腰椎結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

腰椎結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理目錄CONTENT01疾病介紹02護(hù)理原則03健康指導(dǎo)01

疾病介紹概述腰椎結(jié)核是結(jié)核桿菌侵蝕腰椎椎體及附件形成一系列全身中毒反應(yīng)，有的伴有肺結(jié)核。近些年腰椎結(jié)核發(fā)病率較高，為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位，其中絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，椎板、棘突、關(guān)節(jié)突和橫突結(jié)核極少見。臨床表現(xiàn)全身癥狀：早期患者可無任何癥狀，亦可有全身不適，疲乏無力，午后低燒，食欲不振等慢性消耗性表現(xiàn)。局部癥狀：腰痛；腰椎活動(dòng)受限；脊柱畸形；寒性膿腫；脊髓神經(jīng)受壓征象。輔助檢查X線

片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。CT 檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成；CT檢查對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。MRI 具有早期診斷的價(jià)值，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。治療原則非手術(shù)治療：應(yīng)用合理的化療方案治療和局部制動(dòng)。抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無論制定何種化療方案務(wù)必堅(jiān)持個(gè)體化。合理、規(guī)律、系統(tǒng)、聯(lián)合、長(zhǎng)期抗結(jié)核化療。保守治療適應(yīng)癥：

早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，僅有表面輕微破壞。

無局部畸形、神經(jīng)壓迫及死骨、竇道形成。治療原則手術(shù)治療包括：

病灶清除后植骨病灶清除后植骨并安裝內(nèi)固定手術(shù)治療適應(yīng)癥：

椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性受影響。局部畸形、神經(jīng)壓迫。02

護(hù)理原則護(hù)理評(píng)估既往有無結(jié)核病史，有無低熱、盜汗、消瘦、貧血等癥狀；疼痛的部位、有無姿勢(shì)異常、脊柱畸形、寒性膿腫、竇道；有無脊髓壓迫征—跛行和截癱；心理-社會(huì)狀況患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理

講解疾病有關(guān)知識(shí)，手術(shù)的必要性、重要性及有效性，使患者積極配合護(hù)理治療

絕對(duì)臥硬板床休息，局部腰圍制動(dòng)，訓(xùn)練臥床大小便。

遵醫(yī)囑用抗癆藥物，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給高蛋白、高熱量及維生素飲食。

禁食12h，禁水4—6h，術(shù)前晚灌腸。骨科備皮。術(shù)后護(hù)理體位平臥４－６小時(shí)呼吸血壓平穩(wěn)后，每2小時(shí)軸線翻身一次。

觀察意識(shí)，生命體征變化

。

加強(qiáng)呼吸道管理

持續(xù)吸氧，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出，給霧化吸入稀釋痰液，但禁止拍背。脊髓神經(jīng)功能觀察

術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測(cè)記錄患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及會(huì)陰區(qū)、括約肌功能。

術(shù)后護(hù)理傷口負(fù)壓引流球的護(hù)理

負(fù)壓引流球可放在床上，負(fù)壓球保持負(fù)壓狀態(tài)，以引流出皮下積液、積血，應(yīng)經(jīng)常檢查負(fù)壓球是否漏氣，球內(nèi)液體達(dá)2/3

時(shí)及時(shí)倒去，注意無菌操作，觀察記錄引流液的顏色，量，性質(zhì)。

飲食護(hù)理

腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)易消化流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流質(zhì)，普食。功能鍛煉

上肢：屈伸、握拳、健身球鍛煉；下肢：直腿抬高、繃腳面等；術(shù)后二周開始腰背肌功能鍛煉：術(shù)后第四周，進(jìn)行站立及行走練習(xí)。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防肺部并發(fā)癥鼓勵(lì)患者咳嗽，深呼吸，增加肺活量防止褥瘡發(fā)生生命體征平穩(wěn)后，每2～3h翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉，要輕輕抬起。床邊要建翻身卡。預(yù)防腹脹及便秘術(shù)后患者如為胸腹聯(lián)合切口，囑其等通氣以后再進(jìn)飲食。一般后路術(shù)后6小時(shí)后方可進(jìn)食。預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直囑患者隨時(shí)做全身肌肉靜止放松練習(xí)。護(hù)理評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善，是否體重不降低或體重增加。

病人是否主訴疼痛緩解或消失。

病人呼吸功能是否維持正常

病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。03

健康指導(dǎo)術(shù)后的康復(fù)治療協(xié)助并指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉,教會(huì)家屬肌肉按摩的方法。術(shù)后第3天,在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下鼓勵(lì)患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng),以增強(qiáng)心、肺的適應(yīng)能力和上肢肌力。同時(shí)做雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)伸曲運(yùn)動(dòng),每次維持5s,10～15次為1組,每日2～3組。輔以被動(dòng)按摩。運(yùn)動(dòng)量由小到大,循序漸進(jìn),以患者不感到疲勞為度出院指導(dǎo)體位

術(shù)后三月內(nèi)盡量臥床休息，堅(jiān)持功能鍛煉，佩戴腰圍，半年內(nèi)不可提重物，不可急彎腰或負(fù)重。

結(jié)核有復(fù)發(fā)的可能，必須堅(jiān)持抗癆治療2年，不可間斷，教會(huì)病人及家屬觀察藥物的副作用，每月檢查肝腎功能、血常規(guī)、血沉等。術(shù)后三月、半年、一年復(fù)查X片。如有不適隨時(shí)就診。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高熱量，高蛋白，高維生素類食物。出院指導(dǎo)術(shù)后必須堅(jiān)持1年的規(guī)則抗結(jié)核藥物治療。定期每月復(fù)查，持續(xù)1年以上。術(shù)后2周可佩帶保護(hù)支具下床活動(dòng)（截癱患者視恢復(fù)情況而定），逐步恢復(fù)至生活自理，1年后可逐步行輕體力勞動(dòng)避免重體力勞動(dòng)。感謝聆聽腰椎間盤突出的護(hù)理查房···主講人：XXX目錄Contents1病例介紹主要內(nèi)容2護(hù)理評(píng)估與診斷3出院健康教育11病例介紹基本資料姓名：苗XX

科別：脊柱外科性別：女年齡：54歲入院時(shí)間：2015年11月16日09:35入院原因：患者因右下肢放射痛10年，加重10余天門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院。簡(jiǎn)要病史體征：雙下肢肌力正常，右下肢Lasegue征40°（+），Braqard（+），右股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。糖尿病史。Lasegue征輔助檢查磁共振檢查示：腰椎退行性變；L4-5、L5-S1椎間盤突出22護(hù)理評(píng)估與診斷術(shù)前護(hù)理評(píng)估與診斷術(shù)前護(hù)理評(píng)估：入院當(dāng)日（11-16）二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。BP：160/100mmHg。測(cè)血壓bid，測(cè)空腹+三餐后血糖。入院后1日（11-17）行心電圖、放射、磁共振，完善相關(guān)檢查，告知術(shù)前準(zhǔn)備，待手術(shù)入院后2日（11-18）患者因血糖較高，空腹血糖16.4mmol/L,遵醫(yī)囑暫停手術(shù)。入院后3日（11-19）請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素餐前注射，胰島素泵持續(xù)泵入。密切觀察患者血糖變化入院后8日（11-24）患者血糖控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑于明日手術(shù)。術(shù)前護(hù)理診斷231焦慮有血糖水平不穩(wěn)定的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：高血壓急癥4護(hù)理目標(biāo)：1.患者血糖得到及時(shí)監(jiān)測(cè)。2.患者血糖不穩(wěn)定時(shí)得到及時(shí)處理。1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險(xiǎn)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.向患者講解控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者糖尿病飲食，協(xié)助患者合理安排餐次：少食多餐。2.測(cè)空腹+三餐后2h血糖。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用門冬胰島素餐前注射。4.遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)泵入，嚴(yán)密觀察患者胰島素泵的工作情況及針眼周圍情況，嚴(yán)格交接班。5.告知患者低血糖的表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并在床邊備糖塊，以備低血糖發(fā)生時(shí)立即進(jìn)食。1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險(xiǎn)評(píng)價(jià)：11-20患者空腹血糖：7.4-12.4mmol/l，

三餐后2h血糖：4.9-21.9mmol/l11-24

患者空腹血糖：7.9-10.2mmol/l，

三餐后2h血糖：3.8—11.9mmol/l

11-28

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

12-2

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失。2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：11-25患者焦慮減輕。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)并積極配合。3.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.囑患者注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免受涼感冒。2.向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時(shí)間及目的。3.指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。評(píng)價(jià)：11-25患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)并積極配合。護(hù)理目標(biāo)：1.患者能得到及時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)。2.患者如有高血壓急癥的跡象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理。4.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護(hù)理問題與措施護(hù)理措施:1.向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，并告知急癥的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。2.遵醫(yī)囑測(cè)血壓bid，自服降壓藥物。如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并給予處理。3.保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。4.按時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴一旦發(fā)現(xiàn)有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。護(hù)理問題與措施評(píng)價(jià):11-18患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在140-160/80-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。11-20患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在130-150/70-90mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。護(hù)理問題與措施術(shù)后護(hù)理評(píng)估手術(shù)當(dāng)日（11-25）于11月25日上午在全麻下行后入路腰椎融合術(shù)，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂糖尿病飲食，腰部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管兩根接負(fù)壓球，保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、消腫、補(bǔ)液治療。疼痛評(píng)分3分。導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)分8分，Barthel評(píng)分30分，DVT評(píng)分13分。術(shù)后1日（11-26）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約330ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后2日（11-27）T：36.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后3日（11-28）T：37.0℃-37.8℃，生命體征平穩(wěn)，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。術(shù)后9日（）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運(yùn)好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位。患者借助步行器下床活動(dòng)。術(shù)后14日（）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者出院。術(shù)后護(hù)理診斷1有出血的危險(xiǎn)5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連潛在并發(fā)癥：腦脊液漏3排尿模式改變慢性疼痛24軀體移動(dòng)障礙6知識(shí)缺乏7護(hù)理目標(biāo)：患者出血跡象能得到及時(shí)監(jiān)測(cè)。.患者一旦發(fā)生出血能得到及時(shí)有效處理。1.有出血的危險(xiǎn)護(hù)理問題與措施護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其術(shù)中出血情況。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測(cè)，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。.密切觀察患者腰部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。若發(fā)現(xiàn)引流液每小時(shí)大于100ml，且不易凝集，連續(xù)3小時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。評(píng)價(jià)：11-26患者24h引流量為330ml。11-27醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管，刀口敷料清潔無滲血。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分3分以下。2.慢性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。2.保持病房環(huán)境安靜、舒適。保證患者睡眠，減少不良刺激。3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等止痛藥。5.做各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免加重患者疼痛。評(píng)價(jià)：11-26患者疼痛評(píng)分2分。11-28患者疼痛評(píng)分1分。護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置尿管。3.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。2.妥善固定尿管于床邊，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3.保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。評(píng)價(jià)：11-26患者能適應(yīng)留置尿管。11-29遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解。護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足。4.軀體移動(dòng)障礙：與腰部活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。2.軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)三人將患者平直托起，專人固定腰部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一條直線，避免扭曲。3.協(xié)助患者臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。4.告知患者疾病康復(fù)的過程，增強(qiáng)信心，并逐漸增加自理能力。評(píng)價(jià)：11-28患者臥床期間生活需要得到滿足。

護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間皮膚完好無破損。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腰部制動(dòng)臥床有關(guān)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.每班交接，檢查患者骶尾部等易發(fā)生壓瘡部位皮膚的完整性。2.與患者及家屬溝通，告知壓瘡易發(fā)原因、部位及預(yù)防方法。填寫壓瘡評(píng)估表。3.指導(dǎo)患者引體抬臀鍛煉。4.保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑。協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。5.給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食。評(píng)價(jià)：11-26患者皮膚完整無破損。11-28患者皮膚完整無破損。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。6.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2.向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。3.術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上。4.指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高及踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以不疲勞為宜。5.協(xié)助患者佩戴腰圍，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。6.發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。評(píng)價(jià)：11-26患者能夠合理進(jìn)行功。能鍛煉并掌握動(dòng)作要領(lǐng)。護(hù)理目標(biāo)：1.患者神經(jīng)根粘連跡象能得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)。2.患者一旦發(fā)生神經(jīng)根粘連能得到及時(shí)的處理。7.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連護(hù)理問題與措施7.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連護(hù)理問題與措施護(hù)理措施：1.患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其雙下肢肌力情況。2.術(shù)后定時(shí)檢查雙下肢有無疼痛、麻木及雙下肢肌力情況并與術(shù)前對(duì)比。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇，減輕神經(jīng)根水腫。4.協(xié)助患者家屬按摩雙下肢，刺激神經(jīng)末梢，增加血液循環(huán)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。5.指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高練習(xí)，以刺激牽拉神經(jīng)根，防止神經(jīng)根粘連。評(píng)價(jià)：11