高血壓患者的術(shù)前評估及準(zhǔn)備

高血壓患者的術(shù)前評估及準(zhǔn)備———兼述《專家共識》學(xué)習(xí)體會2021/3/29星期一1心血管危險(xiǎn)合并其他體能狀態(tài)手術(shù)危險(xiǎn)技術(shù)

患者術(shù)前評估2021/3/29星期一2

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國有高血壓患者3億余.1.6億2009年9000萬2009年2013年

21%

25.2%中國高血壓患病率不斷升高2.66億2億2021/3/29星期一3中國高血壓的流行特點(diǎn)知曉率低(46.5％)，治療率低(41.1％)，控制率低(13.8％)患病率高，致殘率高，死亡率高不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥2021/3/29星期一4寧波市2014年高血壓患者浙江省流行病學(xué)最新調(diào)查結(jié)果顯示，18歲及以上人群高血壓患者率23.56%。以此為依據(jù)，寧波市估計(jì)高血壓患者人數(shù)約為129.65萬人。而在2013年，寧波市估算有高血壓患者112萬人。也就是說，去年一年就增加了約18萬人。2021/3/29星期一52021/3/29星期一6單純收縮期高血壓老年患者多見病理基礎(chǔ)為動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能改變潛在危險(xiǎn)為腦血管意外和心衰應(yīng)激時(shí)血壓劇升對麻醉敏感，易血壓劇降2021/3/29星期一7

新定義：高血壓是一種“心血管綜合征”

《中國高血壓防治指南》20142021/3/29星期一8高血壓危險(xiǎn)分層(WHO)2021/3/29星期一9《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一10高血壓危險(xiǎn)因素和并存情況危險(xiǎn)因素靶器官損害并發(fā)癥①年齡：男性>55歲，女性>65歲①左心室肥厚①腦血管疾?、谖鼰煝诘鞍啄蚝?或)血肌酐水平輕度升高(106～177μmol/L②心臟疾病③總膽固醇>5.72mmol/L③動脈粥樣硬化斑塊③腎臟疾病，糖尿病腎病，④糖尿?、芤暰W(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄④血管疾?、菰绨l(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)⑤視網(wǎng)膜病變2021/3/29星期一11

高血壓患者合并危險(xiǎn)因素男性年齡（男≥55歲、女≥65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量試驗(yàn)異常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）2021/3/29星期一12《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一13

高血壓患者的評價(jià)高血壓的程度靶器官受累情況擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度病程與進(jìn)展情況手術(shù)與麻醉耐受性2021/3/29星期一14高血壓的程度

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險(xiǎn)性與一般患者相仿，手術(shù)并不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）2021/3/29星期一15權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗辉黾訃中g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg）

應(yīng)延遲擇期手術(shù)

由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值?！秶中g(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一16權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療。

《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一17

評價(jià)靶器官功能心臟腎臟眼底腦血管2021/3/29星期一18患者最近確診高血壓

推薦術(shù)前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動。

ESC/ESA2021/3/29星期一19擇期手術(shù)降壓的目標(biāo)除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80mmHg以下。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）2021/3/29星期一20降壓治療目標(biāo)值≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90mmHg。2014美國成人高血壓指南（JNC8）

普通高血壓患者140/90mmHg；≥65歲的患者

150/90mmHg；伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病130/80mmHg；

2014《中國高血壓防治指南》2021/3/29星期一21入手術(shù)室高血壓（“白大衣高血壓”）“擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行”推回病房，暫停手術(shù)？圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）2021/3/29星期一22常用抗高血壓藥物及聯(lián)合參考方案2021/3/29星期一23常用抗高血壓藥物2021/3/29星期一24血管平滑肌細(xì)胞血管緊張素原激肽原腎素血管緊張素I血管緊張素II激肽釋放酶ACE失活血管收縮

血管擴(kuò)張

+++

受體

內(nèi)皮細(xì)胞B2

受體+緩激肽ATACEI的藥理學(xué)機(jī)制2021/3/29星期一25CCB類降壓藥物的分類苯并硫氮雜卓類：以硫氮卓酮為代表，此外尚有地爾硫卓等；苯烷胺類：以維拉帕米為代表，此外尚有阿尼帕米；常用CCB有三類二氫吡啶類：一代硝苯地平；

二代緩釋硝苯地平、非洛地平；

三代拉西地平、氨氯地平.2021/3/29星期一26常用降壓藥的商品名和藥物名ACEIARBCCB卡托普利（開博通）氯沙坦（科素亞）尼卡地平（佩爾地平）依那普利（悅寧定,依蘇）纈沙坦（代文）拉西地平（樂息平）西拉普利（抑平舒）科素亞+氫氯噻嗪（海捷亞）氨氯地平（絡(luò)活喜，安內(nèi)真）培哚普利（雅施達(dá)）厄貝沙坦（

安博維）硝苯地平（拜新同）貝那普利（洛汀新）2021/3/29星期一27常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1、利尿藥

目前主張術(shù)前2-3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)?！秶中g(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一28利尿藥與低血鉀“術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿藥者，盡管已采用補(bǔ)鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥。”

《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P9032021/3/29星期一29利尿藥與低血鉀術(shù)前一般宜停用利尿藥48小時(shí)；保持血清鉀3.5-5.5mmol/L《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P9252021/3/29星期一30利尿藥與低血鉀藥物引起的低鉀血癥并未增加圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率。一般認(rèn)為術(shù)前血鉀不宜低于3.0mmol/L《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P15922021/3/29星期一31利尿劑藥物的建議ESCguideline2009術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病人手術(shù)當(dāng)日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時(shí)候可恢復(fù)口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當(dāng)日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時(shí)可以繼續(xù)口服2021/3/29星期一32β受體阻滯劑術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍手術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）鈣通道阻滯劑

不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。

2021/3/29星期一33ACEI和ARB

ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，ARB類藥物---目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）“除利尿藥以外的抗高血壓藥應(yīng)一直用到術(shù)日晨”《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P9032021/3/29星期一34麻醉自主神經(jīng)系統(tǒng)

血管加壓素系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血壓容量ACEIARB升壓藥ACEI和ARB2021/3/29星期一35ACEI和ARB“對于術(shù)中易發(fā)生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術(shù)前24-48小時(shí)停止服用ACEI類藥物?！薄敖ㄗh術(shù)前（1天）停用ARB,換用其他類型藥物有效控制血壓?！薄冬F(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P15932021/3/29星期一36ACEI類藥物的建議ESCguideline2009左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時(shí)停用ACEI類藥物2021/3/29星期一37ACEI和ARB

“術(shù)前使用ACEIs的患者，應(yīng)當(dāng)于術(shù)前至少10小時(shí)停藥?！薄吨袊夏昊颊邍g(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》20142021/3/29星期一38ACEI不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)咳嗽皮疹低血壓高血鉀急性腎功能損傷血管神經(jīng)性水腫其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2021/3/29星期一39術(shù)前是否停用利血平?

“利血平作用緩慢，維持時(shí)間長，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來降低血壓，麻醉中可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，所以術(shù)前應(yīng)停用”

《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版

2021/3/29星期一40利血平與麻醉

“對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全?！薄秶中g(shù)期高血壓患者管理專家共識》（2014）2021/3/29星期一41

“即使長期使用利血平也不能完全耗竭去甲腎上腺素,剩下有10%去甲腎上腺素而這10%足夠維持血流動力學(xué)平穩(wěn)”

miller麻醉學(xué)第六版P649利血平與麻醉2021/3/29星期一42

抗生素聯(lián)合降壓藥增加猝死風(fēng)險(xiǎn)

復(fù)方新諾明（明顯提高血清鉀濃度，從而導(dǎo)致高血鉀。）

ACEI和ARB本身的不良反應(yīng)就包括高鉀血癥。