門脈高壓的護(hù)理修

門脈高壓的護(hù)理修病例介紹患者：安麥寧女28歲病例號302166診斷：肝硬化肝功能失代償期，脾大脾功亢進(jìn)、門脈高壓癥。3月8日入院我院消化內(nèi)科，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)保守治療后，于5月21日轉(zhuǎn)入普外二科，經(jīng)充分手術(shù)準(zhǔn)備于6月９日行脾切除、門體斷流術(shù)。今日為術(shù)后第七日。給予二級護(hù)理，半流食癥狀體征：入院生命體征：體溫：36OC脈搏：80次/分呼吸16次/分血壓：110/84mmHg。面容黃白，較消瘦，體重68kg皮膚粘膜完整無黃染，典型肝病征為肝掌腹部：無腹膜刺激癥，脾臟觸診重度大，無腹水。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療：給予保肝、利尿內(nèi)科治療：因病人入院時有腹水給予口服螺內(nèi)酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日兩次口服鏈霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日兩次口服枸櫞酸鉀顆粒1袋一日三次口服0.9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天異常的化驗血常規(guī)：血紅蛋白：９１ｇ／ｌ（正常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白細(xì)胞：１．５３（正常值３．５－９．５）紅細(xì)胞：３．０６（正常值３．９－５．９）血小板：２２（正常值９９－３０３）肝功：總膽紅素：異常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）膽堿酯酶：３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常規(guī)：異常纖維蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天定義通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，門靜脈壓力13-24cmH2O超過25-50cmH2O時稱為門脈高壓癥。

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天門靜脈組成腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈脾靜脈

第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肝臟的雙重血液供應(yīng)

肝動脈和門靜脈門靜脈占總血量的70-75%第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天門靜脈的特點1、門靜脈位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。

3、門靜脈與腔靜脈又四處交通支第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天交通支胃底食道下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天門靜脈壓增高的原因

門靜脈和肝動脈在肝小葉間匯區(qū)有無數(shù)的動靜脈交通支，門靜脈壓力增高后可以開放，導(dǎo)致肝動脈血進(jìn)入門靜脈，門靜脈壓力更高。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹水的原因1、門脈壓力升高—門脈系毛細(xì)血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴液自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

門靜脈高壓癥外科護(hù)理的突出問題（重點）是手術(shù)前保肝治療期及急性出血期的護(hù)理和手術(shù)治療期的護(hù)理

（急性出血期和圍手術(shù)期的護(hù)理）第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）術(shù)前護(hù)理1護(hù)理評估

2護(hù)理診斷

3護(hù)理項目

4護(hù)理措施

5護(hù)理評價第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

1護(hù)理評估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大無黃疸，有腹腔積液，無嘔血及黑便史。輔助檢查：彩超報告：肝膽彩超：肝硬化，脾大。門靜脈內(nèi)徑：１．５ｃｍ，腹腔可見液性暗區(qū)最大深徑為４．７ｃｍ。腹水情況：平臥位可見積液，肝前積液深度２．５ｃｍ，下腹部腸間積液深度９．３ｃｍ。ＣＴ報告：雙肺下部炎性改變，脾大、肝硬化、腹水。放射線報告：食道胃底靜脈曲張，腸道功能紊亂。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心理承受能力：病人對手術(shù)及預(yù)后有焦慮。社會支持系統(tǒng)：家庭，社會對病人的支持程度、經(jīng)濟支持較差。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2護(hù)理診斷1．有出血的危險：與曲張靜脈破裂有關(guān)。2．恐懼：與突然大量嘔血，黑便有關(guān)。3．（循環(huán)血量）體液不足：與上消化道大出血有關(guān)。主要表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增快，四肢冷，面色蒼白，甚至發(fā)生不可逆性休克而死亡。4．潛在的危險性傷害：與三腔二囊管（森斯塔肯—布萊克莫爾管）有關(guān)。主要表現(xiàn)為口腔，鼻腔粘膜受損，氣囊壓迫氣管而窒息。5．體液過多（腹腔積液），與低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮的分泌有增加有關(guān)。主要表現(xiàn)為腹部膨隆，四肢水腫，尿量少。6．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腹脹，食欲減退，肝功能損害，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)。表現(xiàn)為低蛋白血癥，貧血，消瘦，凝血功能障礙等。7．潛在并發(fā)癥：1）消化道大出血：與食管胃底靜脈曲張有關(guān)。2）肝性腦病：與血氨升高有關(guān)。8．知識缺乏：與缺乏對疾病的認(rèn)識和預(yù)防知識有關(guān)。主要表現(xiàn)為缺乏自護(hù)能力，反復(fù)消化道出血。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3護(hù)理措施1．心理護(hù)理：門靜脈高壓病人對戰(zhàn)勝疾病的信心不足，一旦并發(fā)急性大出血，做好病人的心理護(hù)理。盡量滿足病人的要求，多給安慰和鼓勵，減輕病人的焦慮，恐懼心理，穩(wěn)定情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能積極配合各項治療和護(hù)理。2．休息與活動：術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，可降低肝臟的代謝率，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，增進(jìn)肝臟的血流量，有助于細(xì)胞修復(fù)，改善肝循環(huán)，保護(hù)肝功能?；顒右m度，避免勞累，因勞累可使肝臟病變加重。3．加強營養(yǎng)，保護(hù)肝功能（1）根據(jù)病情的需要，提供飲食指導(dǎo)。給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食;限制芳香族氨基酸的攝入。有腹腔積液，宜低鹽飲食，以免加重水，鈉潴留。（2）為預(yù)防低蛋白血癥者，可靜脈輸入人體白蛋白或血漿等，貧血及凝血功能障礙者可輸鮮血，肌注或靜脈滴注維生素K。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天4．減少腹腔積液的形成（1）注意休息，協(xié)助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。（2）向病人解釋食鈉過多的危害，使病人自覺進(jìn)低鹽飲食，減少腹腔積液形成。（3）定時測量腹圍，體重，詳細(xì)記錄24小時出入量，以便了解腹腔積液變化情況。（5）遵醫(yī)囑合理適用利尿劑，如雙氫克尿噻，氨體舒通，利尿期間，嚴(yán)密檢測電解質(zhì)，避免低鈉，低鉀現(xiàn)象發(fā)生。（6）協(xié)助醫(yī)師性腹腔穿刺排放腹腔積液，排放腹腔積液的注意事項：1）向病人說明腹穿的目的及方法。2）嚴(yán)格無菌操作，以防繼發(fā)感染。3）每次放腹腔積液不宜超過300毫升。4）大量放腹腔積液后應(yīng)臥床休息。5．觀察出血傾向預(yù)防上消化道出血（6）避免引起腹壓升高的因素：如劇烈咳嗽，便秘，用力排便，惡心，嘔吐等。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天上消（消化道出血）血的護(hù)理第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天6．消化道出血的護(hù)理（1）病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室或搶救室，絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，以免窒息，注意保持環(huán)境安靜。（2）做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定病人情緒減少再出血。（3）盡快建立靜脈通道，備血，快速補液，輸血，補充血容量。保證心，腦，肝，腎等重要器官的血流灌注，避免不可逆的損傷。宜輸新鮮血，因新鮮血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。（4）止血：冰鹽水加去甲腎腺素胃內(nèi)灌注及靜脈輸注垂體后葉素等止血藥物。（5）觀察病情：給予心電監(jiān)護(hù)，定時測量血壓，心率，呼吸，中心靜脈壓，尿量，觀察有無再次出血的可能，準(zhǔn)確觀察和記錄出血特點，如出血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物，注意嘔吐和黑便的先后及色澤，量，觀察有無皮膚濕冷，煩躁不安，血壓下降，心率增快，尿量減少等休克表現(xiàn)。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天7．維持水電解質(zhì)平衡對腹腔積液和水腫病人，記錄出入液量，限制鈉的攝入量，每日鈉的攝入量在50－80毫克（氯化鈉1.2－2.0克）之間，進(jìn)液體量約為1000毫升，少食含鈉高的食物，如咸菜，醬菜，醬油，罐頭等。每周測體重一次。使用利尿劑的病人，嚴(yán)密觀察其水，電解質(zhì)的變化，避免低鉀，低鈉現(xiàn)象。8．預(yù)防肝性腦病減少腸道細(xì)菌量，避免胃腸道積血被分解產(chǎn)生氨，誘發(fā)肝性腦病，可服用甲硝唑或鏈霉素等腸道用緩瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。9．預(yù)防感染適用廣譜抗生素預(yù)防感染發(fā)生。10．?dāng)嗔餍g(shù)前準(zhǔn)備除以上護(hù)理措施外，術(shù)前2－3日口服腸道殺菌劑以減少腸道氨的產(chǎn)生，防止肝性腦病發(fā)生。術(shù)前1日晚普通灌腸，避免術(shù)后因腸脹氣壓迫血管吻合口；脾腎分流術(shù)前要明確腎功是否正常

第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天4護(hù)理評價1．病人無嘔血及黑便現(xiàn)象發(fā)生，生命體征正常。2．病人情緒穩(wěn)定，配治療護(hù)理。3．液體不足得到改善。4．病人未發(fā)生危險性的傷害。5．病人腹腔積液有減少，。6．病人飲食合理，營養(yǎng)狀態(tài)改善。7．病人無消化道出血，肝昏迷等并發(fā)癥。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后護(hù)理1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價6出院指導(dǎo)第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1護(hù)理評估1．手術(shù)情況１０月９日在全麻下行脾切除、門體斷流術(shù)。術(shù)中輸血4單位、血漿400毫升，引流管防置（放置）2根2．意識清，體溫：37OC脈搏：102次/分呼吸16次/分血壓：110/84mmHg，無出血或肝性腦病。3．引流情況各引流管通暢，引流液顏色為淡血性，術(shù)后第一日量410毫升。日均引流約為500毫升。4．心理和認(rèn)知情況：有戰(zhàn)勝疾病的信心第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2護(hù)理診斷1．生命體征的改變----與手術(shù)創(chuàng)傷，失血，失液有關(guān)。主要表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增快，呼吸急促，體溫增高或降低等。2．疼痛-----手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。主要表現(xiàn)為呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血壓升高等。3．清理呼吸道無效-----與傷口疼痛及留置胃管有關(guān)。主要表現(xiàn)為咽喉不適，咳嗽引起疼痛加劇，主要抑制呼吸。4．自理缺陷----與手術(shù)及置管有關(guān)。主要表現(xiàn)為生活不能自理。5．潛在的并發(fā)癥----腹腔內(nèi)出血;上消化道大出血;肝性腦病;肺部，胸腔，腹腔和傷口感染；脾靜脈，腸系膜靜脈血栓的形成；肝，腎功能損壞。6．知識缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。主要表現(xiàn)為向醫(yī)護(hù)人員反復(fù)咨詢。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3護(hù)理目標(biāo)1．病人生命體征穩(wěn)定。2．病人自訴疼痛減輕。3．病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通暢。4．病人能逐步自理。5．病人無并發(fā)癥。6．病人能說出術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天4護(hù)理措施1．病情觀察（1）維持心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心率，呼吸，血壓變化。觀察面色較紅潤。無休克體征、胃內(nèi)出血等癥狀。（2）觀察傷口敷料整潔，有滲液（腹水），為保持傷口敷料干燥，每日及時換藥。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（3）保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)，量，若引流出較多新鮮血液，應(yīng)考慮是否（有腹腔內(nèi)出血的發(fā)生）發(fā)生內(nèi)出血的發(fā)生，無內(nèi)出血的發(fā)生（4）斷流術(shù)后病人定時測肝功能，并監(jiān)測血氨濃度，觀察病人有無輕微的性格異常，定向力減退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驅(qū)癥狀。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肝功：總膽紅素：３６．２ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）直接膽紅素酶法：１９．３ｕｍｏｌ／ｌ（正常值〈１５ｕｍｏｌ／ｌ）凝血酶時間延長２４．８s（正常值１０－１５s）血氨２２．１９ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１８－７２ｕｍｏｌ／ｌ）第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天5）記錄24小時出入量。每日給予白蛋白50mi,血漿200ml。（）白蛋白：２５．１ｇ／ｌ（正常值３５－５５ｇ／ｌ）第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1．保護(hù)肝臟：缺氧可加重肝臟損害，因此，術(shù)后應(yīng)予吸氧，禁用或少用嗎啡，巴比妥等損害肝臟的藥物。2．臥位與活動：血壓平穩(wěn)可取半臥位，分流術(shù)后病人48小時內(nèi)取平臥位或15度低坡臥位，避免過多活動，翻身時動作宜輕柔，手術(shù)后不宜過早下床活動，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3．指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。4飲食護(hù)理：術(shù)后禁食，在腸蠕動恢復(fù)拔出胃管后，可給流質(zhì)飲食，后逐漸改為半流質(zhì)飲食或普食。斷流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，蛋白質(zhì)每日攝入量不能超過30克，避免誘發(fā)和加重肝性腦病，忌食粗糙和過熱食物，禁煙酒。5．發(fā)熱是術(shù)后常見反應(yīng)，一般在38度左右，2－3天后恢復(fù)正常。脾切除術(shù)后發(fā)熱可持續(xù)1－2周，體溫不超過38度，須加以注意，做好解釋工作。。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天6．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時隔天復(fù)查1次血小板計數(shù)。術(shù)后血小板常迅速上升，應(yīng)注意觀察有無腸系膜靜脈血栓形成征象，表現(xiàn)為腹痛，腹脹，便血。如血小板計數(shù)大于60萬，考慮給予抗凝處理，并注意用藥前后凝血時間的變化。血小板：２６－４７（正常值９９－３０３）7．預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，防止感染的發(fā)生。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天8．減少氨的產(chǎn)生和吸收，嚴(yán)防肝昏迷。斷流術(shù)后為減少腸道細(xì)菌量，應(yīng)用非腸道吸收的抗生素。用緩瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸，保持排便通暢，促進(jìn)氨自腸內(nèi)排除。9．加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止三大并發(fā)癥并發(fā)癥遵醫(yī)囑翻身叩背、霧化吸入等措施。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天5護(hù)理評價1．病人生命體征穩(wěn)定，有無腹腔積液征。2．病人疼痛減輕。3．病人掌握有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能及時排出。4．病人生活達(dá)到床上自理。5．病人未發(fā)生上消化道大出血，肝性腦病等并發(fā)癥。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天外科營養(yǎng)的方法目前的營養(yǎng)支持治療方法分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)?？筛鶕?jù)病人的不同情況來選擇。全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（Intravenoushyperlimentation，IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。病人所有的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)胃腸道供給的方法稱完全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史

1790年管飼食物與藥物進(jìn)入胃內(nèi)1901年十二指腸橡皮管，置于胃內(nèi)，如進(jìn)入十二指腸即可喂養(yǎng)。1957年為宇航員開發(fā)的要素腸內(nèi)營養(yǎng)(ED）1965年應(yīng)用于正常人。1973年用于腹部手術(shù)后。1980年證實術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。腸內(nèi)營養(yǎng)在不斷發(fā)展與完善中，應(yīng)遵循“當(dāng)胃腸道有功能時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)”。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的發(fā)展歷史:1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液。解決了用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院、布里根醫(yī)院外科的feancisMoore首先提出熱量與氮的合適比值為628KJ（150kcal）：1g的理論。1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的ArvidWretlind首先制造并安全的應(yīng)用靜脈脂肪乳劑應(yīng)用于臨床。1967-1968年是美國費城醫(yī)學(xué)院外