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文檔簡介

急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一部分臨床診療指南

一、急性顱腦損傷

二、出血性休克

三、過敏性休克

四、急性呼吸衰竭

五、急性左心衰竭

六、急性心梗

七、心律失常

八、腦出血

九、上消化道出血

十、急性中毒的診療原則

十一、急性酒精中毒

十二、滅鼠藥中毒

十三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十四、急腹癥

十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)

十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)

十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

第二部分技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、清創(chuàng)縫合術(shù)

急性顱腦損傷

(-)初步檢查

1.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦

脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。

2.生命體征:

(1)呼吸功能:觀察有無發(fā)維、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情

況。

(2)循環(huán)功能:有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3.其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷:如胸腹部及肢體的損傷。

(二)傷情判斷:除呼吸循環(huán)功能外,顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采

用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法(GlasgowComaScale,GCS),將

顱腦損傷分為3級。

(三)緊急處理:顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵,在于急救人

員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場搶救,急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患

者的受傷時間、地點、原因及過程后,立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)

真的檢查,在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。

急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持,及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與

維持血壓的穩(wěn)定。急救順序為:

1.保持呼吸道通暢:急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失

去主動清除分泌物的能力,可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼

吸困難,甚至窒息、。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物,調(diào)整頭位為側(cè)臥位

或后仰,必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開,以保持呼吸道的通暢,若

呼吸停止或通氣不足,應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2.制止活動性外出血:頭皮血運極豐富,單純頭皮裂傷有時即可引起

致死性外出血,開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈,顱骨骨折可傷

及顱內(nèi)靜脈竇,同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大

出血引起失血性休克,而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血,維

持循環(huán)功能極為重要。

3.維持有效的循環(huán)功能:單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克,往往是因

為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失

血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而

不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水,因此及時有效的制血,快速地輸血或血

漿是防止休克,避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。

開通顱腦損傷綠色通道:在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下

任務(wù):

1.接診護(hù)士:當(dāng)病人到達(dá)急診科時,急診接診護(hù)士通過分診并初步對

病情做出判斷,疑有腦疝形成時立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生,同時通知檢驗

科、輸血科等有關(guān)科室。

2.急診值班醫(yī)生:迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病

情迅速下達(dá)醫(yī)囑。

3.護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后,完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜

脈通道,在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗科、血

庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征

時,應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

6.護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125-250毫升以

降顱內(nèi)壓;通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備;通知ICU和神經(jīng)外科準(zhǔn)備

病人。

出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點:

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象:根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血(外傷)。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn),且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點:

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低。

【治療】

1、一般治療:體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血:按照不同病因,采取不同止血方法,必要時緊急手術(shù)治療,以期達(dá)到有效

止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10?20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴,消

化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉建40mg稀釋后靜滴。對肝硬

化引起的上消化道出血可用善得寧0.Img,加于5%葡萄糖液20~40nli中靜注,每日2次。

3、補(bǔ)充血容量:快速補(bǔ)充等張液體,驗血型配同型血備用,失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸

血雙管齊下。

過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀:胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、

發(fā)綃等。

2、循環(huán)衰竭癥狀:心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安,大小便失禁、暈厥、

昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點:

1、明確的用藥史,或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實驗:在過敏性休克康復(fù)后,可作皮膚試驗以明確致敏原。

【治療】

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì),由皮膚試驗引起的,用止血帶結(jié)扎注射

部位的上臂。

2、腎上腺素:立即肌注腎上腺素,最好在原來注射藥物的部位注射,以減緩致敏藥

物的擴(kuò)散。

用量:0.1%溶液,成人每次0.5?1ml,小兒每次0.02?0.025ml/kg,肌注。嚴(yán)重病

例可用肌注量的1/2?2/3,稀釋于50%葡萄糖液40?50ml中靜注。如心跳停止,立即進(jìn)

行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫,如注射首次劑量后不見效,可于3min后復(fù)注射。

也可以1?2mg,加入5%葡萄糖液100?200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢,常規(guī)吸氧,必要時可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量:恢復(fù)和維持足夠的血容量,是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必

要時可作靜脈切開,但輸液速度不宜過快,過多,以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素:可增強(qiáng)腎上腺素的作用,克服B受體阻斷,在高濃度時可阻止

CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松lOOmg,或相當(dāng)劑量的地塞米松,以50%葡萄糖

液40?50ml稀釋后靜注,必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物:間羥胺50?lOOmg,加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法:雙側(cè)內(nèi)關(guān),合谷及人中穴。

二、特殊方法:

1、治療青霉素過敏性反應(yīng),可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng),10躲葡萄糖酸鈣溶液,成人一次用量10?20ml,緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療:

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例,在休克控制后,可逐漸減慢其滴速,在嚴(yán)密觀察下逐

漸停藥,停藥后24小時血仍無波動者,可認(rèn)為休克治愈,對注射青霉素或含普魯卡因

的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克,尤須注意觀察。

急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。

2.發(fā)絹中央性發(fā)絹。

3.精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。

5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍。

【診斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因:肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜

疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血氣分析:立即抽血送ICU或呼吸科查血氣。

【治療】

1.保持呼吸道通暢開放氣道,使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療原則保證PaO,60mmHg,或Sp02>90%的前提下,盡量減低吸入氧濃度。I型呼

吸衰竭高濃度,II型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量,改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。

4.病因治療。

5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種

肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙,特別注意多器官功能

障礙綜合征。

急性左心衰竭

【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呈端坐呼吸,常于夜間陣發(fā)性發(fā)作,大汗淋漓、口唇青紫、

面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰,嚴(yán)重者可出現(xiàn)

肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大,心率快,奔馬律,兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展。

【鑒別診斷】

支氣管哮喘:多見于青少年,有過敏史,癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音,咳出

白色粘痰后呼吸困難??删徑?。

【急救處理】

1、半臥位或坐位,下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注,可使患者鎮(zhèn)靜,同時可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿:吠塞米20?40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完,10分鐘起效,可持續(xù)3?

4小時,4小時后可重復(fù)。除利尿外,還可擴(kuò)張靜脈,減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑:

①硝普納:為動、靜脈血管擴(kuò)張劑,劑量12.5~25ug/min滴入,維持收縮壓

lOOmmHg左右。

②硝酸甘油:對本藥的耐受量個體差異大,先以10ug/min開始,根據(jù)病情調(diào)整劑

單一O

③酚妥拉明:a-受體阻滯劑,靜脈滴注以0.Img/min,最大可增至1.5?2.0

mg/min,并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑:最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮

功能不全者,首劑:0.4?0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推,必要時2?4小時后可再給

0.2?0.4mgo

7、氨茶堿:對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者,可用氨茶堿0.25g+5%葡萄

糖20ml,緩慢靜注(10?15分鐘)或靜滴。

急性心肌梗死

【診斷要點】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀,不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛,可放射至上肢或下頜,持續(xù)半小時以上,休息或服用

硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型,以呼吸困難、心衰最多見,還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、

心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變(導(dǎo)聯(lián)描記)

(1)S-T段抬高型;

①典型改變:ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早期高聳,后漸降至倒置。

②動態(tài)變化:a:數(shù)小時內(nèi)可尚無異常,或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波;b:

數(shù)小時后ST段明顯抬高,弓背向上,與直立T波連接,數(shù)小時至2日出向病理性Q波,

同時R波減低。

(2)非S-T段抬高型;

①典型改變:

a:無病理性Q波,S-T段壓低>0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)(可有V。ST段抬高,或有

對稱性T波倒置,為心內(nèi)膜下心肌梗死;

b:無病理性Q波,也可無S-T改變,僅有T波倒置。

②動態(tài)變化:

a:先是ST段普遍壓低,繼而T波倒置加深呈對稱型,不出現(xiàn)Q波,ST段和T

波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù);

b:T波改變1?6月內(nèi)恢復(fù)。

(3)定位:前間壁:VMV:,;前側(cè)壁:V4V5V(i;廣泛前壁:%?V5;下壁:II、HI、avF;

高側(cè)壁:I、avL;右心室:右胸導(dǎo)聯(lián)V,R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變:

(1)肌紅蛋白起病后2h升高,12h達(dá)高峰,24?48h內(nèi)恢復(fù)正常,敏感度高,特異

性不強(qiáng)。

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高,CTnl于11?24h達(dá)高峰,7?10天降至正

常;CTnT24?48h達(dá)高峰(敏感指標(biāo)),10~14天降至正常。

(3)CK-MB升高,4h內(nèi)升高,16?24h達(dá)高峰,對早期(<4h)AMI診斷有較重要的

價值,CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。

【鑒別診斷】

1、心絞痛:胸痛持續(xù)1?5分鐘或15分鐘內(nèi),疼痛發(fā)作頻繁,含服硝酸甘油可緩解,

血壓或高或無顯著改變,無心肌壞死標(biāo)記物,心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變

化。

2、急性心包炎:胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn),呼吸和咳嗽是加重,可聞及心包磨擦音,心

電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高,T波倒置,無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞:有胸痛咯血、呼吸困難和休克,有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn),如

發(fā)絹、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖:I導(dǎo)S波加深,III導(dǎo)Q波顯著,T波倒

置。

4、急腹癥:均有腹痛,需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層:胸痛明顯,放射至背、肋、腹、腰及下肢,兩上肢血壓搏動有明顯差

別,無心肌壞死標(biāo)記物升高,可行超聲、X線或核磁共振檢查。

【治療】(急救處理)

1、絕對平臥休息:可給安定5?10mg,肌注;吸氧3?6L/min,迅速建立靜脈通道。

2、止痛:首選嗎啡5?10mg,肌注,胸痛緩解即刻停藥,心動過緩者給阿托品0.5mg,

靜注。

3、監(jiān)測:心電、血壓、呼吸監(jiān)測;密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除

顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用:適用于收縮壓290mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml,8?

10滴/分,靜滴,下壁心??芍碌脱獕汉托膭舆^緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等B-受體阻滯劑。美托洛爾25mg,口服,2次/日,11°

111°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>0.24秒,聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野,心率<50次

/分,收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常:

①室性心律失常:室性早搏首選利多卡因50?lOOmg,靜注,每5?10分鐘可重復(fù)

50mg,直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴,無效者可用心

律平35?75mg于5%葡萄糖20ml中靜注,5~10分中推完,20分鐘可重復(fù)一次,總量

<300mgo

②緩慢性心律失常:竇緩心率<50次/分,給阿托品0.5mg,靜注。

③房性心律失常:

陣發(fā)性室上速:(1)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注;(2)心律平70mg+5%

葡萄糖20ml,緩慢靜注,無效時20分鐘后重復(fù)一次;(3)陣發(fā)性房顫和房撲:西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml,緩慢靜注,2?4h后可再給,總量<1.2mg,洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可

用異搏定5?10mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注。

7、控制休克:根據(jù)休克純屬心源性,抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素,

而分別處理。

(1)補(bǔ)充血容量:低右5%?10%葡萄糖靜滴。

(2)升壓藥:多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴,或去甲腎上腺素2?8ug/min,亦可

用多巴酚丁胺,起始劑量3?10ug/kg/mino

(3)血管擴(kuò)張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升,而PCWP增高,心排血量低或周圍血管

顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)絹時,硝普納15ug/min開始,每5分鐘逐漸增量至PCWP

降至15?18mmHg;硝酸甘油10?20ug/min開始,每5?10分鐘增加5?10ug/min,直至

左室充盈壓下降。

(4)其他:糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療:

(1)介入治療:1、PTCA;2、支架置入術(shù)。

(2)溶栓療法:(祥見'AMI溶栓治療常規(guī)’)。

(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

【診斷要點】

(1)有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史,約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。

(2)感心悸、胸悶,發(fā)作較久者可有暈厥,血壓下降。

(3)心率在160?220次/分,勻齊,刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

(4)心電圖:①出現(xiàn)160?220次/分的P-QRS-T波群,節(jié)律規(guī)則,P波多數(shù)難以辨

認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

(2)刺激迷走神經(jīng)法:①乏氏動作(深呼吸后屏住氣,用力作呼氣動作);

②刺激咽喉引吐;

③按摩頸動脈竇(先右后左,各按10?30s,不可同時按摩

兩側(cè))。

(3)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,心動過速終止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注

射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20nli緩慢靜注,無效時20分鐘后可重復(fù)一次。

(5)升壓藥阿拉明10?20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴,使收縮壓升至160mmHg。

(6)伴心衰者,首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時2小時后重

復(fù)0.2mgo

(7)預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。

(8)上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

(1)有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

(2)多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

(3)房顫心律絕對不齊,心音強(qiáng)弱不等;房撲心律規(guī)則或不規(guī)則,頸靜脈可見撲動

波。

(4)心電圖特征:

①房顫:a:P波消失,代以不規(guī)則的f波頻率350?600次/分;

b:QRS波群形態(tài)正常,R-R絕對不齊;

c:心室率120~160次/分。

②房撲:a:P波消失,代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波;

b:QRS波群形態(tài)正常,R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

(2)伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小

時以上,一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,必要時2?4小時再給0.2?

0.4mg,總量G.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者,可用維拉帕米5?10mg+5%葡萄糖20ml靜注或

胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴,或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,在心電監(jiān)

護(hù)下使用。

(3)藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

(4)慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者,用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,

心室率在100次/分左右改用地高辛口服,心室率〈50次/分可用阿托品提高心率。

(5)服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點】

(1)多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、錦劑中毒等。

(2)有突發(fā)突止的特點,發(fā)作時有胸悶,心前區(qū)疼痛,持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、

休克、心衰。

(3)心率150?200次/分,心音可以強(qiáng)弱不等,刺激迷走神經(jīng)無影響。

(4)心電圖:a:連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群,頻率150?200次/分,節(jié)

律規(guī)則或稍有不齊;

b:P波與QRS波群無關(guān),可見心室奪獲或室性融合波;

C:扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

(1)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù),建立靜脈通道,做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

(2)有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(50?150J),恢復(fù)竇

性心律后用藥物維持。

(3)藥物治療:

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注,無效時隔5分鐘再用50mg,總量

<300mg,恢復(fù)后1?3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時20分鐘后重復(fù)一次。

(4)扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴,轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在

90?110次/分,必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20?40ml+5%

葡萄糖100ml靜滴,6-8小時重復(fù)1次。

(5)特發(fā)性室速:少見,多為青年患者,異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。

(6)洋地黃中毒引起的室速:首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注,必要時5?

10分鐘重復(fù),總量<500mg,并補(bǔ)鉀。

(7)病因治療。

II度n型和in度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點】

(1)心悸、氣短、頭暈及暈厥、IH度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。

(2)II度AVB有脈搏和心音脫漏,心律不齊。

(3)HI度AVB心率慢而規(guī)則,30?40次/分,可聽到大炮音。

(4)心電圖特征,II度II型AVB,P-R間期固定(正?;蜓娱L),但有間斷QRS波

群脫漏,如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上,稱高度AVB,QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用:

(1)阿托品0.5mg靜注,6~8小時1次,或654-2注射液5?10mg+5%葡萄糖100ml

靜滴,用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

(2)異丙腎上腺素10mg舌下含服,或0.5?:Lmg+5%葡萄糖250?500mg靜滴,8-

15滴/分,逐漸調(diào)整劑量維持心率60?70次/分。

(3)氫化可的松lOOmg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴,用于急性心肌炎癥或急

性心肌缺血引致者。

(4)病因治療。

(5)病情危重者采用人工心臟起搏治療。

腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者,突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體

束征陽性,應(yīng)考慮本病,輔以頭顱CT檢查以確診。

【鑒別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者,應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、

糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別,需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加

以鑒別。

【治療】

防止出血加重,減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié),應(yīng)同時注意

改善腦缺氧,積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜,避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動,保持呼吸道通暢,吸除口腔分泌物及嘔

吐物,監(jiān)測血壓。

②降壓:血壓過高或波動過大,易致繼續(xù)出血,應(yīng)使血壓降至出血前的水平或

150/90mmHg左右。

卡托普利:25?50mg3次/日口服

心痛定片:5-10mg3次/日口服急時可舌下含服

速尿:20?40mg肌注或靜注

利血平:Img3次/日肌注

二、降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫

20%甘露醇125?250ml,每日2?4次,靜滴(腎功不全者慎用)也可與速尿交替使

用。

地塞米松5?10mg/日,病情危重者慎用。

脫水時注意補(bǔ)鉀,液體量在1500~2500為宜,保證營養(yǎng),注意水電解質(zhì)和酸堿平

衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織,可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,防治并發(fā)癥。

上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷:

(1)消化性潰瘍:有潰瘍病史,與HP感染有關(guān),上腹周期性、發(fā)作性疼痛,出血

后??删徑?。

(2)炎癥:胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥,可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲

酒等引起。

(3)腫瘤:主要為滲血和間斷性小量出血。

(4)血管性因素:食管、胃底靜脈曲張破裂出血,多由肝病引起。

(5)全身性疾病:膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便:幽門以上出血常先有嘔血,后有黑便;幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭:出血量<400ml一般不引起全身癥狀,出血量>1000ml以上

可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化:失血性貧血,出血早期表現(xiàn)不明顯,出血3?4小時以上出

現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱:主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān),表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥:大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收,表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。

【鑒別診斷】

1、咯血:多為鮮紅色,泡沫樣,混有痰液,伴有咽癢、咳嗽,大便正常,多有肺或

心臟病史,咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血:行鼻鏡及口腔檢查。

【急救處理】

1、觀察生命體征,平臥位,活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道,補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血:

(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施:

①垂體后葉素0.2~0.4u/次,持續(xù)靜滴12?14小時,可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min,

15?20滴/min,冠心病者忌用。

②生長抑素:施他寧250ug靜注,繼以250ug/h持續(xù)靜注,連續(xù)36?48h。

③氣囊壓迫止血:藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療:對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝,激光及噴灑止血藥,局部出血灶用1:10000

腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

(2)非靜脈曲張所致消化道出血,大多為潰瘍?。?/p>

①抑酸藥:西咪替丁每次200~400mg靜滴,每6小時一次,或法莫替丁每次20mg,12

小時一次靜注。奧美拉哇40mg,每12小時一次,可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療:同靜脈曲張所致消化道出血。

③手術(shù)治療指征:

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效;

B、急性穿孔;

C、瘢痕性幽門梗阻;

D、胃潰瘍疑有癌變;

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑,初步估

計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼

吸及意識的變化,注意瞳孔的大小及對光反應(yīng),查看皮膚的溫度、濕度及色澤,觀察有

無腹部陽性體征,大小例是否失禁,有無肌肉顫動或痙攣,以協(xié)助判斷病情。必要時需

通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物,以例進(jìn)一步確診。

【急救原則】

(-)清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地,尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸

道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉,并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。

經(jīng)消化道中毒者,如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類,則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁

膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉,因為這類溶液遇酸可形成碳酸,

產(chǎn)生二氧化碳,可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中

和毒物,但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、

牛奶或植物油200ml左右,此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類,洗胃液中

可酌加解毒劑,如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1:5000高鎬酸鉀溶液,有機(jī)磷類

殺蟲劑中毒(敵百蟲除外),擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。

無特殊解毒藥者,清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g,內(nèi)含糅酸、氧化鎂、活性

炭,能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄,于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50%硫酸鎂

50ml導(dǎo)瀉,但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑,因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì),

可以服用液體石蠟30ml,但忌用植物油。

為提高洗胃的效果,需掌握以下要領(lǐng):

1.胃管選擇成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管,為防止洗胃管口被食

物殘渣阻塞,可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2?3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管

直徑應(yīng)大于0.5cm,以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管,經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措

施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣,插入胃

管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造窿,建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低,以偏向一側(cè)為宜,可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣

道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜,若太涼易刺激胃腸蠕動,促使毒物向腸腔移動,不利

于洗出毒物。若太熱,則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張,促使毒物被吸收。

5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜,若注入胃內(nèi)洗液量過多,不僅

易促使毒物下流,還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少,不易清洗

徹底,還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大,否則會損傷胃粘

膜,造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則,

一直洗到使胃液干凈無味為止,一般藥物中毒總液胃液量約10000?20000ml即可,有

機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底,中等量以上中毒者應(yīng)洗30000?50000ml,洗得不滿

意時還需酌情加量。

(二)應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑,比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品

對抗蓄積的乙酰膽堿,用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%

美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫組。碎或汞中毒可用二疏基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑,

主要依靠一般急救措施。

(三)全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)

衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥,有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。

還要注意防治肺水腫或腦水腫,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)

系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感

染。增加危重病人的護(hù)理,注意保溫,防止發(fā)生褥瘡。

急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史;

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味;

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次,或激動不安,或昏睡。

4、血清乙醇濃度〉200mg/L。

【鑒別診斷】

昏睡者須排除:鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、

腦血管意外。

【治療】

1、保暖吸氧,必要是催吐或洗胃;

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血氣分析等;

3、補(bǔ)足血容量:糖鹽水1000ml;

4、催醒:

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注;

②596葡萄糖500ml+納洛酮2.Omg,靜滴重復(fù)至清醒;

5、加速乙醇氧化:

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml,靜滴;

②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B(i0.2,靜滴;

③維生素BJOOmg,肌注;

④煙酸100mg,肌注;

6、狂躁者:氯丙嗪25mg,肌注;

7、必要時血液透析;

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素;

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理,如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急

性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn):

①氟乙酰胺:服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐,意識障礙;

②敵鼠鈉:服藥后3?7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀,重者昏迷;

③毒鼠強(qiáng):服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥,意識障礙。

【鑒別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫瘢、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

【搶救治療】

1、止痙:①安定10?20mg,靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg,靜滴。

2、洗胃:20000?30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢,吸氧,監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥:①氟乙酰胺中毒一乙酰胺(解氟靈)

輕度:2.5?5g/日,肌注,分2次給予;

中度:5?10g/日,肌注,分3次給予;

重度:10?15g/日,肌注,分3次給予;療程5?7天。

②敵鼠鈉中毒一維生素K

輕度:10?20mg,肌注或靜注,2?3次/日;

重度:60~120mg,靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復(fù)正常。

③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二疏基丙磺酸鈉250mg,肌注,每6~8小時一

次。

5、加速毒物排出:①大量輸液;

②速尿:20?80mg,靜注;

③導(dǎo)瀉:20%甘露醇250ml入胃;

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史;

2、體征:①瞳孔縮??;

②流涎、大汗口鼻嘖白沫;

③可嗅到特殊大蒜味;

④肌肉震顫或痙攣;

⑤急性肺水腫;

⑥暫時性血壓高;

⑦心音速弱或心動過緩;

⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭;

3、血膽堿酯酶活性<7096。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。

【病情分級】

輕度中毒:瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多

汗乏力。ChE:50?70%;

中度中毒:除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍

惚、血壓可升高。ChE:30~50%;

重度中毒:除輕、中度中毒癥狀外,瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫

納、血壓下降、心律失常。ChE<30%o

【搶救措施】

1、切斷毒源、清除毒物:

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā),并換上干凈衣褲。

②20000?30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥:

①阿托品:

輕度中毒:1?2mg/次,皮下注射,每1~2小時一次。阿托品化后0.5mg/4?6小

時,皮下注射。

中度中毒:2?4mg/0.5小時,靜注。阿托品化后0.5?lmg/4?6小時。

重度中毒:3?10mg/10?30分鐘,靜注。阿托品化后0.5?lmg/2?6小時。

②鹽酸戊乙喳酸(長效托寧):

首次:輕度中毒:1?2mg;中度中毒:2?4mg;重度中毒:4?6mg,重度用藥可在

首次用藥后1?2小時應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑:

①解磷注射液:輕度中毒:1支肌注;中度中毒:2支肌注;重度中毒3支肌注。

②氯磷定:

輕度中毒:首劑0.5?0.75g,稀釋后緩慢靜脈注射,以后需要時2小時重復(fù)一次。

中度中毒:首劑0.75?1.5g,稀釋后緩慢靜脈注射,以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注

射,每2小時一次,共3次。

重度中毒:首劑L5?2g,稀釋后緩慢靜脈注射,30?60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑

的一半,以后0.5g每半小時靜脈注射,6小時后如病情好轉(zhuǎn),可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療:

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時:安定10~20mg靜注或魯米那0.2肌注。

⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林,休克是給升壓藥。

⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100?300mg或地塞米松10?30mg靜滴,必要時輸血

200~400mgo

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療,給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

急腹癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素(運動、咳嗽、呼吸、食物)、減

輕因素(體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物)、進(jìn)展(緩解、不變、惡化)、突然發(fā)病、

間期、特點(間隙、穩(wěn)定、絞痛)、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀食欲不振、惡心、嘔吐(膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔)、黃疸、既

往消化不良、大便習(xí)慣(便秘、腹瀉、血便、黏液)、直腸痛、泌尿(尿頻、排尿困難、

醬油色尿、血尿)、肺部癥狀(呼吸困難、咳嗽)、體位性癥狀(暈厥、頭暈)、眼痛、視

力模糊。

3.婦科情況末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病

史、異位妊娠(PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史)、不孕癥治療;泌尿外科;

性生活史。

4.既往史既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用(急性、慢性)、飲酒史、毒

品、體重變化、過去病史、危險因素(最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制)、藥物、變態(tài)反

應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。

3.五官檢查黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。

4.心血管頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。

5.肺部呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏

動性包塊、腸鳴音、Murphys征、創(chuàng)傷。

7.直腸腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1)女性陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、

附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2)男性腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖(水腫、變色、

捻發(fā)音)。

9.背部腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

【輔助檢查】

一、必查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、

腹部平片、腹部B超。

二、一般檢查項目腹腔穿刺、腹部CT掃描。

【診斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查,大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷,如短時間不能明確診斷者,

應(yīng)予以密切觀察,并注意手術(shù)時機(jī)的選擇。

【治療與預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者,密切觀察病情變化,同時支持對癥處理,

注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

對于全面處理病因繁多的腹痛,應(yīng)有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診,且不典型。據(jù)報告,以腹痛來急診科的病人中有41.3%

最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中,有若

56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適,不要隨便給個診

斷。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐,告訴他如何回來復(fù)查及隨診。

二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策,可提高急診科診斷闌尾炎的正

確率。

三、某些病情嚴(yán)重的高危病人,其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期

飲酒者,應(yīng)更仔細(xì)檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察,這是很

重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同,必須

根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?/p>

創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點】

一、根據(jù)外傷史,確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況,確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。

2.有無活動性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸,叩診有無過度回響或濁音。

5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血,可行B超

檢查及診斷性穿刺。

【急救處理】

一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥,必要時給氧。

2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替咤或巴比妥類藥物(顱腦傷禁用嗎啡)。

4.抗感染。

5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管,應(yīng)用呼吸機(jī)。

6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外,應(yīng)盡早行氣管

切開。

二、局部處理

1.包扎傷口:變開放性氣胸為閉合性氣胸,腹部臟器脫出不得送回腹腔,外用保護(hù)

圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血:外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)

盡快手術(shù)探查。

多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷,其中一種損傷可危及生命稱多

發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴(yán)重休克時,不允許過多輔助檢查,只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷

方法,迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定,不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定,

仍應(yīng)及時作全面輔助檢查,以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時應(yīng)分階段觀察,傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi),首先了解有無比失血性休克更

快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴(yán)重挫傷,連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時,

尤其前6小時內(nèi)重點觀察有無內(nèi)出血,心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時內(nèi)的胸

腹穿刺或胸片,頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血,應(yīng)及時復(fù)查。12小時后未急診手術(shù)者,需

注意對隱匿性損傷的追查,如胰十二指腸,心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室

壁瘤,假性主動脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋,例如四肢表面?zhèn)Q谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識障

礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成

假象,一旦血壓驟降往往來不及救治。因此,診斷檢查中全面仔細(xì),切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后,用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分,以便做

出對傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評價。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評分。

治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷,首先針對最致命的損傷,指定搶救程

序和方案。需緊急手術(shù)者,爭取傷后1小時內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺,或在急診手術(shù)室內(nèi)九

近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已?;驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者,先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急

治療,包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓,氣管切開或插管使用呼吸機(jī);快速輸血補(bǔ)液等。按“邊

治療邊診斷”的原則,應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血,如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目,以免

加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制;腹腔大出血時,亦可在

隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時,輸血補(bǔ)液不敷出,擴(kuò)容只能

在迅速手術(shù)的前提下同時進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時,無論何部位手術(shù),全身

麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流,以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時,可兩組同時進(jìn)行,需及時重建血供的肢體手術(shù)

也應(yīng)同時進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止,血流動力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)

行。

骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時無自限可能,應(yīng)先行雙側(cè)骼內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞,

再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員,術(shù)前后搬動應(yīng)估計到脊柱骨

盆等損傷的可能,避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一,保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測和綜合治療,并應(yīng)有完善的整體治療方案。

心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷

1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài);

2.大動脈搏動消失;

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸;

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏;

5.瞳孔固定及皮膚發(fā)組。

二、基礎(chǔ)生命支持(ABLS)

患者取仰臥位,按照CABD的搶救順序進(jìn)行搶救。

C:循環(huán)支持:閉胸心臟按壓。

體位:患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位:胸骨下二分之一處。

按壓深度:成人5cm,兒童3cm,嬰兒2cm

A:暢通呼吸道:

1.方法:(1)仰頭抬頸法(2)托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后,應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法:眼看、耳聽、感

覺。(判斷評價時間不超過10秒)

B:呼吸支持:如呼吸道暢通,判斷病人呼吸已停止,應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼

吸。

1.通氣頻率:按照按壓:通氣30:2進(jìn)行

2.每次吹氣量:以胸廓抬起為度

按壓通氣周期:為30:2,行5個按壓/通氣周期后,再檢查循環(huán)體征,如無循環(huán)

體征,繼續(xù)行CPR。

D:電除顫:

單相波形電除顫:首次和系列電擊的能量為360Jo

雙相波形電除顫:推薦能量為150J。

除顫后立即CPRo

三、高級生命支持(加強(qiáng)生命支持)(ACLS)

L監(jiān)護(hù):心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。

2.通氣與氧供:

(1)吸氧:推薦短時間內(nèi)吸入100類純氧。

(2)通氣:面罩或氣管插管,呼吸機(jī)正壓通氣。

3.建立靜脈輸液通道,通常選肘靜脈。

4.血氣分析、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定;留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量

5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑:首選靜脈給藥,其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥:氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給

要的『2倍,并用生理鹽水或蒸鐳水稀釋后,迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi),必要時可每

隔5~10min重復(fù)給藥。

(1)腎上腺素:適用與任何類型的心臟驟停。常用量Img,靜注,每隔3?5min可

重復(fù)1次,也可用倍增劑量。極限總量16mg。

(2)阿托品:用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量:Img/次,靜注或氣管內(nèi)給藥,5

分鐘可重復(fù),復(fù)跳后慎用。

(3)血管加壓素:直接刺激平滑肌受體,周圍血管收縮,主動脈舒張壓升高,血流

再分配。用法:40IU單次緩慢靜注。

(4)多巴胺:用藥劑量2?4ug/kg/min時,有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作

用;劑量為5?10ug/kg/min時,主要起工和B?受體激動作用;劑量為10-20ug/kg/min

時,a受體激動效應(yīng)占主要地位,體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。

(5)多巴酚丁胺:激動B受體,劑量:5?20ug/kg/min。

(6)碳酸氫鈉:復(fù)蘇〉10min、血PFK7.2時可應(yīng)用lmmol/kg,以后根據(jù)血氣、C0,CP

等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

(1)利多卡因:用于VF、無脈性VT。用法:1.0?1.5mg/kg,靜注,1?4mg/kg維

持,總量不大于300mgo

(2)胺碘酮:對電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法:150mg/10min,

靜注,然后Img/min持續(xù)靜滴6小時,每日不超過2g。

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭,需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者;加壓給氧防止嘔吐物、

分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的;氣道堵塞的搶救;復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

【禁忌癥】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者,急性呼吸道感染者。

【用品】

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管

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