腦梗死病人護理查

腦梗死病人護理查2013-03-262013-03-26腦血管病概述腦梗死病人的護理病人留置管路的護理偏癱良肢位的擺放

定義分類診斷措施鼻飼管深靜脈平臥位評估健側(cè)臥位患側(cè)臥位內(nèi)

容第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26腦血管疾病（CVD）：由各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。定義CVD腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26腦血管疾?。–VD）

神經(jīng)功能缺失時間

短暫性腦缺血發(fā)作（不足24h）

腦卒中（超過24h）

病情嚴重程度

小卒中大卒中靜息性卒中

病理性質(zhì)可分缺血性卒中(腦梗死)

腦血栓形成腦栓塞出血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血分類第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26腦梗死定義臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查治療要點第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26腦梗死（CI）：因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血或死活軟化。定義第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿??；男性稍多于女性。2、多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達高峰。多數(shù)意識清楚，少數(shù)有不同程度的意識障礙。3、臨床分型前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26臨床表現(xiàn)第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26實驗室及其他檢查

1、血液檢查血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血功能。2、影像學(xué)檢查（1）CT檢查：最常用，發(fā)病當天多無改變，24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。（3經(jīng)顱多普勒檢查、腦血管造影等第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26治療要點

1、急性期治療①早期溶栓：發(fā)病后6小時內(nèi)，纖溶酶、尿激酶、鏈激酶②調(diào)整血壓：維持在發(fā)病前平時稍高的水平，過低可使梗死加重。③防止腦水腫：甘露醇、地米、速尿、清蛋白。④抗凝治療：低分子肝素鈣，出血性梗死禁用。⑧腦保護治療：降低腦代謝，納洛酮、依達拉奉等⑤血管擴張劑⑥高壓氧艙治療⑦抗血小板聚集：阿司匹林⑨中醫(yī)治療：丹參、川穹嗪、葛根素⑩外科治療：大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危險。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26治療要點2、恢復(fù)期治療

指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生病體征穩(wěn)定。（1）目的：促進神經(jīng)功能恢復(fù)。（2）病人、醫(yī)護人員、家屬均積極參與。（3）系統(tǒng)為病人進行肢體運動和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查專科情況輔助檢查入院診斷心理社會狀況病程經(jīng)過第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估現(xiàn)病史

：患者趙人來，男，72歲，因“腦梗死后無反應(yīng)狀態(tài)6月”于2013-03-08下午16:40左右入院。患者6月前因“喚之不應(yīng)”在本院住院治療，查顱腦共振示大面積腦梗死，予改善腦循環(huán)對癥處理，后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)積極治療肺部感染逐漸控制，但意識一直未恢復(fù)，長期臥床，鼻飼飲食，留置CVC.因費用問題重新入院，擬“腦梗死”收入病房。發(fā)病以來，鼻飼飲食，大小便失禁。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估既往史：平素體質(zhì)一般。既往3年前患“腦梗死”，遺留左側(cè)肢體偏癱。長期精神障礙，口服“奧氮平”治療；有高血壓病史多年。否認“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認藥物及食物過敏史，按國家計劃免疫接種。否認輸血史。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估個人史：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，已婚，配偶體健。家族史：無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無糖尿病、血友病等遺傳性疾病。家族中無此類患者。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估體格檢查：T:36.9℃P80次/分R18次/分BP120/80mmhg一般狀況：老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自主體位，平車推入病房，查體不合作。患者頭顱、五官、胸部、肺臟、心臟、腹部、脊柱及四肢體檢正常。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估?？魄闆r：呼之不應(yīng)，不自主睜閉眼，雙側(cè)眼球可活動，時有自發(fā)眼球震顫。無眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)鼻唇溝對稱，舌未伸出，雙上肢伸直屈曲，雙下肢肌肉萎縮，四肢活動均差，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗無法檢查，感覺查體不合作，四肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征，Chaddock征未引出，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估輔助檢查：

患者入院03-09查RBC3.74×10*12g/L↓，Hb118g/L↓

。白蛋白29.8g/L↓

，白球比0.98↓.尿素氮1.76mmol/L↓,肌酐18.73↓。

既往檢查：心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯核磁：大面積腦梗死第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估入院診斷：1、植物狀態(tài)2、腦梗死后遺癥3、高血壓3級心理社會狀況：患者植物狀態(tài)，無法評估心理；家屬已接受患者目前狀況，對疾病有一定了解，無經(jīng)濟負擔，家庭和睦，子女孝順。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26評估病程經(jīng)過：

患者03-08入院后予以活血化瘀、抗血小板、改善腦循環(huán)、霧化祛痰等對癥治療，03-19晨6時出現(xiàn)體溫升高達38.5℃，予以對癥處理后降至正常。入院以來無咳嗽、咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；鼻飼流食，無腹脹腹瀉；血壓在120~150/70~90mmHg,生命體征平穩(wěn)，無特殊變化。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鼻飼流食有關(guān)2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌過多，粘稠有關(guān)3、自理能力缺陷：與腦梗所致肢體癱瘓有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染6、體溫過高：與肌體存在感染有關(guān)7、有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)8、有廢用綜合癥的危險：與意識障礙、偏癱長期臥床有關(guān)第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26

時間診斷目標：患者進食富含營養(yǎng)的鼻飼液，白蛋白較前升高評價措施：2013-03-0915:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鼻飼流食有關(guān)1、評估患者營養(yǎng)狀況：體重變化及皮下脂肪的厚度等。2、指導(dǎo)家屬給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的飲食，可以增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負氮平衡，多攝取新鮮蔬菜水果等。注意打成糊狀，溫度在38~40℃，每次量約200~300ml。3、必要時經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)藥物：白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。2013-03-2615:00家屬能提供富含蛋白維生素的飲食，肝腎功能暫未查。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：病人痰量減少，能被及時清除，呼吸道通暢評價措施：2013-03-0916:00清理呼吸道無效：與呼吸道分泌過多，粘稠有關(guān)1、為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風。維持合適的室溫及濕度。2、病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄色、量、質(zhì)。收集標本及時送檢。3、促進有效排痰：痰液濕化、胸部叩擊、機械吸痰。4、用藥護理：給予抗生素、祛痰等藥物。2013-03-25患者每日痰液較少，呼吸順暢。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：病人能夠適應(yīng)自理缺陷的狀態(tài)，能接受護理人員的照顧，生活需要得到滿足。評價措施：2013-03-0816:30自理能力缺陷：與腦梗所致意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)1、生活護理：保持床單元整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。保持病室安靜，集中操作，增進睡眠。協(xié)助病人洗漱、進食、床上大小便等，保持口腔清潔；增進舒適感和滿足病人的基本生活需求。2、安全護理：床鋪要有保護性床欄，有人陪護防止燙傷凍傷。3、保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。2013-03-2409:00患者生活需要得到滿足。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：皮膚未發(fā)生壓瘡、感染外傷評價措施：2013-03-0816:30有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，下肢水腫有關(guān)1、勤翻身：臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身1次，翻身時注意避免托、拉、推等動作，并用軟襯墊在骨突部位，必要時使用氣墊床。

2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對有出汗的，要及時清洗干凈，并及時更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內(nèi)衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時，取放時均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應(yīng)用熱水袋和冰袋時要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。3、每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當?shù)臏p壓措施直到皮膚恢復(fù)正常為止。4、抬高下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。2013-03-2319:00患者皮膚狀況良好第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：病人體溫正常未發(fā)生感染評價措施：2013-03-1907:30潛在并發(fā)癥：感染1.每日監(jiān)測體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理2.做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理，會陰護理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時開窗通風。3.各項操作時嚴格遵守無菌原則，避免醫(yī)源性感染。4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎。5.提供營養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進食高蛋白高維生素的流食，注意鼻飼流食的注意事項，增強機體免疫力。2013-03-2406:00測量體溫體溫36.8，后未在發(fā)燒，血常規(guī)正常，感染得到控制第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：病人體溫降至正常范圍，未在發(fā)熱評價措施：2013-03-1906：40體溫過高：與肌體存在感染有關(guān)1.每班監(jiān)測體溫，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。2.觀察病人出汗情況，及時予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。3.指導(dǎo)病人進食清淡易消化，富于營養(yǎng)的流食，做好口腔護理。4.病室保持適宜溫濕度，定時開窗通風，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2013-03-1908:40復(fù)測病人體溫36.72013-02-2206:00測量體溫體溫36.8，后未在發(fā)燒第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：患者能保持3天解便一次，排便不費力評價措施：2013-03-0910:00有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)1.協(xié)助病人進食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵病人多飲水，指導(dǎo)正確的按摩腹部的方法。3.必要時給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。2013-03-1015:30患者解黃色軟便一次2013-03-2614：00患者住院期間平均2~3天排便一次第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2013-03-26時間診斷目標：患者關(guān)節(jié)未發(fā)生進一步的僵硬和攣縮評價措施：2013-03-0816:30有廢用綜合癥的危險：與意識障礙、偏癱長期臥床有關(guān)1、告知病人家屬肢體活動的重要性，重視皮膚的刺激。保持良好的肢體位置，不同體位均應(yīng)倍數(shù)個不同大小的枕頭以支持，避免被褥過重。2、綜合康復(fù)治療：合理選用針灸、理療按摩等輔助治療。2013