腦卒中溶栓患者護理查房

腦卒中溶栓患者的的護理查房2024/5/5目錄目錄03討論環(huán)節(jié)02床旁查房01病例匯報2024/5/5病例匯報012024/5/5簡要病史16床，王英，女，79歲，漢族，主管醫(yī)生賈永林。患者入院時間2018年11月23日?，F(xiàn)病史：2018年11月23日14時06分，患者以“左側(cè)肢體無力30分鐘”為代主訴，呼叫開封市急救中心。查體：患者神志清、言語流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，余肢體肌力正常，NIHSS評分為8分，既往史：患者既往有高血壓病史20余年，未規(guī)律服藥，五年前有腔隙性腦梗死，。診斷：CT及檢驗設備，血常規(guī)血小板檢檢測，排除腦出血，診斷為急性缺血性腦卒中2024/5/5床旁查房022024/5/5床旁查房2024/5/5床旁查房01030402

自理能力評估跌倒墜床風險評估壓瘡風險評估營養(yǎng)風險篩查DVT風險評估進展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復，不留后遺癥。完全性起病6小時內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷?；颊呋謴鸵庾R48小時內(nèi)初步評估并轉(zhuǎn)介：

使用有效工具，對卒中患者進行認知篩查。如篩查陽性，轉(zhuǎn)介給受過培訓的醫(yī)務人員進一步評估和管理。（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）2024/5/5討論環(huán)節(jié)032024/5/5討論環(huán)節(jié)01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)

02院前急救護理03入院后護理2024/5/5溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)（01）01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)

2024/5/5定義

急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，ALS），又稱急性腦梗死，是常見的腦卒中類型，是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。2024/5/5溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)靜脈溶栓治療是通過靜脈應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。目前針對溶栓我們所采用的藥物主要為尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已經(jīng)是國際公認的合理有效的溶栓藥物。溶栓治療2024/5/5rt-PA溶栓入選標準

發(fā)病時間適應癥3h以內(nèi)1、有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3h3、患者或家屬簽署知情同意書3-4.5h1、有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡≧18歲4、患者或家屬簽署知情同意書2024/5/5rt-PA溶栓排除標準1、顱內(nèi)出血（包括實質(zhì)性腦出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫）2、既往顱內(nèi)出血史3、3月內(nèi)有重大頭顱外傷史或卒中史4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形5、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術6、近兩周內(nèi)有大型外科手術7、近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8、活動性內(nèi)臟出血9、主動脈弓夾層10、近一周內(nèi)存在不易壓迫止血部位的動脈穿刺2024/5/5rt-PA溶栓排除標準11、血壓升高，收縮壓大于等于180mmHg或舒張壓大于等于100mmHg12、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100109/L或其他情況。13、24h內(nèi)接受過低分子肝素治療14、口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15S15、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等）16、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、頭顱CT或MRI提示大面積梗死，梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)×2024/5/5溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)發(fā)病時間適應癥溶栓＋=該患者滿足溶栓治療條件2024/5/502院前急救護理

2024/5/5院前急救護理（1）快速評估01緊急處理02監(jiān)測病情變化03

迅速建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護、吸氧，保持呼吸道通暢，進行相關檢查。

密切觀察患者生命體征，尤其是血壓情況。

BP170/85mmHg，神清、言語流利，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，B病理征陽性，NIHSS評分為8分。2024/5/5院前急救護理（2）院前評估及處理

采血標本，完善血常規(guī)、凝血功能等項目檢查。協(xié)助醫(yī)生進行心電圖、CT等檢查2024/5/5院前急救護理（4）協(xié)助患者臥床休息跟車護士和醫(yī)生均為卒中綠色通道團隊成員，經(jīng)驗豐富，專門負責床邊監(jiān)護，開導病人，指導其配合治療給予吸氧、心電監(jiān)護床邊備好注射泵及搶救措施阿替普酶用藥總量的10%先在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余量1h內(nèi)微量泵泵入移動卒中車上配有溶栓藥物阿替普酶2024/5/5討論環(huán)節(jié)（03）03入院后護理

2024/5/5入院后護理

評估時機和要求

1、入院后4h內(nèi)對以下情況進行評估：體位、活動、移動和應對，膀胱控制能力，壓瘡發(fā)生風險、營養(yǎng)水平狀況、聽力、視力以及輔助器械的使用，還有患者家庭及照顧著需求等。2、轉(zhuǎn)入病房4-24小時內(nèi)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦），由經(jīng)培訓的護士對患者盡早完成吞咽障礙的篩查。（Ⅱ及證據(jù)，A級推薦）3、

患者轉(zhuǎn)入病房24h內(nèi)進行日常生活能力評估，并做好基線資料。2024/5/5入院后護理05出院健康教育及隨訪04心理支持03康復護理02飲食護理01病情監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察06護理措施

安全的護理2024/5/5遵醫(yī)囑至少24小時心電監(jiān)護（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）（根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑進行）持續(xù)血氧飽和度的監(jiān)測（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）對氧飽和度<95%的患者給予吸氧（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）2-3L/min。不推薦對氧飽和度≧95%的急性卒中患者常規(guī)給氧（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）護理措施病情監(jiān)測

NIHSS再評估。神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測心電監(jiān)護溶栓后由經(jīng)過NIHSS培訓獲得資質(zhì)的醫(yī)務人員在使用rtPA治療后使用NIHSS再次進行嚴重程度評估（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）

溶栓后24小時內(nèi)：神經(jīng)系統(tǒng)如（GlasgowComaScale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓）2h內(nèi)每15分鐘/次監(jiān)測血壓；接下來6h內(nèi)，每30分鐘/次監(jiān)測血壓；接著16h內(nèi)，每1h/次監(jiān)測血壓。轉(zhuǎn)入病房72小時：神經(jīng)狀態(tài)（如GlasgowComaScale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、血糖）2024/5/5護理措施病情監(jiān)測

血糖監(jiān)測體溫管理每6小時/次監(jiān)測血糖變化確定是否需要進行血糖管理（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖發(fā)生（3.3mmol/L)至少每4小時/次監(jiān)測體溫，已確定是否發(fā)生高熱及進行治療（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）體溫超過37.5℃，增加監(jiān)測頻率，降溫處理，觀察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦），并對因處理。感染所致體溫升高，應及時給予治療，以降溫藥物和物理降溫結(jié)合的方式降低體溫。（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）2024/5/5護理措施溶栓后并發(fā)癥的觀察

0203040501顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）其他出血情況血管再閉塞過敏反應腦缺血后再灌注損傷2024/5/5護理措施顱內(nèi)出血的觀察及護理

患者溶栓24小時內(nèi)觀察要點：意識、瞳孔大小及對光反射，是否有頭暈、嘔吐或進行性意識障礙，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓。

頭顱CT確診出血后，應遵照腦出血護理常規(guī)護理。絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。122024/5/5皮下出血如出現(xiàn)皮下淤青，應盡量避免不必要操作，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應處理。鼻腔出血如出現(xiàn)鼻腔出血，應避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗布填塞。便血、血尿如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應遵醫(yī)囑給予相應處理牙齦出血如出現(xiàn)牙齦出血，應避免食用過硬、過燙的實物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。護理措施2其他出血情況觀察及護理2024/5/5護理措施血管再閉塞的觀察及護理

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嚴密觀察意識、言語和肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征是否發(fā)生變化。

為了預防血管再閉塞，必須要定期復查凝血時間，必要時復查血常規(guī)、肝功能及心肌酶等實驗室指標。

有無側(cè)向凝視，失語，言語障礙，有無原癥狀加重等則提示有再閉塞的可能。

嚴格遵醫(yī)囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物。2024/5/5護理措施再灌注損傷的觀察及護理

2閉塞的血管經(jīng)溶栓治療再通后，會引起再灌注損傷，輕度患者多表現(xiàn)為煩躁、瞻望，中度表現(xiàn)為抽搐、狂躁等，嚴重者出現(xiàn)出血、昏迷、腦水腫和顱壓增高甚至腦疝。因此在24h內(nèi)應密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、癱瘓肢體功能變化。觀察患者有無顱壓增高表現(xiàn)。攝入量過大可能加重腦水腫，準確記錄24小時出入液量，及時報醫(yī)生。2024/5/5護理措施過敏反應的觀察及護理

12嚴密觀察患者有無全身瘙癢、周身紅腫、眼瞼水腫、蕁麻疹等過敏反應，特別是致命性過敏反應如喉頭水腫、低血壓、休克等。一旦發(fā)生過敏反應，應立即報告醫(yī)生。觀察過敏癥狀的變化，并遵醫(yī)囑適當運用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，必要時采取相應生命支持手段。2024/5/5入院后護理（2）

飲食護理

入病房4-24小時內(nèi)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）由經(jīng)培訓的護士對患者盡早進行吞咽障礙篩查（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）2024/5/5入院后護理（3）

康復護理

早期被動活動鍛煉發(fā)病24小時內(nèi)由經(jīng)培訓護士使用適宜設施協(xié)助活動（除非病情不穩(wěn)定），但不進行高強度早期活動，指導患者發(fā)病3天內(nèi)開始早起活動，包括床上體位擺放，坐于床邊或站立。在經(jīng)培訓護士指導下，給予患者經(jīng)?；顒拥臋C會（如離床、坐位、站位、行走）。遵照康復治療師的康復計劃，在正規(guī)訓練時間外，鼓勵患者繼續(xù)練習康復訓練中所學到的技能。2024/5/5入院后護理（4）

安全護理

1、告知病人及家屬跌倒、墜床的危險因素、不良后果及防護措施2、常規(guī)使用床檔，避免病人煩躁或翻身動作過大時墜床，將呼叫鈴置于病人伸手可及之處。3、能下床活動時，穿舒適的衣褲，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活動或行走不穩(wěn)，應有人協(xié)助攙扶。5、室內(nèi)燈光應適宜，不易過亮或過暗2024/5/5入院后護理（5）

心理支持

1同伴教育23敘事護理社會支持2024/5/5入院后護理（6