脊髓損傷痙攣康復現(xiàn)狀

脊髓損傷痙攣康復現(xiàn)狀定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運動，可由痙攣狀態(tài)，過強脊髓反射,如張力障礙、強直、去大腦、去皮質(zhì)性強直，帕金森病，僵人綜合征引起。肌肉痙攣：在增加肌肉運動活動時，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肌痙攣是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一，是限制患者活動，影響ADL獨立性的重要因素，是導致患者疼痛、抽搐而影響夜間睡眠的主要原因，可導致關節(jié)攣縮、行走困難及會陰清潔困難等。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

痙攣狀態(tài)的評定

Ashworth量表（1964）國際通用O級：無肌張力增高1級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓。2級：較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸。3級：明顯肌張力增加，被動活動困難。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天改良的Ashworth量表0級：無肌張力增加1級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力。2級：肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動。3級：肌張力嚴重增高，被動運動困難4級：強直、受累部分被動屈伸時出現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天痙攣狀態(tài)時陣攣評分0級：無踝陣攣1級：踝陣攣持續(xù)時間1~4秒2級：踝陣攣持續(xù)時間5~9秒3級：踝陣攣持續(xù)時間10~14秒4級：踝攣陣持續(xù)時間15秒第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天當今治療選擇：主要的物理治療系統(tǒng)性藥物：口服鞘內(nèi)注射藥物：巴氯芬麻醉劑與神經(jīng)松懈注射，神經(jīng)阻滯化學性去神經(jīng)注射，肉毒毒素A注射神經(jīng)一矯形法神經(jīng)外科治療第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（1）

脊髓損傷引起的肌痙攣，患者必須最大限度的活動所有癱瘓的部位，每日數(shù)次的被動運動可以有效的避免和減少肌腱與肌肉痙攣、攣縮、關節(jié)固定和身體姿勢的畸形，關節(jié)活動應緩慢、穩(wěn)定而全范圍。對于非臥床的患者，應鼓勵其參加各種形式的需氧功能訓練，可減少肌肉僵直，改善心血管功能，以達到減少痙攣的目的，訓練應持之以恒。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（1）早期采用床上或輪椅上適當體位，是控制痙攣的重要措施。站立可對髖關節(jié)、膝關節(jié)屈肌和踝關節(jié)跖屈產(chǎn)生另一種形式的靜態(tài)牽張，使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)及降低牽張反射的興奮性。Bohannon曾報道：用起立床站立的方法治療SCI后肌痙攣患者，治療后患者馬上出現(xiàn)下肢痙攣緩解，并可持續(xù)至次日清晨。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（2）冷療法：通過刺激拮抗劑的收縮來抑制主動肌的痙攣，也可以直接作用在痙攣部位緩解痙攣。作用可以維持1到數(shù)小時，但對于癥狀較重患者，效果比較差。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（3）熱療法：通過刺激皮膚溫度感受器，減緩神經(jīng)傳導速度，降低肌梭興奮性，短時間緩解肌肉痙攣，臨床上常用的方法有熱蒸汽療、濕熱療法、蠟療法等。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（4）功能性神經(jīng)肌肉電刺激：應用電極表面刺激肌肉隆起部位，刺激輕度不要高于引起張力增高或者痙攣，通常20-50HZ，達到20min，2次/d。如果痙攣嚴重，可增加刺激到3h，2次/d?？赡軝C制為刺激肌腱中的高爾基氏器及其拮抗劑的肌腹引起交互抑制來達到使痙攣肌松弛的目的。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天物理治療（5）直腸電刺激：是一種新的刺激療法，其對于上運動神經(jīng)損傷后的肌痙攣療效好，可能是由于這種方法的作用部位在脊髓而非更高的部位。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史1950：苯二氮卓類首次合成1966：巴氯芬效力證實1974：硝苯呋海因，一種新的骨骼肌的直接松弛劑1980：松得樂，一種新的肌張力松解劑引入第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(1)

巴氯芬（baclofen），化學名β-4-氯-苯基r-GABA。結構式為C10H12CLNO2它是GABA的衍生物，GABA不能通過BBB，經(jīng)在β碳原子接上對位一氯苯簇后即由親水性而成的親脂性物質(zhì)，而得通過BBB起作用。巴氯芬對GABAB受體有親合力，在受體突觸前與之結合而抑制興奮性天門冬氨酸谷氨酸的釋放與降低單突觸性與多突觸性反射與/或使神經(jīng)元內(nèi)K+外流，產(chǎn)生超極化，使上運動神經(jīng)元綜合征（UMN）引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解。巴氯芬作用部位為傳入至脊髓的神經(jīng)終末的突觸前抑制，以改變中間神經(jīng)元活動與下降

運動神經(jīng)元活動正?；ㄒ妶D）第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）

藥代動力學口服，為胃腸道迅速吸收，分布窖為0.7L/kg。半壽期3-4h（腦卒中病人為2.78-6.6h）達峰時間較長。與血清蛋白結合率為30%血藥濃度為80~400

g/L。口服后僅小部分代謝為活化物質(zhì)，72h內(nèi)藥物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝內(nèi)代謝。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬（4）

臨床應用用于脊髓損傷，多發(fā)性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于腦性痙攣狀態(tài)。劑量應個體化，成人5mg×3/d，3天調(diào)整一次劑量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此劑量（副作用應最?。＠夏耆藙┝恳藦?.5mg×3/d開始。劑量不應超過80mg/d副作用有：鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）、頭暈與乏力（CNS抑制），并可影響注意力和記憶力，且可發(fā)生精神混亂，在肌無力影響功能時，考慮停藥，此外，尚可有低血壓，癲癇發(fā)作等；在出現(xiàn)全身張力低下，呼吸抑制時應維持良好呼吸，迅速由胃腸道排除藥物，迅速由靜脈注射毒扁豆堿有助于癥狀恢復。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）注意事項：有消化性潰瘍、精神病、呼吸肝腎功能障礙或癲癇時應慎用，后者應同時服用抗癲癇性藥物；酒精能增加藥物抑制作用，三環(huán)類抗抑郁劑增加藥物作用；本藥能增強抗高血壓藥物作用與鈣離子拮抗劑應用可出現(xiàn)直立性低血壓。本藥可影響反應性，故駕駛員應慎用。妊娠婦女必要時用，初期最好不用。停藥要慢避免反跳作用。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）

GABAA的協(xié)同劑，抗痙攣作用是經(jīng)由苯二氮卓類—GABAA受體復合體的。在脊髓水平對輸入增加突觸前抑制，減少單突觸和多突觸的反射傳導。在脊髓損傷和多發(fā)性硬化時用于癥狀緩解，如屈、伸肌痙攣、僵直、疼痛。治療劑量5~40mg/d潛在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成癮、撤藥綜合征。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）結構式為：嗜脂性乙內(nèi)酰脲的衍生物，易通過細胞膜廣泛分布。由于抑制Ca++從肌質(zhì)網(wǎng)中釋放就解開興奮一收縮過程。因而是作用在肌纖維上而不是在脊髓上。對心肌和平滑肌無明顯作用，原因不明。OOONNH3O2NCH=NXH2O第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，特別是陣攣。治療劑量范圍75~400mg/d，成人開始25mg/d，慢增量至100mg/qid?？捎糜谀X源性痙攣狀態(tài)，可作為脊髓痙攣狀攣的輔助用藥。潛在副作用：肌無力，特別是力量處于最差時肝中毒（<1%），肝病時要注意，婦女大于30歲，劑量>300mg/d，服用過60天時易發(fā)生，要用前，用后定期檢查肝功CNS副作用少，可有昏睡。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天松得樂（tizanidine替托尼定）是咪唑啉（imidazoline），可樂寧的衍生物，具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素能性受體的協(xié)同作用。能防止從脊髓中間神經(jīng)元（interneuron）的突觸后末端釋放興奮性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。用于癥狀減輕或解除。在MS與CVD時，抗痙攣狀態(tài)作用幾與巴氯芬和安定作用相等，在肌無力上不如巴氯芬，鎮(zhèn)靜作用不如安定，心血管作用作用不如可樂寧。對陣攣、疼痛與夜間痙攣作用較好。潛在副作用，鎮(zhèn)靜、疲乏、昏睡，直立性低血壓，嘴干、頭昏，可產(chǎn)生肝中毒，定期測肝功。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性藥物—其他制劑

加馬噴?。℅abapentin）：一種抗癲癇GABA類似物，加一環(huán)己基簇而成。它調(diào)節(jié)谷氨酸代謝的數(shù)種酶的活動，可以用于某些病人的痙攣狀態(tài)。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一種抗癲癇藥物，能阻滯電壓和應用—依賴鈉通道減少谷氨酸和其他興奮性氨基酸釋放，由此減少某些病人的痙攣狀態(tài)。賽庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗劑，可以中和脊髓和超脊髓的五羥色胺能性興奮性輸入，而用于治療痙攣狀態(tài)。大麻甙類—樣化合物（Cannabinoid-likecompounds）：有二種受體CB1和CB2。CB1受體主要存于中樞和周圍神經(jīng)元中，為這種受體（例如dronabinol，康苯吡酮）的協(xié)同劑，可用于肌肉痙攣/痙攣狀態(tài)。可樂定（clonidine）：一種選擇性α2-受體協(xié)同劑，其抗痙攣狀態(tài)作用可能由于感覺輸入的α2-介導的突觸前抑制加強所致，低血壓是潛在性副作用。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較

藥物

劑量

作用部位

副作用

療效巴氯芬(baclofen)15mg/d，逐漸調(diào)增至80mg，要個體化抑制脊髓天門冬酸，谷氨酸釋放，降低單多突觸傳導頭暈、嗜睡、惡心、口干脊髓損傷（SCI）復發(fā)性硬化（MS）卒中（CVD）稍差腦癱（CP）地西泮(diazepam)開始4mg/d最大40mg/d在脊髓水平增加突觸前抑制減少單、多觸突傳導嗜睡、困倦、共濟失調(diào)，依賴性，撤藥綜合征SCI、MS、CVD與CP硝苯呋海因(dantrolene)丹曲林20~50mg/d最大400-600mg/d減少鈣流穿越骨骼肌，肌質(zhì)網(wǎng)使肌膜興奮性降低和松解骨骼肌收縮乏力、腹瀉惡心、頭暈致死肝炎，治療劑量即有全身無力SCI、CVD、CP松得樂(tizanidine)替托尼定由4mg/d開始逐漸調(diào)量至24mg/d具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素觸受體協(xié)同作用，抑制天門冬氨酸釋放嗜睡低血壓，疲乏，直立性低血壓。腦與脊髓性痙攣妙納(myonol)500mg×3/d抑制r-運動神經(jīng)元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動，使骨骼張力下降肌肉過度松弛，胃病、惡心、厭食、腦骨、嗜睡CVD脊髓病變，腦外傷第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天鞘內(nèi)注射巴氯芬（ITB）上世紀80年代才開始應用口服巴氯芬，脂溶性差，不易通過血腦屏障，經(jīng)ITB后，CSF中濃度提高，腰段水平4倍于頸段鞘內(nèi)注射巴氯芬，使在Ia纖維終末摹擬突觸前抑制，巴氯芬是GABAB受體的協(xié)同劑，GABA與此受體結合減少鈣流至突觸前終末而降低遞質(zhì)量的釋放。ITB包括病人選擇，種植與泵的維持第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應是嚴重的；對口服藥物反應差，對創(chuàng)傷性治療療效差，如神經(jīng)阻滯等；對ITB給藥試驗呈陽性反應；體積大，腹部可裝泵；一般病后一年才做；由腎排出，在腎病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB給藥試驗

將本試驗目的，一切事項向病人或保護人說清開始：50g（一般注射后0.5~1小時作用開始，4小時達高峰，持續(xù)8小時或更長，Ashworth量表減降1~2級）。如臨床反應不定：

24小時后再注射75

g，如臨床反應仍不滿意再24小時后再注射100

g，如再反應不良，即不宜應用ITB第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB泵

泵由程序性泵，鞘內(nèi)導管和一個帶有印刷機和外部程序儀組成；泵，一種鈦盤，直徑為7.6cm，由鋰電池供電；泵內(nèi)有1個10ml或18ml的藥物貯藏器，插進Huber針頭貯藥；有一個細菌濾器和一個聲報警系統(tǒng)一調(diào)整電池和藥物容量用；泵內(nèi)計算機與外程序相連，便于調(diào)控給藥速率，模式。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Threeexamplesofimplantabledrugdeliverydevices.Fromlefttoright:thearrowmodel3000,withpumptubingattached;theinfusaid,withpumptubingattachedandtheSyncroMedmodel8611H,withpumptubingattachedandaconnectorpiecetointraspinalcatheter.第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB泵的維持（1）在種植后頭60天，24小時內(nèi)輸注劑量為當初試驗用巨丸劑量，后由痙攣程度，副作用修正劑量，要個體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%~15%劑量在種植的后60天，劑量要小，但能起作用。20%藥物可夜間輸入ITB在脊髓損傷時為22~1400

g/日如此可達24個月第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB泵的維持（2）每隔4~12周須再次灌滿藥按時灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征，可服用丹曲林或巴氯芬在再灌期間，使足以控制癥狀，可增加劑量5%~20%。在有副作用時劑量可減少10%~20%，5%病在長時應用后可成為頑固、難治病人可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼或與其他藥物聯(lián)合應用第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB泵藥的副作用嗜睡、發(fā)軟與眩暈藥物過量，可緩慢注射,在急性發(fā)作，應減量10%~20%可發(fā)生驚厥發(fā)作，呼吸抑制意識喪失與昏迷，應立即停藥，靜注毒扁豆堿對呼吸抑制有幫助，但不是對抗劑第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ITB的并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥物耐藥，腦脊液漏，血腫感染，軟組織糜爛，疾病發(fā)展，并發(fā)內(nèi)科病藥物超量，藥量不足導管扭曲，脫開,位置改變，阻塞泵程序化錯誤，低功能或能源失敗第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天酚、乙醇注射療法

歷史：乙醇1960年即用作神經(jīng)松解藥物，功效不定；1920年代酚用于治療癌痛，功效不定，1960年后注射治療痙攣狀態(tài)。乙醇、酚注射作為神經(jīng)松解（neurolysis），由于口服藥物影響認知功能等，故目前用藥增多。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術：方法

確定運動點常規(guī)消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27號，聚四氟乙烯（teflon）包裹的單極針刺入，先以低輸出脈沖電流刺激，至用最小電流<1mA仍有肌收縮時：緩慢注入酚或乙醇2~5ml，一般數(shù)分鐘即可見效。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術，臨床應用（1）

診斷性神經(jīng)阻滯，用于評估痙攣嚴重度；測定殘缺或功能喪失的責任肌肉；鑒別是攣縮還是痙攣；預測對神經(jīng)松解術或肉毒毒素A注射的效果，設計治療。第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術，臨床應用（2）用作為感覺運動周圍神經(jīng)的松解術；運動神經(jīng)阻滯。在馬蹄內(nèi)翻足（踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣）可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯。如僅有踝跖屈肌痙攣，則可對去腓腸肌-比目魚肌復合運動支阻滯。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診斷性（混合性感覺運動神經(jīng)）

利多卡因1%~2%1~5

布比卡因0.25%1~5治療性（混合性感覺運動神經(jīng)）

乙醇45%~49%2~5

酚5%~7%2~5運動神經(jīng)分支

酚5%~7%可達20(0.5~1.5)每運動神經(jīng)分支Glenn建議:最大劑量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術(4)

目的：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如牽張，支具處理，功能性再訓練預防攣縮酚較乙醇更為常用，因乙醇易發(fā)生感覺異常1%~7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性5%酚可使神經(jīng)嚴重損傷，引發(fā)肌肉萎縮，有一過性感覺喪失小于1%酚具有可逆性麻醉性質(zhì)，有效作用時間數(shù)周至數(shù)月第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)松解術：副作用劑量應用小于20ml，否則系統(tǒng)性吸收：發(fā)作、虛脫、心臟失律注射處常有疼痛燒灼感，對應用抗凝血劑病人要注意出血等在混合感覺運動神經(jīng)阻滯時感覺異?？蛇_32%，數(shù)日或數(shù)周即好可用阿米替林，卡馬西平，加馬噴丁治療第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

簡介：由革蘭陽性厭氧細菌，肉毒梭菌產(chǎn)生的細菌外毒素。可分為A~G7型，C型又分為C1和C2兩個亞型；在美國上世紀70年代，BTXA即用于臨床，1980年FDA批準上市；我國蘭州生物制品研究所研制成功稱CBTX-A（1993），1997年已上市；在歐洲有不同效能的BTX，B與F型。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天BTX的作用機制

BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量150000d，經(jīng)蛋白水解成為活化的雙鏈結構即H與L鏈，分子量分別為100000與50000開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結束，隨后毒素經(jīng)由受體介導的內(nèi)攝作用進入細胞，L鏈經(jīng)由鋅-依賴SNAP-25（一種實觸前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡釋放Ach。鋅-依賴SNAP-25認為是膜在分泌前負擔Ach囊泡的融合的。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天BTX的作用模式BTX作用于外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性，自發(fā)性Ach量子性釋放，不影響Ach的合成或貯存。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天BTX的性質(zhì)（1）BTX一般不通過BBB不影響CNS中的Ach1mBTXA后部分肌肉失神經(jīng)，肌纖維直徑變小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細胞靶物不同BTX對ACH量子性釋放的阻滯作用可達數(shù)個月，由于突前蛋白的逆轉(zhuǎn)，軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系，突觸Ach傳遞作用恢復第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天BTX的性質(zhì)（2）在阻滯N-M接頭上：A型效力最強，并可誘導接頭處發(fā)芽，D型則不能A型毒素可由α-蜘蛛毒素對抗，B型則僅可輕對抗AE兩型可由干擾SNAP-25（synaptosomeassociatedprotein）功能而獲效BDF和G型干擾VAMP（synaptobravin突觸囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一種突觸前膜蛋白）而獲效第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天BTXA的臨床應用-