《中國甲狀腺疾病診治指南》-甲狀腺功能亢進癥省公開課金獎全國賽課一等獎微課獲獎?wù)n件

《中國甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會1/72甲狀腺功效亢進癥

華中科技大學同濟醫(yī)學院

從屬同濟醫(yī)院

內(nèi)分泌科張木勛教授2/72甲狀腺功效亢進癥概念甲狀腺功效亢進癥：甲狀腺組織增生、功效亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引發(fā)一組臨床綜合征，簡稱甲亢

3/72甲狀腺功效亢進癥概念甲狀腺功效亢進癥：甲狀腺組織增生、功效亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引發(fā)一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引發(fā)血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引發(fā)甲亢表現(xiàn)。4/72甲狀腺功效亢進癥概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

包含甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存甲狀腺激素過量進入循環(huán)引發(fā)甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎平靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

5/72甲狀腺功效亢進癥病因

甲狀腺功效亢進癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

6/72甲狀腺功效亢進癥病因

甲狀腺功效亢進癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占全部甲亢85%7/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少

8/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：重癥肌無力（1%）冷淡型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

9/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

10/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功效腺瘤---單結(jié)節(jié)

11/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng):心率增快心臟擴大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

12/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)

眼部表現(xiàn)

單純性眼征—甲狀腺激素增多所致交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌擔心性增高浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織本身免疫炎癥13/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性突眼—無癥狀

輕度突眼：突眼度不超出18毫米瞬目降低炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

14/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)眼征

浸潤性突眼—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降

15/72甲狀腺功效亢進癥臨床表現(xiàn)眼征

浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降—眼球顯著突出突眼度多超出18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫—眼球活動受限，嚴重者眼球固定—眼瞼閉合不全

16/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診療甲亢首選檢驗指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高

17/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：反應功效良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定情況下可良好反應甲狀腺功效狀態(tài)。

18/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：是反應功效良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定情況下可良好反應甲狀腺功效狀態(tài)影響TBG原因

妊娠服用雌激素

19/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：是反應功效良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定情況下可良好反應甲狀腺功效狀態(tài)影響TBG原因妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥20/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG原因時選取

21/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

血清TSH和甲狀腺激素測定

FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG原因時選取

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素22/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

甲狀腺本身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜

23/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

甲狀腺本身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜可作為病因診療判斷預后停藥指標預測新生兒甲亢

24/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢驗與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢判別25/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

131I攝?。浩胀ㄇ闆r下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢判別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功效腺瘤碘甲亢26/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定

27/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功效腺瘤,結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)28/72甲狀腺功效亢進癥試驗室檢驗

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功效腺瘤、結(jié)節(jié)無功效者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)29/72甲狀腺功效亢進癥診療

Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

30/72甲狀腺功效亢進癥診療

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多見掃描可見多發(fā)燒結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)

31/72甲狀腺功效亢進癥診療

自主功效性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑普通在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)T3、T4↑，TSH↓甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

32/72甲狀腺功效亢進癥判別診療

亞甲炎：有發(fā)燒等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果33/72甲狀腺功效亢進癥判別診療

平靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑34/72甲狀腺功效亢進癥判別診療

橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相同但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲狀腺藥品治療反應敏感

35/72甲狀腺功效亢進癥判別診療

橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相同但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲狀腺藥品治療反應敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引發(fā)甲亢一過性

131I攝取降低36/72甲狀腺功效亢進癥治療

普通治療：注意休息補充分夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸顯著者給β受體阻滯劑37/72甲狀腺功效亢進癥治療

針對甲亢治療：抗甲狀腺藥品

131I手術(shù)38/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥：病情輕甲狀腺輕中度腫大年紀在20歲以下妊娠甲亢年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者39/72Graves甲亢治療他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常減MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg抗甲狀腺藥品—使用方法40/72Graves甲亢治療他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年維持劑量抗甲狀腺藥品—使用方法41/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品規(guī)律治療1.5-2年以上

42/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品規(guī)律治療1.5-2年以上評定后決定是否停藥

43/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品規(guī)律治療1.5-2年以上評定后決定是否停藥

甲狀腺顯著縮小及TSAb陰性者停藥后復發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復發(fā)率高

44/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品規(guī)律治療2年以上評定后決定是否停藥

甲狀腺顯著縮小及TSAb陰性者停藥后復發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復發(fā)率高故對這類患者應再延長治療

45/72抗甲狀腺藥品治療甲狀腺制劑對甲亢緩解率無影響可用于抗甲狀腺藥品治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功效低下甲狀腺深入增大

46/72甲狀腺功效亢進癥抗甲狀腺藥品常見副作用：粒細胞降低—普通不需要停藥，降低抗甲狀腺藥品，加用普通升白細胞藥品皮疹—抗組織胺藥品皮疹嚴重應停藥

47/72甲狀腺功效亢進癥抗甲狀腺藥品嚴重副作用粒細胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療2-3個月內(nèi)再次用藥1個月內(nèi)預防—在治療早期應每七天查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應考慮停藥

48/72甲狀腺功效亢進癥抗甲狀腺藥品嚴重副作用：粒細胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療2-3個月內(nèi)再次用藥1個月內(nèi)預防—在治療早期應每七天查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應考慮停藥通知病人—用藥過程中假如出現(xiàn)咽痛、發(fā)燒、全身不適等癥狀應快速到醫(yī)院檢驗49/72甲狀腺功效亢進癥抗甲狀腺藥品

粒細胞缺乏治療—馬上停用抗甲狀腺藥品禁止使用其它抗甲狀腺藥品采取無菌隔離辦法廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細胞恢復正常后即停用50/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品PTU特異性副作用—抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)燒肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療提議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體51/72甲狀腺功效亢進癥治療

抗甲狀腺藥品

肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引發(fā)膽汁郁積PTU肝細胞損害

輕者停藥后可恢復重癥可引發(fā)肝壞死

52/72甲狀腺功效亢進癥治療

手術(shù)：適應癥—中重度甲亢長久藥品治療無效或停藥后復發(fā)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功效腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥品治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療53/72甲狀腺功效亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織

54/72甲狀腺功效亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功效低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者—↓1%

55/72甲狀腺功效亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功效低下喉返神經(jīng)損傷甲減

56/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療

57/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴重患者可有心衰、黃疸休克及昏迷58/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象診療—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理

59/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象治療：普通治療：去除誘因注意確保足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000-6000ml高熱者主動降溫，必要時進行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑60/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象治療：

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥品丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h

61/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘抗甲狀腺藥品1小時后使用復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g

3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時一次

62/72甲狀腺功效亢進癥甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安—無心衰者40-80mg，每6小時一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)顯著改進，一周內(nèi)恢復，今后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥63/72浸潤性突眼治療

普通治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布

64/72浸潤性突眼治療

普通治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布突眼顯著，有顯著充血、水腫等可采取以下辦法治療65/72浸潤性突眼治療

1.糖皮質(zhì)激素：強松40-80mg/d，2-4周然后逐步減量