第20章 子宮內膜異位癥課件

子宮內膜異位癥

第20章子宮內膜異位癥一、教學目的與要求:1.掌握子宮內膜異位癥的定義、臨床表現及診斷、處理原則2.了解子宮內膜異位癥的發(fā)病機制、病理變化及預防措施3.熟悉子宮腺肌病的概念、臨床表現及治療第20章子宮內膜異位癥二、教學重點：重點掌握子宮內膜異位癥的定義、臨床類型、診斷及處理原則第20章子宮內膜異位癥三、教學難點：

掌握子宮內膜異癥和子宮腺肌病的早期診斷和治療原則，以減少患者痛苦及損失。第20章子宮內膜異位癥問題一:正常子宮內膜在哪里?

第20章子宮內膜異位癥問題二:正常子宮內膜有哪些特點?第20章子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥定義

具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位時，稱為子宮內膜異位癥(endometriosisEMT).

第20章子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥特點：1、EMT是一個令患者困惑、令醫(yī)生棘手的疾病。2、影響:內異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，可達10%～15%，占普通婦科手術的30%以上；在因不孕而行腹腔鏡檢查患者中，有12%-48%合并EMT。3、發(fā)病年齡：25-45歲4、EMT是一種卵巢激素依賴性疾病。理由：A、多發(fā)生于生育齡婦女；B、初潮前無發(fā)病者C、絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收；D、生理妊娠或人工激素誘發(fā)閉經，可使EMT好轉或穩(wěn)定5、與遺傳有關，可能是多基因遺傳6、其發(fā)病機制不清，病變廣泛，且有惡性生物學行為，成為難治之癥。第20章子宮內膜異位癥發(fā)生部位：

最常見是卵巢，約占80%；其次是子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹及子宮后壁下段等；遠處可達肺、腦、手和腳等第20章子宮內膜異位癥發(fā)病機制

EMT為良性病變，但具有類惡性腫瘤的種植性生長與遠處轉移的特征。

1、子宮內膜種植說：如處女膜閉鎖、切口內異癥2、淋巴及靜脈播散學說：全身各處內異癥3、體腔上皮化生學說：卵巢異位癥4、誘導學說：5、遺傳學說6、免疫調節(jié)學說：7、其他因素

第20章子宮內膜異位癥病理

異位內膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周圍纖維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊。第20章子宮內膜異位癥大體病理1、卵巢(ovary)1)早期卵巢表面紫褐色斑點或小泡2)卵巢巧克力囊腫：最多見，80%累及一側卵巢，50%累及雙側卵巢。卵巢內含褐色粘稠陳舊性血，并與周圍形成致密粘連，直徑5～25cm不等，手術中易破裂。第20章子宮內膜異位癥2、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段：為好發(fā)部位有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節(jié)子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失。直腸陰道膈包塊形成第20章子宮內膜異位癥3、宮頸：少見4、輸卵管:5、腹膜：

1）早期無色素灶（白色渾濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等）2）色素灶無色素灶發(fā)展為色素灶約需6～24個月第20章子宮內膜異位癥6、腹壁切口內異癥：因反復出血致局部纖維增生而形成圓形結節(jié)，病程長者結節(jié)可大至數厘米，偶見典型的紫藍色或陳舊出血灶。第20章子宮內膜異位癥鏡下檢查

病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。

若臨床表現和手術時肉眼所見十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦應示為EMT。第20章子宮內膜異位癥病理怎樣確診EMT？

（1）、鏡檢時找到少量間質細胞，或（2）、臨床表現和手術肉眼所見十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢囊壁中找到出血證據．（3）、無色素早期病灶鏡檢一般可見典型位內膜組織，但往往僅表現為增生期變化。EMT一般極少發(fā)生惡變，0.7%～1.0%。第20章子宮內膜異位癥臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進行性加重痛經2年，于2013年8月10日入院?；颊呒韧陆浺?guī)則，5/28天，量中，色紅，無痛經。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來感經量增加，由原來用1包衛(wèi)生巾增至2包，經期延至7天，周期不變；同時出現痛經，開始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無效，劇痛時大汗淋漓，無法忍受，有時須用“哌替啶”止痛，遂來我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質地正常；子宮后位，稍大，固定不活動，后穹窿捫及2個蠶豆大小的痛性結節(jié)；雙附件增厚，右側有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動，輕壓痛。請?zhí)岢鲈\斷，診斷依據及處理？第20章子宮內膜異位癥診斷

癥狀：因人而異，與病變部位關系密切。約20%無明顯癥狀。（與月經周期有關，與病情輕重無關）1）下腹痛和痛經：痛經呈漸進性、繼發(fā)性，可放射；疼痛的程度與病灶大小不一定成正比。2）不孕：EMT者不孕率達40%，可能與盆腔環(huán)境改變和盆腔臟器粘連，輸卵管蠕動異常有關。3）月經異常：經量增多、經期延長或經前點滴出血?？赡芘c無排卵、黃體功能不足、合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。4）性交不適：多見于直腸子宮陷５）其他特殊癥狀：血尿、咳血、便血、鼻衄、疤痕出血增大。凹有異位病灶、子宮后傾固定者。第20章子宮內膜異位癥診斷體征：1）子宮后傾固定，直腸子宮陷凹及宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結節(jié)。2）腹部囊性包塊：巨大的卵巢子宮內膜異位癥3）腹膜刺激征囊腫破裂4）累及直腸陰道隔陰道后穹窿部紫蘭色斑點，小結節(jié)，包塊。其他部位相應體征

第20章子宮內膜異位癥診斷輔助檢查1）B超：囊腫（囊性/混合性，壁厚）2）CA125測定：血清卵巢癌相關抗原3）抗子宮內膜抗體：EMT的標志抗體4）腹腔鏡檢查：診斷EMT最佳方法，在月經后半期或經期做，進行診斷、分期和治療。第20章子宮內膜異位癥腹腔鏡手術第20章子宮內膜異位癥鑒別診斷1、卵巢惡性腫瘤：早期無癥狀，有癥狀時多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差，多伴腹水，B超混合性或實性包塊，卵巢腫瘤標志物陽性。必要時手術探查可鑒別。2、盆腔炎性包塊：有急性或反復發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，伴發(fā)熱和白細胞增高等，抗生素治療有效。3、盆腔結核：有肺結核病史，有午后低熱、盜汗等，血沉增快，結核菌素試驗陽性，腹腔鏡檢查取活檢可鑒別。第20章子宮內膜異位癥治療治療要點：年齡、癥狀，病變范圍，對生育要求，既往治療狀態(tài)目的：減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進生育預防及減少復發(fā)

第20章子宮內膜異位癥最好的治療腹腔鏡是最好的治療方法卵巢抑制是最好的治療助孕技術和妊娠是最好的治療促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）是最推崇的藥物

第20章子宮內膜異位癥治療綜合考慮患者年齡、癥狀、病變部位、范圍、有無生育要求制定個體化治療方案。癥狀輕微---非手術治療。有生育要求，輕度---先行激素治療、中度---保守手術。年輕、重度、無生育要求---保留卵巢功能手術輔以激素治療。癥狀、病變均嚴重、無生育要求---根治性手術治療。第20章子宮內膜異位癥期待治療一、對癥：病變輕度患者，定期隨訪，對癥處理如止痛。二、助孕：對于有生育要求者應盡早促使其妊娠。第20章子宮內膜異位癥短效避孕藥：媽富隆、達英35高效孕激素孕激素受體拮抗劑孕三烯酮(gestrinone)達那唑danazol)促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa藥物治療：抑制E合成，使異位

內膜萎縮第20章子宮內膜異位癥孕三烯酮（內美通）：19-去甲睪酮甾類藥物（gestrinone），有抗雌孕激素和抗性腺效應。用法：每次2.5ng，每周2次，從月經第一天開始服藥，6個月一療程副作用：不規(guī)則陰道流血，體重增加，潮熱。第20章子宮內膜異位癥達那唑(danazol)用法：200mgBid～Tid，從月經第一日始×6個月，可加大至200mgQid。副作用：體重增加，水腫，乳房縮小，痤瘡，皮脂增加，多毛，聲音改變，頭痛，潮熱，性欲減退，肌痛性痙攣，肝功能損害等。受孕時機：停藥4～6周后月經復潮，待2次月經后考慮受孕。第20章子宮內膜異位癥GnRH-a：每月一次，常用臍周皮下注射。3-6次一療程。效果好，但絕經癥狀重，需反輔治療并補鈣第20章子宮內膜異位癥手術治療手術有助于確定病變程度臨床分期減滅病灶減輕癥狀恢復正常解剖減少復發(fā)

第20章子宮內膜異位癥手術種類保留生育機能手術：開腹、腹腔鏡，剝除病灶，保留子宮雙附件保留卵巢的功能：保留一側或部分卵巢切除子宮根治性手術：全子宮雙附件及盆腔EMT病灶切除

第20章子宮內膜異位癥目前腹腔鏡手術是首選的方法，腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的金標準治療。對于保守性手術病人，術后加用3--6個月的維持治療很有必要。第20章子宮內膜異位癥健康教育防止經血倒流——矯正畸形、粘連避免醫(yī)源性EMT——手術操作藥物避孕——抑制排卵第20章子宮內膜異位癥小結EMT是一個迷惑不解的婦科常見疾病好發(fā)生育年齡婦女，發(fā)病機理較為復雜臨床癥狀以疼痛、不孕、月經異常為特征治療模式為藥物—手術—藥物—手術

第20章子宮內膜異位癥臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進行性加重痛經2年，于2013年8月10日入院?；颊呒韧陆浺?guī)則，5/28天，量中，色紅，無痛經。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來感經量增加，由原來用1包衛(wèi)生巾增至2包，經期延至7天，周期不變；同時出現痛經，開始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無效，劇痛時大汗淋漓，無法忍受，有時須用“哌替啶”止痛，遂來我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質地正常；子宮后位，稍大，固定不活動，后穹窿捫及2個蠶豆大小的痛性結節(jié)；雙附件增厚，右側有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動，輕壓痛。請?zhí)岢鲈\斷，診斷依據及處理？第20章子宮內膜異位癥子宮腺肌病第20章子宮內膜異位癥

當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。多發(fā)生于30～50歲以上經產婦，約半數患者合并子宮肌瘤，約15%患者合并子宮內膜異位癥。定義：第20章子宮內膜異位癥

病因多次妊娠和分娩時子宮壁的創(chuàng)傷慢性子宮內膜炎高雌激素刺激：基底層子宮內膜侵入肌層第20章子宮內膜異位癥病理子宮呈均勻性增大，但子宮長徑常＜14cm。子宮內病灶一般呈彌漫性生長。剖示：肌層明顯增厚且硬，肌壁中見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶見陳舊血液。第20章子宮內膜異位癥

病理子宮腺肌瘤(adenomyoma)：少數子宮內膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，與肌瘤的分別之處是無假包膜存在，與四周肌層無明顯分界。第20章子宮內膜異位癥鏡下：肌層內有呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質第20章子宮內膜異位癥

診斷1、病史2、癥狀：1、經量增多，經期延長2、進行性痛經體征：子宮呈均勻性增大或有局限性結

節(jié)隆起，質硬、壓痛，經期壓痛尤甚。第20章子宮內膜異位癥診