國(guó)際心血管病醫(yī)院臨床診療操作常規(guī)

臨床診療操作常規(guī)

XX國(guó)際心血管病醫(yī)院

目錄

臨床常見(jiàn)基本操作........................................................2

周?chē)o脈壓測(cè)定.......................................................2

中心靜脈壓測(cè)定......................................................3

心臟漂浮導(dǎo)管檢查.....................................................5

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù).....................................................10

動(dòng)脈穿刺.............................................................14

動(dòng)脈置管.............................................................15

氣管插管術(shù)...........................................................16

心包穿刺術(shù)..........................................................20

胸膜腔穿刺術(shù)........................................................24

胸腔閉式引流術(shù)......................................................25

腹腔穿刺............................................................26

腹膜透析............................................................27

動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)..............................................30

電生理科檢查常規(guī).......................................................42

心電圖檢查常規(guī)......................................................42

心得安試驗(yàn)檢查常規(guī)..................................................44

阿托品試驗(yàn)檢查常規(guī)..................................................45

動(dòng)態(tài)心電圖檢查常規(guī)..................................................48

平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查常規(guī)..............................................51

經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查常規(guī)..............................................55

動(dòng)態(tài)血壓檢查常規(guī)....................................................61

心磁圖檢查常規(guī)......................................................63

直立傾斜試驗(yàn)檢查常規(guī)................................................65

肺功能檢查常規(guī)......................................................68

睡眠呼吸監(jiān)測(cè)檢查常規(guī)................................................72

優(yōu)加利遠(yuǎn)程心電診斷檢查常規(guī)..........................................74

核醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)ECT顯像.............................................75

體外循環(huán)...............................................................79

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臨床常見(jiàn)基本操作

周?chē)o脈壓測(cè)定

周?chē)o脈壓是指在外周大靜脈測(cè)得的相當(dāng)于右房水平的靜脈血壓，用來(lái)判斷

右心功能、回心血量和靜脈回流等情況。它不同于中心靜脈壓，其測(cè)值可受靜脈腔內(nèi)

瓣膜及其他機(jī)械因素影響，不能確切反映心功能、血容量情況，但測(cè)定方法簡(jiǎn)便易行,

可作參考，1臨床常用肘靜脈測(cè)量。

【適應(yīng)證】

1.協(xié)助診斷右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈受阻等疾病，協(xié)助休

克原因的診斷。

2.復(fù)測(cè)周?chē)o脈壓用以評(píng)價(jià)治療效果。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.向患者及家屬說(shuō)明檢查的必要性及術(shù)中注意事項(xiàng)。

2.藥品，1%利多卡因、肝素及各種搶救藥品。

3.器械，18號(hào)針頭、有刻度的測(cè)壓玻璃管。

【測(cè)定方法】

1.患者取仰臥位，如有呼吸困難，取半臥位。

2.將帶有18號(hào)針頭有刻度的測(cè)壓玻璃管先用1?2ml的肝素溶液沖洗，以防測(cè)定

時(shí)凝血（沖洗時(shí)，避免玻璃管內(nèi)存留氣泡而影響壓力的準(zhǔn)確性）；或向管內(nèi)注滿

生理鹽水。

3.將患者測(cè)量的上肢外展45。角，避免衣袖或止血帶對(duì)上肢的束縛，以免影響檢

測(cè)結(jié)果。

4.在肘窩部常規(guī)消毒，然后用連有測(cè)壓管的針頭刺入肘正中靜脈觀察管內(nèi)血柱的

高度（如管內(nèi)預(yù)先用生理鹽水充盈者，則觀察水柱的高度）。

5.測(cè)壓時(shí)，測(cè)壓玻璃管應(yīng)維持于垂直位。其下端零刻度點(diǎn)應(yīng)與右心房最低位平行。

即在半臥位時(shí)零刻度點(diǎn)與第4前肋軟骨同高，在臥位時(shí)零刻度點(diǎn)在腋中線上，

此時(shí)管內(nèi)血柱或水柱的高度即為靜脈壓。

【臨床意義】

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肘靜脈壓正常值為3?14.5cmHo0。

1.右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征、阻塞性肺氣腫，

靜脈壓均可增高。

2.低血容量或低血容量性休克時(shí)，靜脈壓減低。

3.重復(fù)測(cè)定靜脈壓力可用于評(píng)價(jià)心力衰竭的治療效果。

【并發(fā)癥】

周?chē)o脈壓測(cè)定與常規(guī)靜脈穿刺相似，操作相關(guān)的并發(fā)癥較少且輕微，可能的并

發(fā)癥包括：①局部感染；②靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎。

中心靜脈壓測(cè)定

中心靜脈壓(CVP)測(cè)定是指用置人導(dǎo)管的方法測(cè)定右心房及上、下腔靜脈胸

腔段的壓力，其正常值為5?12cmH：0oeVP測(cè)定可反映人體血容量、右心功能

和血管張力等情況，是臨床常用的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查手段。

【適應(yīng)證】

1.在休克、低血壓等情況下評(píng)價(jià)血容量狀態(tài)。

2.急性心力衰竭。

3.大量輸液或心臟病患者輸液時(shí)監(jiān)測(cè)血容量。

4.危重患者或體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期補(bǔ)液時(shí)。

【禁忌證】

1.擬穿刺部位皮膚感染。

2.有嚴(yán)重凝血功能障礙或接受抗凝治療者。

3.菌血癥或敗血癥。

4.對(duì)局麻藥或特定材質(zhì)過(guò)敏者

【操作步驟】

1.告知患者及家屬，簽署知情同意書(shū)。

2.患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。

3.局部麻醉后行靜脈插管。采用經(jīng)皮穿刺法，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或頭靜脈

插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺

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的插入深度為12?15cm,其余均為35?45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜

脈壓更精確。

4.測(cè)壓。可用壓力換能器測(cè)定或直接測(cè)定。注意測(cè)壓零點(diǎn)定為右心房水平，如體

位有變動(dòng)則隨時(shí)調(diào)整。

【并發(fā)癥】

與右心導(dǎo)管術(shù)相似，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：

1.感染。

2.栓塞

3.對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)或麻醉藥過(guò)敏

4.余同右心導(dǎo)管術(shù)

【注意事項(xiàng)】

1.留置導(dǎo)管者術(shù)后行胸部x線檢查確定導(dǎo)管位置。

2.檢查是否有傷口血腫形成或持續(xù)出血。

3.穿刺部位若有感染現(xiàn)象，應(yīng)拔除導(dǎo)管，給予抗菌藥物治療。

4.穿刺部位定期換藥。

5.在鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，一定要留意堵住靜脈導(dǎo)管或針頭，避免氣體

進(jìn)入靜脈循環(huán)而造成栓塞。

6.如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心

室，立即退出一小段后再測(cè)。

7.如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通

暢，則用肝素鹽水沖洗。

8.測(cè)壓管留置時(shí)間一般不超過(guò)5d,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，長(zhǎng)時(shí)

間留置中心靜脈導(dǎo)管者，須定期用肝素鹽水沖洗，以防血栓形成。

【臨床意義】

1.cvP降低（〈5cm氏0）時(shí)提示血容量不足，應(yīng)考慮補(bǔ)充血容量；CVP>

2.15?20cmH20表明體循環(huán)淤血，有心衰加重和發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)控制輸

液，給予利尿和血管擴(kuò)張劑治療。

3.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹腔內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，股靜脈插管測(cè)量的

eVP可高達(dá)25cmH。0以上，但并不代表真正的CVP,應(yīng)注意鑒別。

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4.少數(shù)重癥感染患者雖然CVPGOcmHzO,但仍可能發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重左心功能不

全或急性右心室梗死時(shí)，CVP評(píng)估價(jià)值有限，不應(yīng)完全根據(jù)CVP補(bǔ)液，而應(yīng)根

據(jù)PAwP指導(dǎo)治療。

心臟漂浮導(dǎo)管檢查

【原理】

利用氣囊血流導(dǎo)向?qū)Ч芗雌?dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），在床邊通過(guò)靜脈置

入，送抵肺動(dòng)脈，進(jìn)行右心各部壓力和肺毛細(xì)血管楔壓的測(cè)量并利用熱稀釋法原

理測(cè)定心排血量。

【適應(yīng)證】

有或可能有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧和功能改變的情況。

1.急性心肌梗死并發(fā)癥：

（1）嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、低心排血綜合征；

（2）右室梗死的診斷及指導(dǎo)治療；

（3）各種機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔的鑒別診斷

及指導(dǎo)治療。擬進(jìn)行或已進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)者

2.多臟器或重要臟器功能不全的重癥患者，如各種原因休克、嚴(yán)重外傷或大面積

燒傷、急慢性心腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷和治療。

3.失代償?shù)男陌昴げ〖凹薄⒙孕牧λソ呋颊?，評(píng)價(jià)心功能或各種治療的效果。

4.鑒別心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成入呼吸窘迫綜合征（ARDS）、

急性肺栓塞。

5.鑒別引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的疾病，如縮窄性心包炎、限制型心肌病、心包

壓塞。

6.心臟病患者在心臟或非心臟手術(shù)以及高?；颊吒鞣N外科手術(shù)的圍手術(shù)期的血

流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

【禁忌證】

導(dǎo)管通過(guò)途徑上有嚴(yán)重解剖畸形為絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證如下。

1.急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、風(fēng)濕活動(dòng)。

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2.未控制的嚴(yán)重心律失常。

3.免疫功能低下，凝血異常及出血性疾患。

4.心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

5.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。

6.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。

7.不具備手術(shù)條件的室壁瘤。

【操作方法及程序】

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)象主要為危重患者，故應(yīng)在有監(jiān)測(cè)條件和設(shè)備的場(chǎng)所如冠心病

監(jiān)護(hù)室（CCU）、危重監(jiān)護(hù)室（ICU）、或手術(shù)室等進(jìn)行。對(duì)少數(shù)導(dǎo)管植入困難者,

可在X線透視下完成。

1、所需的設(shè)備

（1）藥品：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水、無(wú)菌注射器及各種搶救藥

品o

（2）靜脈穿刺針和血管鞘、Swan-Ganz導(dǎo)管、壓力沖洗系統(tǒng)、壓力換能器。

（3）生理監(jiān)測(cè)記錄儀、除顫器、臨時(shí)起搏器、氣管插管輔助通氣設(shè)備。

2、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得配合，

并簽署知情同意書(shū)。

（2）檢查漂浮導(dǎo)管氣囊的完整性囊內(nèi)注入IT.5ml過(guò)濾空氣，觀察有無(wú)

充氣和偏心，觀察球囊的完整性，最后用肝素鹽水沖洗管。

（3）導(dǎo)管插入部位應(yīng)備皮、消毒、鋪無(wú)菌巾，提供盡可能大的無(wú)菌范圍。

導(dǎo)管置入過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作并盡可能要求無(wú)菌環(huán)境。

3、手術(shù)方法

（1）將漂浮導(dǎo)管置入經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈穿刺置入的鞘管內(nèi)，在壓力

監(jiān)測(cè)下推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房時(shí)（距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜

脈的穿刺點(diǎn)約10-15cm,距股靜脈穿刺點(diǎn)40-45cm）,球囊充氣

1.0-1.5ml,然后在嚴(yán)密的心電和壓力的監(jiān)測(cè)下，平穩(wěn)推送導(dǎo)管，通

過(guò)三尖瓣、右心室，進(jìn)入肺動(dòng)脈，直到肺楔壓圖形出現(xiàn)。正確的肺楔

壓位置應(yīng)是在球囊充氣或放氣時(shí)總能見(jiàn)到肺動(dòng)脈壓力圖形的消失和再

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出現(xiàn)，即球囊充氣時(shí)記錄到肺楔壓，球囊放氣時(shí)記錄到肺動(dòng)脈壓。一

般情況下，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入45-50cm,或從股靜脈穿刺點(diǎn)

導(dǎo)管進(jìn)入65cm,則可到達(dá)肺動(dòng)脈的恰當(dāng)部位。確認(rèn)位置正確后將導(dǎo)管

鎖定在鞘管上，用透明膠布包扎，必要時(shí)投照X片再次確定位置。

（2）心排血量（CO）測(cè)定方法：將漂浮導(dǎo)管熱敏電阻外連接端與監(jiān)護(hù)儀CO附

件相連；在漂浮導(dǎo)管右房腔近端用三通連接10ml注射器和注射液的輸

液管；啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀上的CO開(kāi)關(guān)，并進(jìn)行參數(shù)調(diào)定，待準(zhǔn)備（ready）

信號(hào)出現(xiàn)，用專(zhuān)用注射器吸入10ml室溫生理鹽水，（心衰患者可用5%

葡萄糖10ml）,排空氣體。按啟動(dòng)（start）鍵，5s內(nèi)將10ml液體

快速、均勻、連續(xù)注入右心房，正確推注曲線應(yīng)平滑、無(wú)切跡、上升

迅速。一般需測(cè)量3次取平均值。熱稀釋法應(yīng)用正確時(shí)測(cè)定結(jié)果平均

變異性約4%。

【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】

1、心律失常常發(fā)生于置管過(guò)程中或?qū)Ч軓姆蝿?dòng)脈滑脫到右心室時(shí)，尤其是高?；?/p>

者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等患者容易發(fā)

生。預(yù)防措施包括在推送導(dǎo)管過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右心房時(shí)即應(yīng)充盈氣囊。

2、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成見(jiàn)于高凝狀態(tài)，充血性心力衰竭、導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)時(shí)。處理措

施為用注射器抽出血凝塊，再用少量液體輕輕沖洗。如果不易吸出回血時(shí)應(yīng)拔

除導(dǎo)管。

3、感染多見(jiàn)于多次移動(dòng)導(dǎo)管或病情需要而置管時(shí)間長(zhǎng)時(shí)。預(yù)防及處理措施包括嚴(yán)

格無(wú)菌操作，導(dǎo)管帶保護(hù)鞘，隔日局部換藥一次。一旦發(fā)生感染，立即拔除導(dǎo)

管，并將導(dǎo)管頭送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極抗感染治療。

4、氣胸見(jiàn)于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，尤其易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾病

（COPD）或呼氣末正壓給氧的患者。處理措施為迅速?gòu)男厍粌?nèi)抽出氣體；少

量氣體可自行吸收，無(wú)須特殊處理。

5、肺栓塞由于導(dǎo)管持續(xù)嵌頓肺小動(dòng)脈或測(cè)量嵌壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成強(qiáng)行

沖洗等原因造成。處理包括球囊不充氣時(shí)持續(xù)出現(xiàn)肺楔壓圖形時(shí)應(yīng)回撤導(dǎo)管，

重新定位，X線胸片檢查導(dǎo)管位置；每次測(cè)定肺楔壓時(shí)間應(yīng)VI5s。

6、氣囊破裂發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時(shí)禁止再充氣，可用肺動(dòng)脈舒張壓估測(cè)左心功能。

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7、少見(jiàn)并發(fā)癥有

(1)肺動(dòng)脈破裂：由于氣囊充盈過(guò)度、用液體充盈氣囊、導(dǎo)管打折及原有

肺動(dòng)脈高壓等造成。應(yīng)注意導(dǎo)管不宜置入過(guò)深；盡量減少氣囊充盈次

數(shù)和充盈時(shí)間；避免導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)打折。

(2)束支傳導(dǎo)阻滯：由于導(dǎo)管對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)刺激或損傷所致，一般為良性和

暫時(shí)性的。應(yīng)盡量縮短在右心室內(nèi)的操作時(shí)間，盡快將導(dǎo)管送至肺動(dòng)

脈。

(3)導(dǎo)管打結(jié)：由于操作時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管所致，易發(fā)生于右房、右

室擴(kuò)大的患者。預(yù)防措施為，當(dāng)導(dǎo)管向前推送入15cm以上仍無(wú)壓力

改變時(shí)，應(yīng)緩慢回撤導(dǎo)管后再向前送，以避免導(dǎo)管打結(jié)。

(4)心臟損傷：由于在置管過(guò)程中氣囊充盈不足，或氣囊充盈時(shí)強(qiáng)撤導(dǎo)管

造成。在回撤導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先放氣。

【注意事項(xiàng)】

1.操作中，術(shù)者、助手、巡回護(hù)士及監(jiān)護(hù)醫(yī)師均應(yīng)密切觀察心臟及生命體征變化。

2.在測(cè)量壓力前行量程的調(diào)定，一般6-8h校正1次。

3.對(duì)有呼吸困難的患者，應(yīng)在呼氣末完成測(cè)壓；正在機(jī)械通氣的患者，壓力測(cè)量

仍以呼氣末為準(zhǔn)；對(duì)采用呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的

患者，可用實(shí)際糾正壓力讀數(shù)的方法糾正讀數(shù)，實(shí)際糾正肺楔壓(PWP)=測(cè)得

PWP-1/2所用PEEP或CPAPo

4.當(dāng)壓力波形減幅時(shí)須檢測(cè)連接系統(tǒng)是否緊密，有無(wú)血塊、氣泡存在，或?qū)Ч苁?/p>

否在心腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)、打彎，并給予相應(yīng)處理。

5.氣囊破裂。應(yīng)關(guān)閉氣囊腔開(kāi)關(guān)。

【主要指標(biāo)和臨床意義】

1.右房壓(rightatrialpressure,RAP)

(1)右房壓力正常值：正常平均右房壓(RAP)為2-6mmHg。

(2)右房壓升高：見(jiàn)于瓣膜病、心肌病、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的右心

室衰竭，繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭，心臟壓塞、心包積液或縮窄性

心包炎，血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重。

(3)右房壓力降低：見(jiàn)于低血容量。

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2.右心室壓(rightventricularpressure,RVP)

(1)右室壓力正常值：正常右室收縮壓20-30mmHg,舒張?jiān)缙趬毫?。舒

張末期壓力5mmHg,右室平均壓力25nlmHg)。

(2)右室收縮壓升高：見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(如慢性阻塞性肺疾

患、肺栓塞、肺動(dòng)脈瓣、瓣上或瓣下狹窄)；左向右分流的先天性心臟

病(如房間隔、室間隔缺損)。

(3)右室舒張壓升高：與右房壓升高的原因相同。

(4)右室舒張壓降低見(jiàn)于：低血容量，三尖瓣狹窄。

(5)右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張?jiān)缙诘痛?、晚期平臺(tái)高原(平方根樣改變)，即

非順應(yīng)性圖形，見(jiàn)于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。

3.肺動(dòng)脈壓(pulmonaryarterypressure,PAP)

(1)肺動(dòng)脈壓力正常值：收縮壓為20-30mmHg,舒張壓為6T2mmHg,平均

壓為10T8mmHg。正常情況下，肺動(dòng)脈收縮壓等于右室收縮壓。在無(wú)肺

血管或二尖瓣病變存在時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)可間接反映肺毛細(xì)

血管楔壓，即PWP=PADP-(2-4mnHg)?

(2)肺動(dòng)脈壓增高：見(jiàn)于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原發(fā)

性肺動(dòng)脈高壓及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，如肺栓塞)；增加肺靜脈壓的疾病

(如二尖瓣疾病、左室衰竭)；肺血流增加疾病(如房間隔或室間隔缺

損導(dǎo)致左向右分流)。

(3)肺動(dòng)脈壓力降低：見(jiàn)于低血容量，肺動(dòng)脈瓣、瓣上或瓣下狹窄，三尖瓣

狹窄，三尖瓣閉鎖。

(4)肺動(dòng)脈舒張壓高于PWP：見(jiàn)于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如

COPD、肺栓塞、成入呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

4.肺毛細(xì)血管楔壓(puirnonarycapillarywedgepressure,PWP)

(1)PWP正常值：一般記錄PWP平均壓。PWP平均壓為：6-12mmHg:

(2)PWP升高：見(jiàn)于瓣膜病、高血壓、心肌病等引起的左心衰竭；容量負(fù)荷

過(guò)重。

(3)PWP降低：PWP平均壓低于4-5mmHg提示低血容量；急性心肌梗死時(shí)

PWP平均壓低于6—12mmHg也提示低血容量。

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(4)PWP圖形中的a波消失：見(jiàn)于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性靜止。

(5)PWP圖形中出現(xiàn)高v波或巨大v波提示左房充盈過(guò)多，如任何原因?qū)е?/p>

的急或慢性二尖瓣反流。當(dāng)PWP波形中存在巨大v波時(shí)，應(yīng)測(cè)量a波

平均值才能準(zhǔn)確反映左室充盈壓。

5.心排出量(cardiacoutput,CO)

心排出量，是指單位時(shí)間內(nèi)心臟的射血量。用升/分(L/min)表示。為便于不同

患者比較，經(jīng)常用體表面積校正后的心臟指數(shù)(C1)表示。心排出量和心臟指數(shù)是評(píng)

價(jià)心血管功能的重要指標(biāo)。

(1)CO正常值:靜息狀態(tài)下CO為：4-8L/min；Cl為:2.5-4.2L/(min?m2)。

(2)CO或Cl降低：見(jiàn)于各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⑿脑葱孕菘撕托陌膊　?/p>

(3)CO或C1增加見(jiàn)于：感染中毒性休克早期的高動(dòng)力狀態(tài)；貧血性心臟病

代償階段。

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)

【原理】

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)是利用導(dǎo)管式活檢鉗，經(jīng)周?chē)艿竭_(dá)右心室或左心室以?shī)A取

心內(nèi)膜下心肌組織進(jìn)行組織學(xué)檢查的一種技術(shù)。

【適應(yīng)證】

1.各類(lèi)心肌疾病的病因診斷。

2.急慢性心肌炎的診斷、嚴(yán)重程度判斷和監(jiān)測(cè)療效。

3.心臟同種異體移植術(shù)后觀察患者排斥反應(yīng)的早期征象。

4.心臟腫瘤的診斷。

5.其他可能引起心肌病變的全身性疾病。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。

2.急性心肌梗死、有心室內(nèi)附壁血栓或室壁瘤形成者，禁忌左心室活檢。

3.心臟顯著擴(kuò)大伴發(fā)嚴(yán)重左心功能不全者。

4.近期有急性感染者。

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5.不能很好配合的患者。

6.分流缺損是相對(duì)禁忌證，應(yīng)避免做右心室活檢，以免引起矛盾性體循環(huán)栓塞。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）器械：經(jīng)皮血管穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、與活檢鉗相適應(yīng)的鞘管及心室導(dǎo)管、

活檢鉗（KonnoSakakibara鉗、Scholten活檢鉗、King活檢鉗、Caves

鉗）。

（2）標(biāo)本容器和固定液。

（3）向患者說(shuō)明檢查的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的合作。

（4）簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2.導(dǎo)管進(jìn)入途徑右心內(nèi)膜心肌活檢可選頸內(nèi)靜脈或股靜脈，左心內(nèi)膜心肌活

檢可選肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈，主要取決于基礎(chǔ)疾病和所使用的活檢鉗。

3.右心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序

（1）頸內(nèi)靜脈路徑：一般選用scholten和Caves活檢鉗。

1）患者平臥于導(dǎo)管床上，連接心電監(jiān)測(cè)。

2）穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入與活檢鉗相配套的鞘管。

3）檢查活檢鉗的完整性，并用肝素鹽水沖洗活檢鉗。閉合鉗口，在x線監(jiān)視

下將活檢鉗經(jīng)鞘管送人上腔靜脈、右心房達(dá)右心室。按逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)活

檢鉗手柄，使其指向后方，此時(shí)鉗尖指向室間隔。保持鉗尖指向室間隔的

位置，向前送活檢鉗至右室心尖部。鉗尖與室間隔接觸時(shí)術(shù)者可感覺(jué)到心

臟搏動(dòng)，出現(xiàn)室性早搏提示活檢鉗位于右心室內(nèi)，而不在冠狀竇。前后位

x線透視可見(jiàn)鉗頭端位于脊柱左緣4?7cm左橫膈處，左前斜位可見(jiàn)鉗頭端

指向胸骨柄。必要時(shí)可用超聲心動(dòng)圖證實(shí)。

4）當(dāng)活檢鉗頭端位置適當(dāng)后，可開(kāi)始鉗取標(biāo)本?；爻坊顧z鉗1?2cm,張開(kāi)鉗

口；再前送活檢鉗，不作任何旋轉(zhuǎn)，抵住室間隔；將活檢鉗輕輕壓在室間

隔上，合上鉗柄，使鉗尖咬切口閉合，鉗取心肌組織。

5）輕拽活檢鉗使其脫離心室內(nèi)壁，如輕拽2?3次仍不能使之脫離，則可能是

鉗咬的組織塊過(guò)大，應(yīng)開(kāi)放鉗柄，松開(kāi)鉗口，然后重新操作。一旦活檢鉗

脫離心室內(nèi)壁，應(yīng)使標(biāo)本保存在閉合的鉗口內(nèi)，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)活檢鉗將

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其撤回至右心房，然后撤出鞘管。

6）張開(kāi)鉗口，取出標(biāo)本，不要擠壓，立即放入適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ褐小Ｓ脽o(wú)菌肝素

鹽水沖洗活檢鉗，以清除鉗口內(nèi)的組織和血凝塊，重復(fù)上述操作2?4次，

通常至少取3塊標(biāo)本。

（2）股靜脈路徑：選用King活檢鉗。

1）用seidinger法穿刺股靜脈，將套有長(zhǎng)鞘管的右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送至右室

心尖部并指向室間隔。

2）將長(zhǎng)鞘管沿導(dǎo)管送入右心室，撤出導(dǎo)管，抽吸并沖洗長(zhǎng)鞘管，透視下觀察

鞘管的位置，可注入少量造影劑以更加清晰顯示鞘管的位置。

3）經(jīng)鞘管送入活檢鉗，在透視下送至距離管尖1cm處，使鞘管和活檢鉗保持

順鐘向旋轉(zhuǎn)且不使鞘管前后移動(dòng)，輕輕將活檢鉗送出鞘管，接觸室間隔右

室面。

4）回撤活檢鉗0.5~1.0cm,張開(kāi)鉗口，前送活檢鉗，直到重新接觸到室間

隔，然后閉合鉗口；輕拽活檢鉗使之脫離室間隔，先從右室回撤到鞘管中，

再經(jīng)鞘管撤出體外。

5）抽吸并沖洗鞘管，并保持鞘管位置不動(dòng)，同時(shí)由助手自活檢鉗中取出標(biāo)本。

可將鞘管移至室間隔不同部位鉗取多個(gè)標(biāo)本。

4.左心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序亦常選用附有長(zhǎng)鞘管的King活檢鉗。

（1）用seidinger法穿刺股動(dòng)脈，注入肝素5ooOu,送人帶有長(zhǎng)鞘管的左室

造影導(dǎo)管至左心室腔，撤出造影導(dǎo)管，抽吸并沖洗鞘管?？勺⑷肷倭?/p>

造影劑以確定鞘管頂端在心室腔而未抵住心室壁。

（2）送入活檢鉗，通過(guò)鞘管將其送至左室心尖或左室外側(cè)壁；透視檢查活檢

鉗位置，出可用超聲心動(dòng)圖定位活檢鉗。

（3）回撤活檢鉗1.0cm,張開(kāi)鉗口，重新將活檢鉗送至左室心尖，快速閉合

鉗口，平穩(wěn)回拽活檢鉗使其脫離左室壁。

（4）經(jīng)鞘管回撤活檢鉗，取出活檢標(biāo)本放入適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ褐小Ｔ谕耆冯x鞘

管前，即使沒(méi)有取到標(biāo)本，也不宜張開(kāi)鉗口。

（5）兩次活檢操作間期必須用肝素鹽水沖洗鞘管。操作結(jié)束后，撤出鞘管，

局部止血并觀察病情變化。

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【注意事項(xiàng)】

1.整個(gè)活檢過(guò)程應(yīng)在X線透視及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

2.活檢鉗定位除x線透視外，還可借助腔內(nèi)心電圖或超聲心動(dòng)圖，以免誤損乳頭

肌和腱索等組織。

3.右心室活檢應(yīng)在室間隔或右室心尖部，避免在右室前壁鉗夾，以免發(fā)生心肌穿

孔或心臟壓塞；左心室活檢多在左室心尖部。鉗咬過(guò)程應(yīng)在1?2個(gè)心動(dòng)周期

內(nèi)完成，只需緊緊咬合，切勿用力牽拉，鉗夾組織塊不宜過(guò)大，一般為1?3m口。

4.活檢術(shù)后在導(dǎo)管室觀察患者5?lOmin,注意有無(wú)胸痛、低血壓、呼吸困難等心

臟壓塞征象，并透視檢查除外氣胸或胸腔積液，然后可將患者送回病房，繼續(xù)

嚴(yán)密觀察。

【并發(fā)癥及處理】

1.心臟穿孔、心包積血和壓塞是心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率不高，

有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者其發(fā)生率低于1%。如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低血壓、心動(dòng)

過(guò)緩或過(guò)速、頸靜脈怒張等表現(xiàn)，應(yīng)懷疑心臟穿孔可能，可用超聲心動(dòng)圖觀察

有無(wú)心包積液。一旦發(fā)生，須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病情，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥

物；如有心臟壓塞征象，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行心包穿刺抽液；持續(xù)出

血者偶爾需要開(kāi)胸手術(shù)。

2.血栓栓塞左心室心內(nèi)膜活檢或右心室心內(nèi)膜活檢伴有心內(nèi)分流時(shí)可出現(xiàn)體循

環(huán)血栓栓塞。注意每次操作前用肝素鹽水仔細(xì)沖洗導(dǎo)管和活檢鉗，可減少血栓

栓塞的危險(xiǎn)；主要處理措施是支持療法；栓塞所致癥狀常呈自限性。

3.心律失常在心室內(nèi)操作導(dǎo)管或鉗夾過(guò)程中常出現(xiàn)室早或非持續(xù)性室速，不須

特殊處理；持續(xù)性室速很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)，可靜注利多卡因或電復(fù)律；右心

室心內(nèi)膜活檢過(guò)程中，在右房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管會(huì)誘發(fā)房顫，通常呈自限性，如不能

自行復(fù)律，可選擇電復(fù)律；術(shù)前已存在左束支傳導(dǎo)阻滯者做右心室心內(nèi)膜活檢

時(shí)，可引起完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，須置入I臨時(shí)起搏器治療。

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動(dòng)脈穿刺

【適應(yīng)證】

1.凡需要確定或排除呼吸或代謝性酸堿失衡者；

2.對(duì)代謝性或呼吸性疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；

3.判斷有無(wú)低氧血癥及缺氧的嚴(yán)重程度和氧療效果的監(jiān)測(cè)；

4.收集機(jī)械通氣前的重要病理生理指標(biāo)，為通氣過(guò)程中通氣指標(biāo)的調(diào)整、脫機(jī)以

及插管、拔管提供重要依據(jù)。

【禁忌證】

無(wú)特殊禁忌證。若病人凝血功能異常，在穿刺后適當(dāng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間可防止發(fā)

生出血。

【操作方法及程序】

1.穿刺部位通常選用稅動(dòng)脈（也可選肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），采血量為3?5ml。病人手

心向上，腕關(guān)節(jié)輕度過(guò)伸，捫及橫動(dòng)脈搏動(dòng)，選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為進(jìn)針點(diǎn)。

2.安爾碘消毒局部皮膚，將注射器抽取少量肝素溶液，使之與針頭及管壁充分接

觸后推出多余的肝素溶液。

3.左手示指及中指捫及槎動(dòng)脈搏動(dòng)。右手持空針由遠(yuǎn)端沿血管走行，從示指與中

指之間垂直或與皮膚呈30。角進(jìn)針。針頭一旦穿入動(dòng)脈，血液可隨動(dòng)脈壓力自

動(dòng)壓入針管，一般不必抽吸。若使用塑料針管時(shí)則須回抽。

4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵針頭。用雙手來(lái)回搓滾注射器5?15s,使

肝素溶液與血樣充分混合。

5.在拔除針頭后，用力壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，其力度以摸不到脈搏為準(zhǔn)。

【注意事項(xiàng)】

1.塑料注射器可影響血樣的氧分壓，而且易進(jìn)入氣泡，穿刺一般采用玻璃注射器。

2.注射器內(nèi)存留過(guò)多的肝素溶液可使所采血樣的PaO。升高和PaCO：降低，向直

接影響碳酸氫鹽的測(cè)定。

3.采取的血樣應(yīng)盡快送檢。若不能立即檢查，可放人冰箱內(nèi)（4?10℃）保存，2h

內(nèi)檢測(cè)不至于影響結(jié)果。假如不能盡快進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定，或在較高的溫度下

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時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可因氧氣被白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞消耗造成pH降低，二氧

化碳分壓升高。

4.假如需在同一部位多次或頻繁采取動(dòng)脈血樣，應(yīng)考慮動(dòng)脈置管。

動(dòng)脈置管

【適應(yīng)證】

1.用于嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能不全，以及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的圍手術(shù)期

處理；

2.大量出血病人擬行手術(shù)時(shí)；

3.各類(lèi)休克、嚴(yán)重高血壓及其他危重病人圍手術(shù)期；

4.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人；

5.低溫麻醉的病人；

6.須反復(fù)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治龅葯z查的病人。

【禁忌證】

1.Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者禁行同側(cè)橫動(dòng)脈穿刺。

2.局部皮膚感染者應(yīng)更換測(cè)壓部位。

3.凝血功能障礙者為其相對(duì)禁忌證。

【操作方法及程序】

動(dòng)脈壓隨血管分支而逐漸降低，但大血管內(nèi)的壓力下降極小，所以理論上任何一

支管徑〉2?3mm的動(dòng)脈血管都可作為監(jiān)測(cè)部位，如槎動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、

足背動(dòng)脈、踝動(dòng)脈等。槎動(dòng)脈穿刺測(cè)壓前需常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈掌淺

弓的血流是否足夠。

1.病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸，拇指保

持外展。常規(guī)消毒鋪巾，清醒病人在腕橫紋梳動(dòng)脈搏動(dòng)的表面用少量局麻藥做

浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)血管兩側(cè)，以預(yù)防穿刺時(shí)發(fā)生動(dòng)脈痙攣。

2.定位：在橫側(cè)屈肌腱與橫骨下端之間縱溝中，稅骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)，摸

及稅動(dòng)脈搏動(dòng)，示指在遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯的遠(yuǎn)端0.5cm處。

3.套管針與皮膚呈45。角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橫動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表

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面時(shí)刺入動(dòng)脈，直至針尾有鮮紅的血流溢出為止，然后將穿刺針尾壓低至10°

角，向前推動(dòng)穿刺針1?2mm,使穿刺針尖完全進(jìn)入動(dòng)脈管腔，然后將套管送入

動(dòng)脈，抽出針芯，即穿刺成功。

4.如無(wú)血流出，將套管壓低呈30。角進(jìn)針，并將導(dǎo)管緩緩后退，直至尾端有血暢

流為止，然后將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。

5.排盡測(cè)壓管道通路中的空氣，接上連接管，裝上壓力換能器和監(jiān)測(cè)儀，調(diào)至零

點(diǎn),加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）□

6.將穿刺針用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕部紗布?jí)|，將腕關(guān)節(jié)固定于

中間位。用肝索鹽水沖洗導(dǎo)管1次，保持導(dǎo)管暢通，或以每分鐘2?4滴的速

度連續(xù)沖洗管道。

【注意事項(xiàng)】

1.應(yīng)當(dāng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管，保證通暢，防止血栓的發(fā)生。

2.動(dòng)脈穿刺時(shí)可出現(xiàn)低血壓，并有心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品可迅速糾正。

3.應(yīng)注意動(dòng)脈留置針的位置及保持管腔通暢，當(dāng)留置針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形

成導(dǎo)致管腔部分堵塞時(shí)，動(dòng)脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形

變得平坦。

4.在壓力監(jiān)測(cè)觀察壓力數(shù)據(jù)的同時(shí)，應(yīng)觀察壓力波形的形態(tài)，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)查找

原因并及時(shí)排除之。

氣管插管術(shù)

【適應(yīng)證】

氣管插管術(shù)用于氣管內(nèi)麻醉、急診搶救和需要?dú)夤懿骞艿牟∪?/p>

【禁忌證】

1.急性喉炎。

2.急性呼吸道感染。

【插管前準(zhǔn)備】

L插管難度估計(jì)遇有以下情況者，插管有困難。

（1）頸部活動(dòng)受限、頸粗短、過(guò)度肥胖。

（2）張口困難、口裂小于3橫指，下頜發(fā)育差（短小），門(mén)齒搖動(dòng)、缺損、上

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頜門(mén)齒過(guò)突。

（3）舌肥大或口咽疾患。

（4）喉頭過(guò)高，可能導(dǎo)致聲門(mén)暴露困難。

（5）鼻腔插管應(yīng)注意有無(wú)鼻中隔偏曲或鼻息肉。

2.氣管導(dǎo)管管號(hào)選擇

規(guī)格齊全，標(biāo)號(hào)明顯（見(jiàn)表），成人男7.5—8.0mm,女7.0—7.5mm。

不同年齡的氣管導(dǎo)管平均口徑和編號(hào)表

年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）F編號(hào)氣管導(dǎo)管從口唇至氣管中段的距離（cm）*

早產(chǎn)兒2.5-3.010-1210

足月兒3.0-3.512-1411

1-6個(gè)月3.5-4.01611

6-12個(gè)月4.01812

2歲4.52012

4歲5.02214

6歲

5.52415-16

8歲

6.02616-17

10歲

12歲6.52817-18

14歲以上7.03018-20

7.5-832-3620-24

*經(jīng)鼻者加2-3cm

小兒導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）計(jì)算：內(nèi)徑（mm）=年齡/4+4,并準(zhǔn)備ID±0.5的導(dǎo)管各一根。

3.插管器械需準(zhǔn)備

（1）喉鏡：一般用彎鏡片，成人男性中號(hào)、大號(hào)、女性中號(hào)；小兒小號(hào)，新生

兒特小號(hào)直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動(dòng)搖。

（2）口咽通氣道、牙墊（口塞）和導(dǎo)管固定帶（膠布）。

（3）導(dǎo)管芯、潤(rùn)滑劑、吸痰管、無(wú)菌水、注射器和插管鉗等。

4.監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、SP02和PETC02。

5.開(kāi)放靜脈通路。

6.麻醉機(jī)準(zhǔn)備（見(jiàn)“麻醉裝置”）。

【插管方法】

1.經(jīng)口明視插管

（1）建立麻醉狀態(tài)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開(kāi)

始抑制，下頜松馳，用純氧過(guò)度通氣后插管。

（2）病人取仰臥位頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。

（3）用右手拇指和示指呈交叉狀將口張開(kāi)，左手持彎型喉鏡，自右口角插入,

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將舌推向左側(cè)，避免口唇和口腔粘膜損傷，暴露懸雍垂后即轉(zhuǎn)向正中

線，看到會(huì)厭后，以鏡片尖端伸至?xí)捝戏剑瑢⒑礴R上提暴露聲門(mén)。

如暴露不良可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。

（4）喉鏡顯示聲門(mén)后，右手以握筆式持氣管導(dǎo)管插入至適當(dāng)深度（聲門(mén)下

3-5cm,有些導(dǎo)管標(biāo)有明顯的刻度以指示插管深度），為便于插管可用

管芯將導(dǎo)管輕輕插入聲門(mén)后拔出管芯。

（5）置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并施行人工呼吸，

聽(tīng)診兩側(cè)肺呼吸音是否相同，連接PETC02監(jiān)測(cè)，判斷導(dǎo)管是否誤入食

管、是否插入過(guò)深或過(guò)淺。將導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣壓力不宜過(guò)高，稍漏

為好，用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定。

（6）一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過(guò)度通氣Imin以上，再行插管。仍不

成功，持續(xù)面罩給氧扶助呼吸，應(yīng)更換有經(jīng)驗(yàn)的操作人員或應(yīng)用輔助

插管方法。每次插管的呼吸停止時(shí)限以不超過(guò)2min為宜，肥胖、肺功

能障礙、嬰幼兒不超過(guò)l-2min,或者持續(xù)監(jiān)測(cè)，S◎下降至90%時(shí)

即應(yīng)重新吸氧。

（7）清醒明視插管（經(jīng)口）：①適應(yīng)證：插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者：對(duì)全

麻誘導(dǎo)后插管和通氣無(wú)把握（如頜面手術(shù)后）：插管和安置體位后需評(píng)

定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎不穩(wěn)定者）。②插管前用鎮(zhèn)靜藥，不應(yīng)引起

反射遲鈍或氣道梗阻，保持自主呼吸。③經(jīng)口和氣管?chē)娡吭O(shè)丁卡因，

或用喉上神經(jīng)阻滯，麻醉喉頭及氣管粘膜，抑制咳嗽反射。④口腔明

視插管（方法見(jiàn)前）。⑤插管后立即靜注全麻藥物。

2.經(jīng)鼻腔插管適用于口腔不能張開(kāi)者或嬰幼兒手術(shù)麻醉。面罩通氣無(wú)困

難可張口者選用全

麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管；口腔不能張開(kāi)者可采用盲探插管或在纖維喉

鏡引導(dǎo)下插管。

（1）明視鼻腔插管：①麻醉前鼻腔涂麻黃堿使血管收縮，防止插管時(shí)鼻出血，

滴入或涂潤(rùn)滑劑于鼻腔內(nèi)。②建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。③導(dǎo)管外壁

涂潤(rùn)滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，過(guò)后鼻孔至咽部。④

左手持喉鏡暴露聲門(mén)，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門(mén)，如有困難，可用插

管鉗夾持導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門(mén)。

（2）盲目經(jīng)鼻插管：①全麻下或局麻插管，必須保留自主呼吸。②導(dǎo)管從鼻

孔插入，鼻后孔至咽部，一邊用耳傾聽(tīng)呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn)，

越近聲門(mén)，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見(jiàn)屏氣或咳嗽，

且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。③如未插入氣管，則管性呼吸音消失，應(yīng)將導(dǎo)

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管拔出少許，使頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)或墊高后仰，以利導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)，如經(jīng)一

側(cè)鼻孔失敗，可改換另一側(cè)鼻孔插管。④可采用呼氣末二氧化碳波形

監(jiān)測(cè)，替代聽(tīng)取呼吸音，判斷導(dǎo)管尖端所處的位置。

雙腔氣管內(nèi)插管

（1）適用于大血管手術(shù)、微創(chuàng)房顫消融術(shù)等。

（2）麻醉誘導(dǎo)同一般插管，麻醉應(yīng)稍深，肌松更完善一些。暴露聲門(mén)后，

（3）右手持管，導(dǎo)管尖端彎度向上，順會(huì)厭下插入聲門(mén)，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)

180°（Carlens管；White導(dǎo)管順時(shí)針轉(zhuǎn)；Robertshow管無(wú)隆突小鉤,

不旋轉(zhuǎn)），使隆突小鉤向上，進(jìn)入聲門(mén)。然后再反方向旋轉(zhuǎn)90。，繼續(xù)

推進(jìn)，有阻力感時(shí)停止，接麻醉機(jī)控制呼吸，聽(tīng)雙肺呼吸音，調(diào)整導(dǎo)

管深度。

（4）插管后，聽(tīng)診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況：①若雙側(cè)管腔均開(kāi)放而僅聞一側(cè)

（5）呼吸音，說(shuō)明導(dǎo)管過(guò)深。②若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉一側(cè)管腔，同側(cè)呼

吸音消失，說(shuō)明導(dǎo)管位置正確。③若關(guān)閉一側(cè)管腔后，雙側(cè)仍有呼吸

音，說(shuō)明導(dǎo)管過(guò)淺。④若關(guān)閉一側(cè)管腔，對(duì)側(cè)呼吸音消失，說(shuō)明導(dǎo)管

扭轉(zhuǎn)，應(yīng)退至總氣管內(nèi)重新插入。

（6）插管后及體位變動(dòng)后應(yīng)用纖維氣管鏡調(diào)整（雙腔管右側(cè)開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)右支

（7）氣管開(kāi)口即可）

【注意事項(xiàng)】

插管前：

1.檢查麻醉機(jī)、氧源、呼吸回路是否完好。

2.檢查氣管插管用具是否齊全完好并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)。

3.吸引裝置。

4.插管期間連續(xù)監(jiān)測(cè)SiQ及RTCO”避免缺氧和二氧化碳潴留，確保病人安全。

5.選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。

6.準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。

7.誘導(dǎo)前注意病人有無(wú)氣管插管困難體征等，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備措施。

氣管插管時(shí)：

1.停止呼吸不宜過(guò)長(zhǎng)，一般要求在30-60s內(nèi)完成，最長(zhǎng)不可超過(guò)60-120S,如

插管有困難時(shí)，可重新用純氧面罩通氣2-3min后再行操作，必要時(shí)使其呼吸

恢復(fù)后再經(jīng)喉逆引導(dǎo)引氣管插管。

2.預(yù)計(jì)氣管插管困難應(yīng)提前準(zhǔn)備好導(dǎo)引管芯、喉罩等輔助插管設(shè)備。

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【并發(fā)癥】

1.導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管插入過(guò)深或外固定不確實(shí)而移動(dòng)位置，可產(chǎn)生肺不張和

缺氧。

2.導(dǎo)管阻塞可因①分泌物積聚。②導(dǎo)管扭曲。③手術(shù)器械壓迫導(dǎo)管。④套囊過(guò)

度充盈導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。

3.氣管粘膜壞死、出血，套囊長(zhǎng)期過(guò)度充盈，壓迫氣管壁所致。長(zhǎng)期插管者，可

采用低壓高容量套囊，避免充氣過(guò)多。

4.氣管脫出或自動(dòng)拔管可造成急性梗阻和窒息，須立即再插管。

5.其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。

心包穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。

3.心包腔內(nèi)給藥治療。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能很好配合手術(shù)操作的患者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。

2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引

流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、

三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。

3.心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。

4.術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位

至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。

5.開(kāi)放靜脈通路。

6.向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。

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7.簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

【操作方法】

1.心包穿刺術(shù)

（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選

好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最

近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周?chē)K器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確

定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。

以劍突下和心尖部最常用。

（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

（3）將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具

體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹

壁成300-450角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心

尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)

針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：

沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。

（4）緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到

心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；

若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后

再試。

（5）進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，

當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)

入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包

積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，

緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。

（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固

定。

2.持續(xù)引流

（1）心電、血壓監(jiān)測(cè)。

（2）取半臥位30°,暴露前胸、上腹部。、

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（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻

醉。

（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°—45°角，向上、

向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺

針的方向和位置。

（5）沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及

皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要

時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。

（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。

（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。

【并發(fā)癥及處理】

1.肺損傷、肝損傷最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷

周?chē)K器。

2.心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位

離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針

的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。

3.心律失常穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的

深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。4、感染嚴(yán)格遵

守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生

素。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。

穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。

2.為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。

3.向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4.穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。

5.引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體

很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓

塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。

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6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。

7.取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。

8.為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心

包開(kāi)窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。

附操作要點(diǎn)：

1.患者取坐位或半臥位，再次確定穿刺點(diǎn)。

（1）心尖穿刺點(diǎn)：根據(jù)隔肌高低而定，一般在左側(cè)第五肋間或第六肋間絕對(duì)

濁音界內(nèi)1—2cm,確定與超聲心動(dòng)圖定位是否一致，一般都是一致的。

（2）劍突下穿刺點(diǎn)：位于劍突與左肋弓夾角處下方2cm。

2.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者及助手均戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2%

利多卡因作局麻，劍突下穿刺時(shí)肋弓下麻醉要完全。

3.穿刺進(jìn)針：

（1）尖部穿刺進(jìn)針?lè)椒ǎ盒g(shù)者持針，用小號(hào)文氏鉗夾住與針頭相連的導(dǎo)液橡

皮管遠(yuǎn)端1.5cm處，將橡皮管纏繞在文氏鉗上使其排出空氣，造成負(fù)壓，

針頭與肋骨平行，并指向脊柱，緩慢從穿刺點(diǎn)刺人。

（2）劍突下穿刺進(jìn)針?lè)椒ǎ河趧ν慌c左肋弓夾角下Zcm進(jìn)針，針體與腹壁夾

角150—200,沿皮下進(jìn)針2cm左右達(dá)劍突與左肋弓夾角下方，左手輕壓

劍突與左肋弓夾角下方，使穿刺針越過(guò)肋弓，然后調(diào)整針體與腹壁夾角

成40“一45”，向上向后指向左肩刺入。其余各項(xiàng)操作過(guò)程同心尖部穿刺

進(jìn)針?lè)ā?/p>

4.抽液刺人皮膚后將橡皮管從文氏鉗上松開(kāi)，但仍?shī)A緊橡皮管不松開(kāi)，此時(shí)橡

皮管內(nèi)處于真空負(fù)壓狀態(tài)，邊徐徐推進(jìn)針頭，邊觀察橡皮管，如進(jìn)人心包腔，

則橡皮管很快有液體充盈，術(shù)者用左手固定針頭后，此時(shí)即可叫助手用注射器

連接導(dǎo)液橡皮管，術(shù)者放開(kāi)橡皮管上的文氏鉗，抽取心包液。注射器從橡皮管

上卸下時(shí)夾閉橡皮管，以免空氣進(jìn)人心包腔。記錄抽取液量、性狀，留標(biāo)本送

檢。某些疾病，如結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、心包間皮瘤等，心包增厚明

顯，針頭抵達(dá)心包后阻力明顯增大，并可感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)感和浮動(dòng)感，此時(shí)

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宜將針頭稍向后退，搏動(dòng)感消失，如此重復(fù)幾次后，確定針頭在心包外邊，再

進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)持針手指盡量靠近皮膚，以免穿破心包腔后進(jìn)針過(guò)多誤傷心臟。

當(dāng)進(jìn)針過(guò)多時(shí)，針尖觸及心臟表面，可感覺(jué)到搔刮感，此時(shí)宜將針頭稍向后退

出，以免劃傷心臟。

5.拔針抽液完畢后，用文氏鉗夾閉橡皮管，緩慢拔出針頭，蓋消毒紗布，壓迫

數(shù)分鐘用膠布固定。