第三章 生命體征的觀察和護(hù)理課件

第三章生命體征測量技術(shù)第三章-生命體征的觀察和護(hù)理Contents血壓的測量4.呼吸的測量3.脈搏測量2.體溫的測量1.2024/5/42第三章-生命體征的觀察和護(hù)理情景：患者，男，60歲，咳嗽、咳痰，發(fā)熱3天，以支氣管肺炎收入院。問題：1.請為該患者測量生命體征。3第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫（temperature)脈搏（pulse)呼吸（respiration)血壓（bloodpressure)生命體征的概念生命體征（vitalsigns)衡量機(jī)體身心情況的可靠指標(biāo)4第三章-生命體征的觀察和護(hù)理第1節(jié)體溫的觀察與護(hù)理5異常體溫的觀察及護(hù)理2113

體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)112正常體溫及其生理性變化114體溫的測量技術(shù)5第三章-生命體征的觀察和護(hù)理6體溫（BodyTemperature)體核溫度（coretemperature）：指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度；相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度/體表溫度（shelltemperature）：受環(huán)境溫度和衣著影響。

6第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫的產(chǎn)生糖、脂肪和蛋白質(zhì)→能量﹥50%→熱量→維持體溫﹤50%→ATP→熱能散發(fā)到體外7第三章-生命體征的觀察和護(hù)理產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程化學(xué)方式主要產(chǎn)熱器官為肝臟、骨骼肌。主要活動為食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。散熱過程物理方式主要散熱器官有皮膚（70%）、呼吸（29%）和排泄（1%）。主要方式有輻射、傳導(dǎo)、對流與蒸發(fā)。8第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫的調(diào)節(jié)

自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞溫度感受器：外周和中樞體溫調(diào)節(jié)中樞：前部為散熱中樞、后部為產(chǎn)熱中樞行為性體溫調(diào)節(jié)調(diào)整身體姿勢和行為而達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的目的。9第三章-生命體征的觀察和護(hù)理正常體溫部位平均溫度正常范圍口腔37.0℃（98.6℉）36.3℃～37.2℃（97.3℉～99.0℉）直腸37.5℃（99.5℉）36.5℃～37.7℃（97.7℉～99.9℉）腋窩36.5℃（97.7℉）36.0℃～37.0℃（96.8℉～98.6℉）換算方式：℃=(℉-32)×5∕9℉=℃×9∕5+3210第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫的生理變化晝夜年齡性別活動藥物飲食環(huán)境11第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱(fever)，由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常的范圍。發(fā)熱原因大致分兩類：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。12第三章-生命體征的觀察和護(hù)理臨床分級（以口溫為例）低熱37.3℃～38.0℃(99.1℉～100.4℉)中等熱38.0℃～38.9℃(100.6℉～102.2℉)高熱39.0℃～40.9℃(102.4℉～105.8℉)超高熱41℃(105.8℉)及以上1-1生命體征的觀察與護(hù)理13第三章-生命體征的觀察和護(hù)理發(fā)熱的過程及癥狀14體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常。出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克以保暖為主對因，降溫觀察病情14第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見熱型（fevertype）體溫維持在39℃~40℃24小時(shí)溫差＜1℃稽留熱體溫＞39℃，24小時(shí)溫差＞

2℃弛張熱體溫驟升＞39℃，然后下降在正常以下間歇熱不規(guī)則熱15第三章-生命體征的觀察和護(hù)理發(fā)熱患者的護(hù)理

加強(qiáng)觀察，測量體溫高熱者，4h一次；38.5℃（口溫）以下時(shí)，4次/d；降至正常3d后，2次/d。降溫：物理或藥物降溫飲食調(diào)養(yǎng)促進(jìn)舒適，預(yù)防并發(fā)癥16第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫過低（hypothermia）(1)定義：體溫低于正常范圍，35℃以下。(2)原因：散熱過多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損。(3)臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙，甚至昏迷。17第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫過低（hypothermia）（4）護(hù)理措施。收集資料：一般情況，體溫過低的原因。去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中。密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。心理護(hù)理。18第三章-生命體征的觀察和護(hù)理體溫計(jì)的種類水銀體溫表口表：三棱柱形、水銀球部細(xì)長。可代替腋表。腋表：扁平形、水銀球部細(xì)長。肛表：三棱柱形、水銀球部短粗。19第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

體溫計(jì)的種類電子體溫表可棄式體溫表紅外體溫監(jiān)測儀20第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

體溫計(jì)的消毒

常用消毒液：75%乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘溶液。浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出清水沖洗。離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）。放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗。消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。21第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

體溫測量方法

（1）操作前的準(zhǔn)備。評估患者并解釋。患者的準(zhǔn)備：體位、情緒；運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴等，應(yīng)休息30min后再測量。

護(hù)士準(zhǔn)備。用物準(zhǔn)備。22第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

體溫測量方法

口腔測溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋。時(shí)間：3～5min。腋下測溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處。時(shí)間：10min。直腸測溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)3～4cm。時(shí)間：3min。23第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

注意事項(xiàng)——口腔測溫法嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、呼吸困難的患者不宜采用該法。進(jìn)食、吸煙、冷熱飲、面部冷熱敷后隔30分鐘測量。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理：立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔黏膜；口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道黏膜并延緩汞的吸收；病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。24第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

注意事項(xiàng)——腋下測溫法腋窩下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗多、肩關(guān)節(jié)受傷或過度消瘦的患者不宜采取腋下測溫法。淋浴、腋窩局部冷熱敷、劇烈運(yùn)動患者安靜休息30分鐘后方可測量腋溫。25第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

注意事項(xiàng)——直腸測溫法戴手套，潤滑體溫計(jì)前端；患者一般取側(cè)臥位；直腸肛門部疾病、手術(shù)、腹瀉患者不宜測量肛溫；溫水坐浴或灌腸者30分鐘后方可測量肛溫；心肌梗死不宜采取直腸測溫法；嬰幼兒及意識不清者，護(hù)士應(yīng)在旁守候，用手扶住固定肛表。26第三章-生命體征的觀察和護(hù)理第2節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理27異常脈搏的觀察及護(hù)理2113

脈搏的產(chǎn)生112正常脈搏及其生理性變化114脈搏的測量技術(shù)27第三章-生命體征的觀察和護(hù)理脈搏的產(chǎn)生心臟收縮心室射血主動脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張管壁回縮脈搏動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。28第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

脈率

速率（pulserate）：60～100次/分；脈率與呼吸的比例約為4﹕1。影響因素？

性別年齡體形活動藥物、食物影響29第三章-生命體征的觀察和護(hù)理脈律：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱：每搏強(qiáng)弱相等。動脈管壁的情況：柔軟、光滑、有彈性。30第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常脈搏

（1）脈率異常。

速脈(tachycardia)。成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等。

緩脈(bradycardia)。成人：P

60次/min

見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物。31第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常脈搏

（2）脈律異常。間歇脈（intermittentpulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。脈搏短絀（pulsedeficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。32第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常脈搏

（3）強(qiáng)弱異常。洪脈（fullpulse）心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。細(xì)脈（smallpulse）心輸出量減少，周圍動脈阻力較大時(shí)，動脈充盈度降低時(shí)，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲。交替脈（alternanspulse）節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。33第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常脈搏

（3）強(qiáng)弱異常。水沖脈（waterhammerpulse）脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓偏高，舒張壓偏低而引起。奇脈（paradoxicalpulse）吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，稱奇脈

。1-1生命體征的觀察與護(hù)理34第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常脈搏

（4）動脈管壁的異常。正常動脈壁光滑有彈性。當(dāng)動脈硬化時(shí)，表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動脈迂曲有結(jié)節(jié)。35第三章-生命體征的觀察和護(hù)理異常脈搏的護(hù)理密切觀察充分休息給予氧氣急救準(zhǔn)備健康教育36第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

測量部位體表可觸到搏動的部位均可測量脈搏。如顳動脈、頸動脈、肱動脈、橈動脈、股動脈、國動脈、脛骨動脈、足背動脈等，臨床上最常用的是橈動脈，因此處方便易測量。37第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法規(guī)則脈搏測量時(shí)間30s；用食指和中指診脈；力度適中，不阻斷血流。

測量1min；可能同時(shí)需要測量心尖搏動1min。不規(guī)則脈搏測量方法38第三章-生命體征的觀察和護(hù)理注意事項(xiàng)1）勿用拇指診脈。2）壓力要適中。異常脈搏測1分鐘，脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動1分鐘。3）若有脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時(shí)測量，一人測脈搏，一人聽心率，同時(shí)開始，計(jì)時(shí)1分鐘。心臟聽診部位在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。39第三章-生命體征的觀察和護(hù)理第3節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理40呼吸的測量2113正常呼吸及其生理性變化112異常呼吸的觀察及護(hù)理40第三章-生命體征的觀察和護(hù)理41呼吸（respiration）機(jī)體不斷地從外界環(huán)境中攝取新陳代謝所需要的氧氣，并排出自身產(chǎn)生的二氧化碳，這種機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸。

41第三章-生命體征的觀察和護(hù)理呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)。呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)：肺的牽張反射；呼吸肌本體感受性反射；防御性呼吸反射。血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中樞呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]42第三章-生命體征的觀察和護(hù)理正常呼吸及其生理性變化正常呼吸：16~20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)。生理性變化：年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男活動劇烈活動可使呼吸加深、加快情緒強(qiáng)烈情緒波動可引起呼吸頻率改變其他氣壓、劇烈疼痛等43第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸

頻率異常節(jié)律異常深度異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難44第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸——頻率異常呼吸過速（tachypnea）

成人安靜下呼吸頻率超過24次/分。體溫每升高1℃，頻率大概增加3～4次/分。呼吸過緩（bradypnea)

成人安靜下呼吸頻率小于12次/分。45第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸——節(jié)律異常潮式呼吸

間斷呼吸

嘆氣樣呼吸46第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸—深度異常深度呼吸

淺快呼吸

47第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸—聲音異常蟬鳴樣呼吸：高音調(diào)的似蟬鳴樣的聲響。鼾聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)出粗大的鼾聲。

常見的異常呼吸——形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑48第三章-生命體征的觀察和護(hù)理常見的異常呼吸——呼吸困難

定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等。類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難49第三章-生命體征的觀察和護(hù)理異常呼吸的護(hù)理

心理護(hù)理

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，禁止吸煙。

調(diào)整體位

根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量。保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰。

藥物及吸氧

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難。50第三章-生命體征的觀察和護(hù)理

呼吸測量技術(shù)【目的】判斷呼吸是否異常協(xié)助治療及診斷?！驹u估】30s～１min【計(jì)劃】【實(shí)施】

正常：呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min;危重病人，呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。51第三章-生命體征的觀察和護(hù)理第4節(jié)血壓的觀察與護(hù)理52異常血壓的觀察及護(hù)理2113

112正常血壓及其生理性變化1血壓的測量技術(shù)1-1生命體征的觀察與護(hù)理52第三章-生命體征的觀察和護(hù)理血壓的概念（BP）血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。5353第三章-生命體征的觀察和護(hù)理影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素每搏量年齡性別心率運(yùn)動外周阻力精神因素主動脈和大動脈管壁的彈性體位（立位>坐位>臥位）循環(huán)血量和血管容積部位（下肢>上肢；右上>左上）晝夜和睡眠溫度5454第三章-生命體征的觀察和護(hù)理正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下（1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）55收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg(8.0～11.8kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)55第三章-生命體征的觀察和護(hù)理56血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

140

90

1級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<902004年中國高血壓防治指南56第三章-生命體征的觀察和護(hù)理高血壓（hypertension)未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。5757第三章-生命體征的觀察和護(hù)理58（二）低血壓（hypotension）血壓低于90／50mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。低血壓（hypotension)58第三章-生命體征的觀察和護(hù)理異常血壓的護(hù)理

心理護(hù)理

密切觀察

充分休息

環(huán)境適宜

合理飲食

健康教育5959第三章-生命體征的觀察和護(hù)理血壓計(jì)的種類＊水銀式血壓計(jì)＊表式血壓計(jì)＊電子血壓計(jì)60第三章-生命體征的觀察和護(hù)理血壓計(jì)的構(gòu)造61輸氣球和調(diào)節(jié)壓力閥門袖帶61第三章-生命體征的觀察和護(hù)理血壓計(jì)的構(gòu)造62測壓計(jì)62第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法【評估】患者年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙?；颊咴?0分鐘內(nèi)有無影響測量血壓準(zhǔn)確性的因素存在?；颊叩男睦頎顟B(tài)、合作程度。6363第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法【計(jì)劃】

護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手。

用物準(zhǔn)備：檢查設(shè)備是否良好。

環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。6464第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法【實(shí)施】65體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線65第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法【實(shí)施】66

纏袖帶：下緣距肘窩2～3cm，松緊以塞入1指為宜。

置聽診器：不可將胸件塞入袖帶內(nèi)。66第三章-生命體征的觀察和護(hù)理測量方法【