胸痛診斷與鑒別診斷

胸痛診斷與鑒別診斷早期識(shí)別高危胸痛識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用疼痛中心：建立一系列胸痛診療程序第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性1981年美國(guó)st.agnes醫(yī)院目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時(shí)來(lái)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)診斷程序、評(píng)估、分層）機(jī)構(gòu)的設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診常見(jiàn)胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動(dòng)態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性胸痛的常見(jiàn)重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征無(wú)ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無(wú)ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動(dòng)脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查

血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。D－二聚體：＞500

g／L。

第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天重要檢查螺旋CT

磁共振肺動(dòng)脈造影第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病因主動(dòng)脈夾層第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層胸痛最嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣病

主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音超聲心動(dòng)圖有助于診斷第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他伴胸痛的疾病反流性食道炎賁門(mén)痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

第31頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天自發(fā)性氣胸

胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時(shí))隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見(jiàn)效患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見(jiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動(dòng)脈造影正常，如果患者同時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報(bào)道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動(dòng)脈造影正常而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認(rèn)為其病變部位位于微血管。第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是由于小冠脈儲(chǔ)備功能下降而導(dǎo)致的心肌缺血。故推測(cè)病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血管性心絞痛特點(diǎn)：勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預(yù)后良好診斷：對(duì)于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大的冠脈痙攣）第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血管性心絞痛治療：CCB也有人認(rèn)為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的異常。也有人認(rèn)為，NCCP中最常見(jiàn)的原因是食管疾病，約占60%以上?？旅涝茖?duì)52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運(yùn)動(dòng)障礙引起。第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病常見(jiàn)原因

1.胃食管反流（GERD）2.食管動(dòng)力障礙(EMDs)賁門(mén)失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃?jiàn)A食管非特異性食管動(dòng)力障礙第44頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀第45頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病特點(diǎn)10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可放射到頜、頸、臂、或背部可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善可為勞累性胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗(yàn)，如食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。

可與冠心病同時(shí)存在第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病Lee等對(duì)9例心絞痛的冠心病患者行食管測(cè)壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管壓力改變時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow等對(duì)冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。第48頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病治療

GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動(dòng)力EMDs平滑肌松弛劑：CCB、消心痛食管擴(kuò)張

第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病心理治療有作者指出，告知病人一個(gè)病因（是食管問(wèn)題而不是心臟病）加上安慰劑作用可能比藥物本身更有效。第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征1981年Schwarts等報(bào)道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無(wú)膽囊炎的對(duì)照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征定義：膽道疾?。ò薄⒙阅懩已?，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征機(jī)制：由于心臟、膽囊感覺(jué)神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)、通過(guò)脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動(dòng)脈血管間接的收縮；冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下降．可使冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少．最終導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征治療：

原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙CCB外科第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神障礙所致胸痛有作者認(rèn)為非食管性NCCP中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說(shuō)“胸痛最常見(jiàn)的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神障礙所致胸痛診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評(píng)估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問(wèn)卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表自評(píng)量表Zung、Beck第58頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神障礙所致胸痛診斷：抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：對(duì)生活喪失興趣、無(wú)愉快感精力明顯減退、無(wú)原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自責(zé)、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過(guò)多食欲不振、或體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評(píng)量表總分40分可考慮抗抑郁治療第59頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神障礙所致胸痛治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂(lè)特等，宜從小劑量開(kāi)始，適應(yīng)后再逐漸加量?？菇箲]藥可用多慮平、阿普唑侖。第60頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神障礙