胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓診治專家指導(dǎo)意見(2020完整版)

胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓診治專家指導(dǎo)意見(2020完整版)胰腺炎是當(dāng)今嚴(yán)重影響國民健康和生命質(zhì)量的重大疾病之一。內(nèi)臟靜脈血栓(splanchnicveinthrombosis，SVT)可造成腸缺血、腸壞死、門靜脈高壓等致死性并發(fā)癥。胰腺炎相關(guān)SVT是指在胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生門靜脈、脾靜脈和(或)腸系膜靜脈血栓。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步、臨床醫(yī)師對(duì)SVT認(rèn)識(shí)的深入，越來越多的胰腺炎患者被發(fā)現(xiàn)合并SVT，甚至胰源性門靜脈高壓癥。國內(nèi)外已有多部臨床實(shí)踐指南和共識(shí)探討了急、慢性胰腺炎的管理策略，但很少關(guān)注胰腺炎相關(guān)SVT的診治。經(jīng)系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚無詳細(xì)探討胰腺炎相關(guān)SVT的診治共識(shí)。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)分會(huì)胰腺病學(xué)組牽頭，邀請國內(nèi)致力于該領(lǐng)域的消化、血液、內(nèi)鏡、介入、外科等多學(xué)科專家多次共同討論、修改，制定了本專家指導(dǎo)意見，以規(guī)范胰腺炎相關(guān)SVT的臨床診治標(biāo)準(zhǔn)。本專家組嘗試參考"建議評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)(gradeofrecommendationsassessment,developmentandevaluation，GRADE)"系統(tǒng)對(duì)指導(dǎo)意見進(jìn)行評(píng)估，但相關(guān)研究證據(jù)相對(duì)欠缺且質(zhì)量偏低，因此暫不討論指導(dǎo)意見的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度。一、流行病學(xué)指導(dǎo)意見1：SVT是胰腺炎的并發(fā)癥之一；胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)病率呈增長趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。胰腺炎是SVT的危險(xiǎn)因素。隨著對(duì)SVT認(rèn)識(shí)的深入、診斷手段的進(jìn)展，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率逐漸增高。急性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為1%～24%，多發(fā)生在中度重癥和重癥胰腺炎發(fā)病后的1～2周內(nèi)，與胰腺壞死程度和范圍密切相關(guān)。慢性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為5%～37%。不同研究結(jié)果之間的差異可能與納入的胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度，以及采取的影像學(xué)檢查手段各異有關(guān)。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，胰腺炎相關(guān)SVT的患病率為13.6%，急、慢性胰腺炎相關(guān)SVT的患病率分別為16.6%、11.6%，其中胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的患病率為11.2%。另一項(xiàng)meta分析提示，胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率為14.1%，急、慢性胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率分別為22.6%、12.4%。二、解剖學(xué)指導(dǎo)意見2：脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈。門靜脈在胰腺頸后方，由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合形成，同時(shí)接受胰十二指腸上靜脈、胃左(冠狀)靜脈、膽囊靜脈的血液。脾靜脈還接受胃短靜脈、胰靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、腸系膜下靜脈的血液。腸系膜上靜脈接受小腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的血液。因脾靜脈多位于胰體和胰尾后方，胰體尾病變可使脾靜脈受壓或血栓形成，使脾靜脈回流受阻。脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈，患病率分別約為11.2%、6.2%和2.7%。三、病理生理機(jī)制指導(dǎo)意見3：胰腺炎相關(guān)SVT主要與胰腺炎癥反應(yīng)和胰腺假性囊腫壓迫等有關(guān)。胰腺炎并發(fā)SVT的主要病理生理機(jī)制可能包括：①胰腺腫脹和壞死、炎癥細(xì)胞浸潤可能直接累及靜脈，引起血管內(nèi)膜損傷；②胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實(shí)質(zhì)壓迫靜脈，導(dǎo)致靜脈血流淤滯，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成；③炎癥介質(zhì)水平升高，可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板和富含纖維蛋白的凝血酶沉積，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成；④破壞的胰腺組織因子直接暴露于血液，引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。全身高凝狀態(tài)可能與胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)生有關(guān)，但仍存爭論，尚有待進(jìn)一步探討。另外，吸煙可顯著增加胰腺炎患者并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制尚不清楚。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)意見4：可通過評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度，如急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分、BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)等，以預(yù)判胰腺炎相關(guān)SVT的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病情和輔助檢查確定胰腺炎并發(fā)SVT的高危人群對(duì)指導(dǎo)臨床防治策略至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者通過分類回歸樹和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法發(fā)現(xiàn)，血清淀粉酶水平、三酰甘油水平、D-二聚體水平、APACHEⅡ評(píng)分和Ranson評(píng)分更高，以及PT延長可增加胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)。也有國內(nèi)學(xué)者通過logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)更高、白蛋白水平更低、胃腸道壁增厚與重癥急性胰腺炎患者并發(fā)SVT密切相關(guān)。上述指標(biāo)均與胰腺炎的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，故可考慮通過評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度以預(yù)判胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)。五、臨床表現(xiàn)指導(dǎo)意見5：胰腺炎相關(guān)SVT的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、消化道出血和脾腫大。胰腺炎并發(fā)SVT的主要臨床表現(xiàn)分為急性血栓相關(guān)癥狀，以及門靜脈高壓相關(guān)癥狀，具體包括①腹痛，主要與血栓蔓延至腸系膜靜脈有關(guān)，常難以準(zhǔn)確區(qū)分血栓與胰腺炎引起的疼痛；②消化道出血，主要與SVT導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓有關(guān)，發(fā)病率為10%～20%；③脾腫大，偶伴脾功能亢進(jìn)。少數(shù)患者也可表現(xiàn)為腹水等其他臨床表現(xiàn)。六、診斷方法指導(dǎo)意見6：彩色多普勒超聲可作為診斷SVT的初篩影像學(xué)檢查方法，可通過增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)一步明確診斷，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。彩色多普勒超聲常作為SVT的初篩影像學(xué)檢查方法，其評(píng)估門靜脈顯影佳，但評(píng)估脾靜脈的效果欠佳。另外，彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性常受到檢查者技術(shù)水平、腹腔氣體和積液的影響。內(nèi)鏡超聲在評(píng)估門靜脈血管系統(tǒng)通暢性方面比腹部超聲更準(zhǔn)確，但對(duì)操作者的要求較高。目前，CT和MRI，尤其是三維血管重建，是評(píng)估胰腺周圍血管系統(tǒng)的重要檢查方法。血管造影是診斷SVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查手段為有創(chuàng)操作，故常適用于無創(chuàng)診斷方法不能確診或擬行血管介入治療的患者。指導(dǎo)意見7：診斷SVT后，建議擇期完善胃鏡檢查，以評(píng)估食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度。在胰腺炎伴有SVT的患者中，食管胃靜脈曲張的患病率可達(dá)20%以上，以胃底靜脈曲張為主。胃鏡檢查可評(píng)估食管胃靜脈曲張的嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡超聲在確診胃靜脈曲張方面優(yōu)于胃鏡。CT或MRI三維血管重建有助于更清楚地了解胃靜脈曲張的血管解剖結(jié)構(gòu)。七、治療胰腺炎相關(guān)SVT治療復(fù)雜，常需要多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定治療方案，應(yīng)包括參與胰腺炎診治的消化內(nèi)科、內(nèi)鏡、血液科、介入放射科、胰腺外科和血管外科醫(yī)師等?？傮w治療目標(biāo)包括開通內(nèi)臟靜脈，以及處理門靜脈高壓并發(fā)癥等。依據(jù)治療方法可能導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)的高低，依次介紹幾種主要的治療方案。1．原發(fā)病治療指導(dǎo)意見8：對(duì)于胰腺炎合并孤立性脾靜脈血栓、未累及腸系膜靜脈、無門靜脈高壓并發(fā)癥的患者，可繼續(xù)胰腺炎的原發(fā)病治療，暫無需抗血栓治療，但需要密切監(jiān)測血栓動(dòng)態(tài)變化。多數(shù)SVT患者無癥狀，且孤立性脾靜脈血栓的自發(fā)性再通率較高，所以在胰腺炎治療的基礎(chǔ)上無需特殊抗血栓治療。急性胰腺炎具體治療方案包括禁食、抑制胰酶合成和分泌、補(bǔ)液、抗炎等，慢性胰腺炎治療方案包括禁酒、戒煙、胰酶替代治療、疼痛治療，以及內(nèi)鏡介入治療等。目前，尚不清楚哪些患者的SVT可自發(fā)性再通。若采取保守治療后血栓未能自發(fā)性再通，未來發(fā)生門靜脈高壓和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯升高；另外，若血栓蔓延至腸系膜靜脈，會(huì)增加腸缺血、腸壞死風(fēng)險(xiǎn)。因此，觀察期間需要密切監(jiān)測血栓動(dòng)態(tài)變化，以盡早啟動(dòng)相關(guān)治療。2．抗血栓治療指導(dǎo)意見9：若胰腺炎患者SVT累及腸系膜靜脈且存在腸缺血表現(xiàn)，應(yīng)考慮積極抗凝治療。已有至少16項(xiàng)研究探討了抗凝治療急性胰腺炎相關(guān)SVT的結(jié)局，既往研究所采用的抗凝藥物種類不同，主要包括華法林、普通肝素、低分子肝素、新型直接抗凝藥物等；抗凝治療后的血管再通率為14%，而未行抗凝治療的血管再通率為11%；基于此，尚無充分證據(jù)證明抗凝治療胰腺炎合并SVT的有效性。但罕有報(bào)道抗凝治療導(dǎo)致致命性出血的病例。另外，基于抗凝治療肝外門靜脈血栓或腸系膜靜脈血栓的當(dāng)前證據(jù)，急性門靜脈血栓經(jīng)抗凝治療后的血管再通率可達(dá)40%～50%?？紤]到急性SVT可能導(dǎo)致腸缺血、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，胰腺炎相關(guān)急性癥狀性SVT患者應(yīng)積極考慮抗凝治療；對(duì)于此類患者而言，盡早啟用抗凝治療，血管再通率會(huì)更高。由于胰腺炎是暫時(shí)性促血栓因素，抗凝治療時(shí)間一般建議控制在3～6個(gè)月。然而，抗凝治療不適用于合并嚴(yán)重門靜脈高壓并發(fā)癥的患者，尤其是近期發(fā)生消化道出血的患者。血管介入溶栓可通過經(jīng)皮、經(jīng)肝或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)途徑直接給藥，也可通過腸系膜上動(dòng)脈途徑間接給藥，是急性癥狀性腸系膜靜脈-門靜脈血栓的治療手段之一，但尚無專門針對(duì)胰腺炎合并SVT患者實(shí)施局部插管溶栓的報(bào)道。目前，溶栓治療多被考慮用于尚未發(fā)生腸壞死和腹膜炎、無出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝治療后癥狀無明顯改善或持續(xù)惡化的患者，但該治療手段的安全性有待進(jìn)一步探討。3．消化道出血的治療指導(dǎo)意見10：胰腺炎合并SVT患者出現(xiàn)急性胃靜脈曲張出血時(shí)，內(nèi)鏡下靜脈曲張治療可作為搶救治療方法之一。胰腺炎患者發(fā)生消化道出血多是由于脾靜脈血栓形成的區(qū)域性門靜脈高壓造成，這與肝硬化門靜脈高壓不同。一般情況下，胃冠狀靜脈是分流胃底曲張靜脈血流的重要通道，將其阻斷有可能加重胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射術(shù)可治療區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血，但止血后應(yīng)警惕再出血的可能。胰腺炎合并區(qū)域性門靜脈高壓的患者中，內(nèi)鏡下治療主要用于急性胃靜脈曲張出血的搶救。反復(fù)內(nèi)鏡下治療在預(yù)防區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值尚需進(jìn)一步證實(shí)。目前尚無血管活性藥物和三腔二囊管治療區(qū)域性門靜脈高壓的相關(guān)證據(jù)，臨床醫(yī)師可參考國內(nèi)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》相關(guān)推薦意見。指導(dǎo)意見11：脾切除或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是胰腺炎合并SVT和胃靜脈曲張出血患者的重要治療手段。脾切除術(shù)切斷了側(cè)支血管的流出，減輕了周圍靜脈曲張，因此被認(rèn)為是孤立性脾靜脈血栓的治療選擇。在慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺周圍纖維化等情況下，單純切除脾臟有時(shí)非常困難，可考慮行聯(lián)合胰腺體尾部的脾切除術(shù)。有學(xué)者建議，脾靜脈血栓患者行胰腺手術(shù)時(shí)，可常規(guī)行預(yù)防性脾切除術(shù)，以降低未來靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于全身?xiàng)l件差、不適合脾切除術(shù)的患者，也可考慮部分性脾動(dòng)