QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

(1)阿托品0.5mg靜注,6~8小時1次,或654-2注射液5?10mg+5%葡萄糖100ml

靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

(2)異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5?:Lmg+5%葡萄糖250?500mg靜滴，8-

15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60?70次/分。

（3）氫化可的松lOOmg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急

性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體

束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。

【鑒別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、

糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加

以鑒別。

【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意

改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔

吐物，監(jiān)測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或

150/90mmHg左右。

卡托普利：25?50mg3次/日口服

心痛定片：5-10mg3次/日口服急時可舌下含服

速尿：20?40mg肌注或靜注

利血平：Img3次/日肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125?250ml,每日2?4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使

用。

地塞米松5?10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補(bǔ)鉀，液體量在1500~2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平

衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血

后?？删徑?。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲

酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。

（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量＜400ml一般不引起全身癥狀，出血量＞1000ml以上

可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3?4小時以上出

現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。

【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或

心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。

【急救處理】

1、觀察生命體征，平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血：

(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2~0.4u/次,持續(xù)靜滴12?14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min,

15?20滴/min,冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36?48h。

③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000

腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

(2)非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p>

①抑酸藥:西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg,12

小時一次靜注。奧美拉哇40mg,每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。

③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；

B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻；

D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估

計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼

吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有

無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需

通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。

【急救原則】

(-)清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸

道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。

經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁

膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸,

產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中

和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、

牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中

可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高鎬酸鉀溶液，有機(jī)磷類

殺蟲劑中毒(敵百蟲除外)，擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。

無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g,內(nèi)含糅酸、氧化鎂、活性

炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50%硫酸鎂

50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，

可以服用液體石蠟30ml,但忌用植物油。

為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)：

1.胃管選擇成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食

物殘渣阻塞，可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2?3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管

直徑應(yīng)大于0.5cm,以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措

施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃

管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造窿，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣

道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利

于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅

易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗

徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘

膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，

一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000?20000ml即可，有

機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000?50000ml,洗得不滿

意時還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品

對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%

美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫組。碎或汞中毒可用二疏基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑,

主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)

衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。

還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)

系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感

染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度〉200mg/L。

【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、

腦血管意外。

【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血氣分析等；

3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注；

②596葡萄糖500ml+納洛酮2.Omg,靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml,靜滴；

②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B(i0.2,靜滴；

③維生素BJOOmg,肌注；

④煙酸100mg,肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg,肌注；

7、必要時血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急

性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3?7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；

③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識障礙。

【鑒別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫瘢、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

【搶救治療】

1、止痙：①安定10?20mg,靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg,靜滴。

2、洗胃：20000?30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥：①氟乙酰胺中毒一乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5?5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5?10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10?15g/日，肌注，分3次給予；療程5?7天。

②敵鼠鈉中毒一維生素K

輕度：10?20mg,肌注或靜注，2?3次/日；

重度：60~120mg,靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復(fù)正常。

③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二疏基丙磺酸鈉250mg,肌注，每6~8小時一

次。

5、加速毒物排出：①大量輸液;

②速尿：20?80mg,靜注；

③導(dǎo)瀉:20%甘露醇250ml入胃;

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮??；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫；

③可嗅到特殊大蒜味；

④肌肉震顫或痙攣；

⑤急性肺水腫；

⑥暫時性血壓高；

⑦心音速弱或心動過緩；

⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<7096。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。

【病情分級】

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多

汗乏力。ChE:50?70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍

惚、血壓可升高。ChE:30~50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫

納、血壓下降、心律失常。ChE<30%o

【搶救措施】

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。

②20000?30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1?2mg/次，皮下注射，每1~2小時一次。阿托品化后0.5mg/4?6小

時，皮下注射。

中度中毒:2?4mg/0.5小時,靜注。阿托品化后0.5?lmg/4?6小時。

重度中毒:3?10mg/10?30分鐘,靜注。阿托品化后0.5?lmg/2?6小時。

②鹽酸戊乙喳酸（長效托寧）：

首次：輕度中毒：1?2mg；中度中毒：2?4mg；重度中毒：4?6mg,重度用藥可在

首次用藥后1?2小時應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5?0.75g,稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復(fù)一次。

中度中毒：首劑0.75?1.5g,稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注

射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑L5?2g,稀釋后緩慢靜脈注射，30?60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑

的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10~20mg靜注或魯米那0.2肌注。

⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100?300mg或地塞米松10?30mg靜滴，必要時輸血

200~400mgo

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

急腹癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減

輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進(jìn)展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、

間期、特點（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既

往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、

醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視

力模糊。

3.婦科情況末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病

史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科;

性生活史。

4.既往史既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒

品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反

應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。

3.五官檢查黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。

4.心血管頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。

5.肺部呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏

動性包塊、腸鳴音、Murphys征、創(chuàng)傷。

7.直腸腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、

附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2）男性腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、

捻發(fā)音）。

9.背部腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

【輔助檢查】

一、必查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、

腹部平片、腹部B超。

二、一般檢查項目腹腔穿刺、腹部CT掃描。

【診斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷，如短時間不能明確診斷者,

應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時機(jī)的選擇。

【治療與預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理,

注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%

最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若

56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診

斷。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。

二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正

確率。

三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期

飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很

重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須

根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?/p>

創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點】

一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。

2.有無活動性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。

5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超

檢查及診斷性穿刺。

【急救處理】

一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。

2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替咤或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。

5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管

切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)

圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)

盡快手術(shù)探查。

多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多

發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴(yán)重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷

方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定,

仍應(yīng)及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，首先了解有無比失血性休克更

快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴(yán)重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，

尤其前6小時內(nèi)重點觀察有無內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時內(nèi)的胸

腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時復(fù)查。12小時后未急診手術(shù)者，需

注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室

壁瘤，假性主動脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識障

礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成

假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做

出對傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評價。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評分。

治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程

序和方案。需緊急手術(shù)者，爭取傷后1小時內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺，或在急診手術(shù)室內(nèi)九

近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已?；驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急

治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等。按“邊

治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免

加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在

隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能

在迅速手術(shù)的前提下同時進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術(shù)，全身

麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時，可兩組同時進(jìn)行，需及時重建血供的肢體手術(shù)

也應(yīng)同時進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)

行。

骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)骼內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，

再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動應(yīng)估計到脊柱骨

盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。

心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷

1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)；

2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏；

5.瞳孔固定及皮膚發(fā)組。

二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照CABD的搶救順序進(jìn)行搶救。

C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人5cm,兒童3cm,嬰兒2cm

A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感

覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼

吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行

2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度

按壓通氣周期：為30：2,行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)

體征，繼續(xù)行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360Jo

雙相波形電除顫：推薦能量為150J。

除顫后立即CPRo

三、高級生命支持(加強(qiáng)生命支持)(ACLS)

L監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。

2.通氣與氧供：

(1)吸氧：推薦短時間內(nèi)吸入100類純氧。

(2)通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。

3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血氣分析、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量

5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給

要的『2倍，并用生理鹽水或蒸鐳水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時可每

隔5~10min重復(fù)給藥。

(1)腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量Img,靜注，每隔3?5min可

重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

(2)阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：Img/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5

分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。

(3)血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流

再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

(4)多巴胺：用藥劑量2?4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作

用；劑量為5?10ug/kg/min時，主要起工和B?受體激動作用;劑量為10-20ug/kg/min

時，a受體激動效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。

(5)多巴酚丁胺：激動B受體，劑量：5?20ug/kg/min。

(6)碳酸氫鈉：復(fù)蘇〉10min、血PFK7.2時可應(yīng)用lmmol/kg,以后根據(jù)血氣、C0,CP

等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0?1.5mg/kg,靜注，1?4mg/kg維

持，總量不大于300mgo

（2）胺碘酮：對電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min,

靜注，然后Img/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、

分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

【禁忌癥】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。

【用品】

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管