急性胸痛診治流程

急診外科

急性胸痛診治流程2021/3/29星期一1病例分析患者馬某某，男性，49歲，主因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”由120送入急診搶救室。急性冠脈綜合癥急性肺栓塞張力性氣胸主動(dòng)脈夾層2021/3/29星期一2病例分析2021/3/29星期一3病例分析胸片血常規(guī)血?dú)夥治鲂墓Ｈ?xiàng)D-Dimer生化2021/3/29星期一4病例分析補(bǔ)充病史

現(xiàn)病史患者于4小時(shí)前干活時(shí)出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于胸骨下段右側(cè)，范圍約拳頭大小，呈刀割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無(wú)惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)喘憋，能平臥，癥狀持續(xù)無(wú)緩解。2021/3/29星期一5病例分析補(bǔ)充病史既往史

高血壓病病史2年，最高血壓200/100mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，否認(rèn)糖尿病，心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。

2021/3/29星期一6病例分析補(bǔ)充病史查體體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右214/126mmHg

左185/100mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。

2021/3/29星期一7病例分析CTA血管科CT室專(zhuān)人護(hù)送穩(wěn)定生命體征收入ICU或血管科2021/3/29星期一8急性胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)引言急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。沒(méi)能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。2021/3/29星期一9

對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。

2021/3/29星期一10在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對(duì)急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病人的誤診及漏診。2021/3/29星期一11

高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)高各種胸痛治療差異大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)少目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題安全、有效、經(jīng)濟(jì)的診治流程勢(shì)在必行2021/3/29星期一12

A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛診治基本思路2021/3/29星期一13急性胸痛處理原則1.快速識(shí)別高?；颊?.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者4.對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療流程急性胸痛處理原則2021/3/29星期一14急性胸痛診治流程急性胸痛的診治流程對(duì)于患者救治來(lái)說(shuō)至關(guān)重要2021/3/29星期一15急性胸痛患者就診的5道關(guān)口

1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識(shí)；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識(shí)誤區(qū)

2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；院前溶栓；

3.調(diào)度中心：了解呼救者情況決定需要首先處理的問(wèn)題調(diào)度救援系統(tǒng)必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo)

4.救護(hù)車(chē)：院前監(jiān)測(cè)急救與轉(zhuǎn)送

5.醫(yī)院急診室或胸痛中心構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2021/3/29星期一16急性胸痛診治思路盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈通道；動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對(duì)生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查2021/3/29星期一17急性胸痛診治思路建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查，并留觀6小時(shí)慎用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑高危患者需要下病危，作好解釋溝通工作2021/3/29星期一18急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深2021/3/29星期一1920急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層（AAD）張力性氣胸危及生命的胸痛2021/3/29星期一20其他常見(jiàn)胸痛胸膜炎---疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史肋軟骨炎---肋軟骨處明顯壓痛胃食道反流---胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來(lái)或腹部用力時(shí)加重膽囊炎---右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性結(jié)合B超帶狀皰疹---早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛精神障礙，驚恐發(fā)作---既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷時(shí)短暫，一般5～20min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過(guò)1h，即可自行緩解2021/3/29星期一21急性胸痛病情評(píng)估1.首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾?。?）突發(fā)暈厥或呼吸困難（2）血壓＜90/60mmHg（3）心率＞100次/minor＜60次/min（4）雙肺啰音2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征，心肺復(fù)蘇。2021/3/29星期一22胸痛病人的處理流程3.詢(xún)問(wèn)病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。(1)10min內(nèi)完成第一份ECG，首先除外心源性(2)體查（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血?dú)狻⒋才孕仄痛才猿暀z查2021/3/29星期一23

詢(xún)問(wèn)病史應(yīng)該注意1.起病緩急，過(guò)去有無(wú)類(lèi)似的胸痛出現(xiàn)2.有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素3.胸痛的部位、性質(zhì)4.伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進(jìn)行性消瘦等2021/3/29星期一24查體應(yīng)該注意1.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置4.胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7.腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))8.下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹2021/3/29星期一25血、尿常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、生化等化?yàn)檢查2021/3/29星期一26

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對(duì)病人最安全生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮2021/3/29星期一27生命體征胸片，血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)提示PE，進(jìn)入PE流程提示AD，進(jìn)入AD流程疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史---胸膜炎*肋軟骨處明顯壓痛---肋軟骨炎胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來(lái)或腹部用力時(shí)加重---胃食道反流，右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性結(jié)合B超----膽囊炎既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷時(shí)短暫，一般5～20min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過(guò)1h，即可自行緩解---精神障礙，驚恐發(fā)作早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛---帶狀皰疹留觀至少6小時(shí)，對(duì)癥處理，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查

胸痛120或者自行來(lái)院就地?fù)尵?，心電圖等簡(jiǎn)便易行檢查不平穩(wěn)聯(lián)系eicu或icu10min內(nèi)完成首份心電圖

較平穩(wěn)提示ACS，進(jìn)入ACS流程心電圖表現(xiàn)，心肌酶癥狀體征

排除ACS

提示氣胸，進(jìn)入氣胸流程癥狀體征

胸片

D-dimmer異常升高排除氣胸下肢腫脹/外傷手術(shù)史/腫瘤史等

血?dú)猱惓８哐獕?/p>

劇烈疼痛，癥狀與體征不符

均排除診斷不明確

2021/3/29星期一28●多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●制定快速的