第十章 生命體征的觀察與護(hù)理課件

第十章

生命體征的觀察與護(hù)理第十章生命體征的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握生命體征的正常生理范圍；能夠準(zhǔn)確進(jìn)行生命體征的測(cè)量；能夠描述生命體征的影響因素；能夠識(shí)別生命體征的異常變化并進(jìn)行護(hù)理；第十章生命體征的觀察與護(hù)理生命體征的觀察與護(hù)理

體溫的觀察與護(hù)理脈搏的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理第十章生命體征的觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理第十章生命體征的觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)正常體溫及其生理性變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測(cè)量第十章生命體征的觀察與護(hù)理一、體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)體溫體核溫度coretemperature：機(jī)體深部包括心、肺、腦和腹腔臟器的溫度。體表溫度shelltemperature：皮膚溫度第十章生命體征的觀察與護(hù)理體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)體溫的產(chǎn)生：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的氧化分解產(chǎn)生的能量，50%轉(zhuǎn)為體熱以維持體溫，并不斷地以熱能的形式散發(fā)于體外。第十章生命體征的觀察與護(hù)理（一）機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程安靜時(shí)：內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)時(shí)：骨骼??；寒戰(zhàn)交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多第十章生命體征的觀察與護(hù)理散熱過(guò)程（物理方式）輻射散熱：低溫環(huán)境中的主要散熱方式占總散熱的60~65%傳導(dǎo)散熱：不大對(duì)流散熱：刮風(fēng)的外力作用可增加散熱蒸發(fā)散熱：高溫環(huán)境中的主要散熱方式（不顯汗-不感蒸發(fā)、發(fā)汗-可感蒸發(fā)）第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）體溫調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)行為性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：例如：增減衣物、活動(dòng)等溫度感受器（外周—游離神經(jīng)末梢；中樞—下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓）體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)器：血管、汗腺、骨骼肌、呼吸等第十章生命體征的觀察與護(hù)理二、正常體溫及生理變化（一）正常體溫：健康人不同部位的平均溫度部位平均溫度口腔直腸腋窩37.0°C37.5°C36.5°C第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）生理變化：體溫存在波動(dòng)，幅度不超過(guò)0.5～1.0°C第十章生命體征的觀察與護(hù)理影響體溫的因素：晝夜因素：24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨2~6時(shí)最低；午后2~8時(shí)最高，波動(dòng)幅值不超1℃；年齡：嬰幼兒較成人高0.6℃性別：女性稍高于男性環(huán)境溫度：外界環(huán)境溫度直接影響體表溫度；活動(dòng)：活動(dòng)可增加產(chǎn)熱；進(jìn)食：因食物特殊動(dòng)力作用使體溫升高；情緒：影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及代謝率變化；藥物：麻醉藥物可增加散熱；冷熱療法：第十章生命體征的觀察與護(hù)理異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過(guò)高體溫過(guò)低定義由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍臨床分度低熱：37.3-38.0℃中等熱：38.1-39.0℃高熱：39.1-41.0℃超高熱：＞41.0℃輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：＜30℃致死溫度：23-25℃護(hù)理1、收集資料

2、降溫措施3、飲食調(diào)養(yǎng)

4、保持清潔和舒適5、密切觀察病情變化

6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理1、收集資料2、去除病因給予保暖措施3、密切觀察病情4、心理護(hù)理第十章生命體征的觀察與護(hù)理特點(diǎn)主要表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高皮膚蒼白，干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不造，有時(shí)伴寒戰(zhàn)。方式：驟升和漸升高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡熱性面容；心率增快；頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘；口干、尿少體溫下降期散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水現(xiàn)象體溫過(guò)高第十章生命體征的觀察與護(hù)理常見熱型定義稽留熱Continuedfever體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃馳張熱Remittentfever體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)在1℃間歇熱Intermittentfever24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)很大，可能突然上升數(shù)次，又突然下降至正?；蛘Ｒ韵?，有時(shí)可能間隔數(shù)日不發(fā)熱不規(guī)則熱Irregularfever發(fā)熱無(wú)規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定體溫過(guò)高第十章生命體征的觀察與護(hù)理體溫的測(cè)量第十章生命體征的觀察與護(hù)理目的判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫的變化，分析熱型及其伴隨癥狀協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理等提供依據(jù)第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟評(píng)估測(cè)量準(zhǔn)備核對(duì)解釋部位方法時(shí)間取表讀數(shù)安置患者洗手記錄第十章生命體征的觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)操作前準(zhǔn)備：甩表時(shí)要用腕力，不可觸及其他物品，以防撞碎；切忌將體溫計(jì)放入熱水中清洗或沸水中煮，并且消毒液的溫度應(yīng)低于40℃，以免爆裂。不宜測(cè)口溫：精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者、剛進(jìn)食或面頰熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。不宜測(cè)腋溫：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者。不宜測(cè)肛溫：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者、心肌梗死患者；坐浴或灌腸者須待30min后測(cè)量。第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作過(guò)程中需注意：為嬰幼兒、危重患者測(cè)量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)。若發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床旁監(jiān)測(cè)。若患者不慎咬碎體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道粘膜，再口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許可服用膳食纖維豐富的食物促進(jìn)汞排泄。第十章生命體征的觀察與護(hù)理脈搏的觀察與護(hù)理正常脈搏及其生理性變化異常脈搏的觀察與護(hù)理脈搏的測(cè)量第十章生命體征的觀察與護(hù)理一、脈搏的產(chǎn)生pulse

脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟周期性的舒縮引起動(dòng)脈管壁發(fā)生規(guī)律的搏動(dòng)。第十章生命體征的觀察與護(hù)理二、正常脈率及其生理變化脈率pulserate：健康成人在安靜的狀態(tài)下脈率為60～100次/min。脈律pulserhythm：正常脈搏是規(guī)則均勻的，間隔的時(shí)間、跳動(dòng)的力量相等。脈搏的強(qiáng)弱：正常時(shí)每搏的強(qiáng)弱應(yīng)相等動(dòng)脈壁的情況：正常是直、光滑、柔軟而有彈性第十章生命體征的觀察與護(hù)理三、脈搏的測(cè)量方法（一）部位：淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈臨床常選擇：橈動(dòng)脈；特殊可選顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）測(cè)量目的：判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理等提供依據(jù)第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟評(píng)估測(cè)量準(zhǔn)備核對(duì)解釋部位方法時(shí)間計(jì)數(shù)安置患者洗手記錄臥位第十章生命體征的觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)測(cè)量脈搏前如有下列活動(dòng)，需休息20~30min后再測(cè)，劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、苦惱等為偏癱患者測(cè)量脈搏時(shí)，應(yīng)選擇在健側(cè)肢體測(cè)量不可用拇指診脈，診脈時(shí)壓力應(yīng)適中第十章生命體征的觀察與護(hù)理四、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏分類脈率異常緩脈、速脈節(jié)律異常間歇脈、脈搏短絀強(qiáng)弱異常洪脈、細(xì)脈、交替脈、水沖脈、奇脈波形異常水沖脈、重搏脈、奇脈動(dòng)脈壁異常護(hù)理休息與活動(dòng)給氧備好急救物品密切觀察病情健康教育第十章生命體征的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理正常血壓及其生理性變化異常血壓的觀察與護(hù)理血壓的測(cè)量第十章生命體征的觀察與護(hù)理正常血壓及其生理性變化血壓bloodpressure：指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。收縮壓systolicpressure心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓急劇升高，在收縮期的中期達(dá)到最高值，這時(shí)的動(dòng)脈血壓稱為收縮壓舒張壓diastolicpressure當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈血壓下降，在心室舒張末期動(dòng)脈血壓降到最低值，稱為舒張壓平均動(dòng)脈壓meanarterial將一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間的動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。脈壓pulsepressure收縮壓與舒張壓的差值稱為脈壓。第十章生命體征的觀察與護(hù)理一、血壓的形成及其影響因素（一）血壓的形成（二）影響因素心臟每搏輸出量心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性作用循環(huán)血量和血管容量的比例第十章生命體征的觀察與護(hù)理二、正常血壓及其生理變化（一）正常血壓（成人）90mmHg≤收縮壓≤139mmHg60mmHg≤舒張壓≤89mmHg年齡組平均血壓mmHg年齡組平均血壓mmHg1月84/5414~17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140~160/80~9010~13歲110/65第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）生理變化1、性別2、年齡3、晝夜節(jié)律4、運(yùn)動(dòng)5、環(huán)境6、體型7、體位8、情緒9、個(gè)體差異第十章生命體征的觀察與護(hù)理三、血壓的測(cè)量方法第十章生命體征的觀察與護(hù)理（一）血壓計(jì)種類與構(gòu)造A水銀血壓計(jì)B電子血壓計(jì)C無(wú)液血壓計(jì)各有何優(yōu)缺點(diǎn)？第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）血壓測(cè)量目的：判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能狀況協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟評(píng)估測(cè)量準(zhǔn)備核對(duì)解釋部位？方法時(shí)間讀數(shù)安置患者洗手記錄臥位整理血壓計(jì)第十章生命體征的觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)操作前注意：血壓計(jì)要定期檢查和校正，保證其準(zhǔn)確性，應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。防止血壓計(jì)本身造成的誤差，如水銀不足，測(cè)量值偏低；水銀注上端通氣孔被阻塞，收縮壓偏低，舒張壓偏高。操作時(shí)注意選擇健側(cè)肢體測(cè)量避免充氣過(guò)猛、過(guò)高用后整理好血壓計(jì)。如需重測(cè)：需密切觀察血壓者，做到“四定”。第十章生命體征的觀察與護(hù)理（三）測(cè)量血壓常見的錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤可能的原因假性高讀數(shù)袖帶過(guò)窄袖帶過(guò)松被測(cè)量者吸煙時(shí)、膀胱膨脹時(shí)、進(jìn)餐后立即測(cè)量未將水銀柱放置垂直放氣速度太慢，導(dǎo)致舒張壓假性升高假性低讀數(shù)被測(cè)者手臂位置高于心臟水平未能注意到聽診間隔聽診器太小或太大，聽診器導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)測(cè)量者無(wú)法聽到微弱的科羅特科夫音第十章生命體征的觀察與護(hù)理常見錯(cuò)誤可能的原因假性高讀數(shù)或低讀數(shù) 血壓計(jì)未經(jīng)正確校正測(cè)量工具有缺陷眼睛高度與水銀柱高度一致測(cè)量過(guò)快，未注意細(xì)節(jié)第十章生命體征的觀察與護(hù)理四、異常血壓的觀察與護(hù)理（一）異常血壓的觀察高血壓：在未服抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg。低血壓：血壓低于正常范圍，即90/60~50mmHg，且有明顯的血容是量不足的表現(xiàn)。常見于休克、大出血。脈壓異常：脈壓增大：多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等；脈壓減小：多見于心包積液、縮窄性心包炎等第十章生命體征的觀察與護(hù)理高血壓分級(jí)分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓140~159140~14990~9990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純性收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓＞140140~149＜90＜90第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血壓觀察病情休息與活動(dòng)環(huán)境情緒飲食健康教育第十章生命體征的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理第十章生命體征的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理正常呼吸及其生理性變化異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸的測(cè)量方法促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)第十章生命體征的觀察與護(hù)理一、正常呼吸及其生理性變化（一）呼吸過(guò)程及其調(diào)節(jié)呼吸：機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。呼吸過(guò)程：三個(gè)環(huán)節(jié)外呼吸externalrespiration氣體運(yùn)輸gastransport內(nèi)呼吸internaltransport（二）呼吸調(diào)節(jié)呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)第十章生命體征的觀察與護(hù)理二、正常呼吸及其生理變化（一）正常呼吸正常成人在靜息狀態(tài)下，呼吸頻率16～20次/分。節(jié)律規(guī)則，均勻無(wú)聲、不費(fèi)力。通常女性以胸式呼吸為主，男性及兒童以腹式呼吸為主。第十章生命體征的觀察與護(hù)理（二）生理變化1、年齡2、性別3、運(yùn)動(dòng)4、情緒5、血壓

6、其他：環(huán)境溫度升高或海拔增加均導(dǎo)致呼吸加快。第十章生命體征的觀察與護(hù)理三、呼吸的測(cè)量方法目的：判斷呼吸有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能情況協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第十章生命體征的觀察與護(hù)理操作步驟評(píng)估測(cè)量準(zhǔn)備核對(duì)解釋部位？方法？時(shí)間？計(jì)數(shù)安置患者洗手記錄臥位第十章生命體征的觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)觀察呼吸時(shí)，要注意女性觀察胸部起伏，男性患者及兒童應(yīng)觀察腹部起伏排除影響因素，保持自然呼吸狀態(tài)，在患者不知覺情況下進(jìn)行。第十章生命體征的觀察與護(hù)理四、異常呼吸的觀察與護(hù)理異常呼吸分類頻率異常呼吸過(guò)速（tachypnea）?呼吸過(guò)緩（bradypnea）？深度異常深度呼吸？、淺快呼吸？節(jié)律異常潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息式呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸形態(tài)異常胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)呼吸困難吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合式呼吸困難第十章生命體征的觀察與護(hù)理異常呼吸的護(hù)理評(píng)估患者目前的健康狀況適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分吸氧心理社會(huì)支持健康教育第十章生命體征的觀察與護(hù)理促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢氧氣吸入療法痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本的采集第十章生命體征的觀察與護(hù)理清理呼吸道分泌物的方法有效咳嗽:叩擊與震顫:percussion體位引流:posturaldrainage濕化和霧化：吸痰aspirationofsputum：第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧氣吸入療法第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧氣吸入療法缺氧的分類和氧療的作用氧療的指針氧療的種類供氧的裝置氧療的方法第十章生命體征的觀察與護(hù)理缺氧的分類低張性缺氧：由于吸入氣體中氧分壓過(guò)低；肺泡通氣不足氣體彌散障礙；靜脈血分流入動(dòng)脈而引起的缺氧。血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起的缺氧循環(huán)性缺氧：由于動(dòng)脈血灌注不足、靜脈回流障礙引起的缺氧組織性缺氧：由于組織細(xì)胞不能充分利用氧而導(dǎo)致障礙性缺氧第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧療的指征

PaO2是反映缺氧的敏感指標(biāo),是決定是否給氧的重要依據(jù)。分類范圍說(shuō)明正常值80～100mmHg輕度低氧血癥PaO2＞50mmHgSaO2＞80%若呼吸困難可給予低濃度的氧吸入中度低氧血癥PaO2:30～50mmHgSaO2:60%～80%需氧療重度低氧血癥PaO2＜30mmHgSaO2＜60%氧療絕對(duì)適應(yīng)癥第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧療的種類種類吸氧量適用癥低濃度氧療吸氧濃度低于40%低氧血癥伴二氧化碳潴留中等濃度氧療吸氧40%～60%明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者高濃度氧療吸氧60%以上單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳潴留高壓氧療2～3kg/cm壓力給予100%氧吸入一氧化碳中毒、氣性壞疽第十章生命體征的觀察與護(hù)理供氧的裝置氧氣筒、氧氣表裝置氧氣枕氧氣管道化裝置高壓氧艙第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧療的方法鼻導(dǎo)管法鼻塞法漏斗法面罩法氧氣頭罩法氧氣帳法高壓氧療法第十章生命體征的觀察與護(hù)理氧療的副作用及預(yù)防副作用機(jī)制預(yù)防氧中毒長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的氧吸入可致肺實(shí)質(zhì)改變避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧吸入，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龇尾粡埡粑蓝氯敫邼舛妊鹾?，氧氣更易吸收，形成吸收性肺不張控制吸氧濃度，鼓?lì)患者多翻身、經(jīng)常更換體位，加強(qiáng)排痰。