一例膽囊炎并膽囊內(nèi)結(jié)石患者的護理查房

一例膽囊炎并膽囊內(nèi)結(jié)石患者的護理查房基本資料1病史回顧2護理診斷3護理目標(biāo)及措施4知識拓展5健康教育6CONTENTS基本資料姓名：年齡：88歲性別：男文化：中專聯(lián)系人：各位職業(yè)：任務(wù)入院時間：住院次數(shù)：入院診斷：1.精神分裂癥2.膽囊結(jié)石

3.前列腺增生4.異常心電圖病史回顧主訴（代）：憑空聞?wù)Z、被控制感40年。既往史：1.膽囊結(jié)石2.前列腺增生3.非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯日期原因處理1974年因工作環(huán)境發(fā)生變化，復(fù)現(xiàn)電波又控制他，天要塌下來，難以管理。住院三個月，診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”，用“氯丙嗪400毫克每天”治療。7月因刻苦研究技術(shù)改造出現(xiàn)失眠、煩躁、自言自語。住院三個月。5月復(fù)起電波出現(xiàn)，需要閱讀大量的新聞材料，懷疑自己要遭到不良事件，寫反動標(biāo)語，電磁波告訴他是國民黨，要把他用飛機接走?；颊哒赵谕獾却龣C會，家人管理困難。住入精神病院，主要給予“氯丙嗪”治療。2024/5/3

病史回顧

既往史：1.膽囊結(jié)石2.前列腺增生3.非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

時間患者情況解決方法及效果2普查B超常規(guī)，檢查結(jié)果提示：膽囊炎并膽囊內(nèi)幾乎充滿型結(jié)石。普查心電圖，結(jié)果提示：非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。未處理9-12患者一直表現(xiàn)安靜，少語，表情淡漠。復(fù)查心電圖時常表現(xiàn)輕度異常，曾有偶見早搏。通心絡(luò)膠囊780mg，每日3次12-16普查心電圖時常出現(xiàn)ST段改變給予丹參膠囊0.56,3/日。4-18胸片報告，結(jié)果示：雙肺上葉陳舊性肺結(jié)核未處理12-16患者訴小便次數(shù)多，有排不干凈的感覺。觀其小便清，每次量少，有淋漓不凈感，體溫36.7℃、脈搏92次/分。給予前列隆閉通片2.08g，3/日時間患者情況解決方法及效果7-3患者昨晚夜眠整夜未眠，晨查房患者坐在活動室內(nèi)，偶自語，與其接觸不理睬，反復(fù)詢問患者訴“白天睡多了，晚上睡不著”。治療給以舒眠膠囊1.2克，2/日（中、晚）調(diào)理睡眠質(zhì)量。3-24患者表現(xiàn)少語、少動、不關(guān)心周圍的人與事。腹部B超，結(jié)果今日回示：膽囊炎并膽囊內(nèi)結(jié)石。醫(yī)生查體時，患者膽囊區(qū)有壓痛，墨菲斯癥陽性。給予消炎利膽片6片，3/日治療11-6一直坐于餐廳沙發(fā)上，偶有自言自語，傻笑。問其身體是否有不適，患者訴：“昨晚夜里面被打成了內(nèi)傷，渾身都疼”。“問其被誰打了，患者搖頭訴：”不知道，就被人打了。予以心理疏導(dǎo)日期夜眠時間患者情況嘔吐物、量體溫脈搏血壓10-263.5h00：30主訴：胃疼，想喝水，給予溫開水30ml無36.48010-284.5h00:00主訴：胃疼菜葉子，量少36.136.28786127/79135/8002:00入睡痰盂有少許嘔吐物10-303.5h00:30主訴：胃疼，不是很疼00:50嘔吐胃內(nèi)容物約20ml36.283146/7602:00開始打嗝，持續(xù)十秒，給予溫開水，好轉(zhuǎn)03:00主訴：好轉(zhuǎn)11-55.5h03:30胃疼無36.293121/7505:00好轉(zhuǎn)無36.3100103/75患者目前用藥藥物名稱藥物劑量藥物作用氯丙嗪150mg/中250mg/晚控制精神癥狀阿普唑侖片0.4mg焦慮癥、抑郁癥、失眠鹽酸苯海索2mg帕金森病、錐體外系反應(yīng)丹參膠囊2粒護心治療前列癃閉通片2g益氣溫陽、活血利尿舒眠膠囊1.2g疏肝解郁、安心寧神消炎利膽片6粒消炎利膽、清熱解毒護理評估生命體征:T36.5℃R:18次/分P:78次/分BP:125/74mmHg飲食：普食睡眠：7h排泄：最長5天便秘自理：需督促料理個人衛(wèi)生皮膚情況：完好

過敏史:無

個人史：無家族史：無既往史：1.膽囊結(jié)石2.前列腺增生3.非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2024/5/3評估單沖動風(fēng)險評估表：總分4分，屬中度風(fēng)險噎食風(fēng)險評估表：總分4分，屬輕度風(fēng)險自殺風(fēng)險評估表：總分7分，屬中度風(fēng)險出走風(fēng)險評估表：總分2分，屬輕度風(fēng)險跌倒墜床風(fēng)險評估表：總分4分，屬中度風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估表：總分17分，屬輕度風(fēng)險改良巴氏指數(shù)評定表：總分90分，輕度功能缺陷護理等級評定表:總分115分，一級護理2024/5/3護理診斷1.疼痛

與膽囊結(jié)石突然嵌頓、及其周圍組織炎癥有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)3.便秘

與意志行為衰退及服用抗精神病藥物所致的副作用有關(guān)4.有自殺的危險與焦慮抑郁狀態(tài)有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克6.有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)7.沖動傷人與精神癥狀有關(guān)。護理目標(biāo)與措施

p1.疼痛：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、及其周圍組織炎癥有關(guān)

目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1.協(xié)助患者取右側(cè)臥位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸，可適當(dāng)緩解疼痛。

2.禁食、給予胃腸減壓、減輕腹脹和腹痛

3.觀察疼痛的程度、性質(zhì)，（常在飽餐、進油膩食物后或在夜間發(fā)作。表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部、伴惡心嘔吐、厭食等）及時告知醫(yī)生

4.病情重時，會有畏寒、發(fā)熱。控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥2024/5/3睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境不適應(yīng)、擔(dān)心病情有關(guān)

目標(biāo)：患者睡眠得到改善，能按時入睡，保證睡眠7---8小時/天，并學(xué)會一些應(yīng)對失眠的方法。措施：1.評估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因，監(jiān)測病人具體睡眠時數(shù)。2.堅持帶動病人早晚做操、戶外活動時組織病人打太極拳或小花園散步。由于病人喜歡獨處，開展康復(fù)活動時，多調(diào)動病人的積極性，鼓勵病人堅持寫毛筆字及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間睡眠時，可以先看會電視，等到21點后再睡，盡量不要夜間喝水。除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。3.進行心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁程度，從而改

善病人的睡眠。4.向病人介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識，老年人睡眠形態(tài)紊

亂是常見的。便秘:與意志行為衰退及服用抗精神病藥物所致的副作用有關(guān)

目標(biāo)：患者掌握預(yù)防便秘的方法，能定時如廁排便。

措施:1.養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,與患者共同制定排便表，即使無便意也應(yīng)堅持定時去廁所。可囑患者每日早餐后按時排便，因早餐后易引起胃---結(jié)腸反射，此刻訓(xùn)練排便易建立條件反射，日久便可養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。2.多給病人吃含纖維素高的飲食，水果如香蕉、梨等。3.每天至少應(yīng)保證水的攝取量，也可每天空腹喝一杯溫水?？崭癸嬎蓪ε疟阌写碳ぷ饔茫瓷湫缘匾鹋疟?。4.適當(dāng)參加運動，特別是要進行腹肌鍛煉，以便增強腹部肌肉的力量和腸蠕動，也可教會腹部按摩，由右上腹向左下腹輕輕推按，以促進其腸蠕動。5.保持樂觀的情緒，精神緊張、焦慮等不良情緒可導(dǎo)致或

加重便秘。有自殺的危險:與焦慮抑郁狀態(tài)有關(guān)

目標(biāo)：患者在病情不穩(wěn)定時，24h由專人看護，不得離開工作人員視線范圍，不發(fā)生自殺行為。措施：1.預(yù)防自殺，采取有效措施防止他們采取自殺行動，需要護理人員嚴(yán)密監(jiān)護，定期做自殺風(fēng)險評估表。2.提供安全的環(huán)境，防止患者接觸到可用于自殺的物品，如刀、剪、繩、玻璃、藥物、有毒物品等、電燈開關(guān)等生活設(shè)施應(yīng)增加安全設(shè)施，以免成為自殺工具。3.嚴(yán)密監(jiān)控必須將病人置于工作人員的視線之內(nèi)，每10—15分鐘觀察一次病人活動并作記錄，對高度自殺危險者應(yīng)專人看護。4.保證病人能遵醫(yī)囑服藥，確保治療順利進行。應(yīng)注意防止病人藏藥，以防病人悄然積存藥物用于自殺。5.嚴(yán)密觀察病情動態(tài)，集中管理，形影不離，高度警惕，嚴(yán)加防范，班班交接，每餐及外出返回做好安全檢查。6.心理護理與病人建立良好的護患關(guān)系。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥措施：1.病情的觀察:若出現(xiàn)生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識障礙等，應(yīng)警惕感染性休克，若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重。2.臥床休息：取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位。3.解痙止痛：給阿托品等，禁用嗎啡，因嗎啡可引起oddi括約肌收縮，增加膽道內(nèi)壓力。4.抗感染：給予抗生素。5.絕對禁止暴飲暴食，不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。進食易產(chǎn)氣體的食物，如：馬鈴薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料。6.多補充維生素k，如:菠菜、花椰菜等都有豐富含量。

有體液不足的危險:與嘔吐引起的體液丟失過多有關(guān)

目標(biāo)：患者體液得以維持平衡措施：1.協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.密切監(jiān)測生命體征、意識、皮膚粘膜溫度和色澤，記錄24h出入量。4.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水份和電解質(zhì)。

沖動傷人：與精神癥狀有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、自傷及毀物行為，能合理控制情緒。措施：1.評估患者暴力行為危險的嚴(yán)重程度，及時清除身邊的危險物品。2.將患者安置在靠近護士站的病房，密切觀察患者言語、表情、防沖動。3.建立治療性信任關(guān)系，對患者傾訴要積極主動聆聽，幫助患者分析導(dǎo)致情緒不穩(wěn)的原因，認可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常的表現(xiàn)以提供必要的幫助。4.護理時避免刺激性語言，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時把其安置在安靜的環(huán)境內(nèi)，滿足其合理的要求。5.情緒激動無法控制自控時及時約束，避免發(fā)生攻擊破壞行為。及時評估患者妄想內(nèi)容有無泛化，防止傷害到其他患者及護士。

解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)2024/5/3病因膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素：主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯利于結(jié)石形成致石基因2024/5/3膽石類型

膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石：75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層面。X線不顯影混合性結(jié)石;60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，x線顯影（陽性結(jié)石）2024/5/3臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛：脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中度癥狀：T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變：膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸體征：Murphy征陽性、腹膜刺激征、可捫及腫大膽囊

黃疸輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%↑、B超：首選、CT、

MRI

治療：非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓輸液，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素k，解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素

溶石或排石療法

治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病1.夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓2.夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入