眼科醫(yī)院護理手冊

眼科醫(yī)院護理手冊

目錄

第一章護理崗位職責

第二章護理工作制度

第三章護理工作應急預案

第四章護理工作流程

第五章儀器設備操作流程

第一章護理崗位職責

第一節(jié)各級人員崗位職責

一、護理部主任工作職責

一、在分管院長領導下，負責全面護理工作，擬定全院護理工作計劃和質量要求，經院長、副

院長審批后組織實施，并隨時檢查，按期總結匯報。

二、負責組織?？谱o理常規(guī)的實施，檢查指導各科室做好基礎護理、分級護理，對危重病員的

護理進行技術指導。

三、負責組織護理人員基礎知識的培訓，組織護理人員認真學習護理理論和基本功的訓練。定

期安排考核。

四、掌握護理人員的思想動態(tài)、工作與學習情況，與有關部門協(xié)商解決護理人員在工作、學習

和生活中的具體困難、提出升、調、獎、懲意見。對護理工作中出現的差錯事故，應及時與有關科

室共同進行調查、研究、處理。

五、組織護理質量控制小組，每月召開質控小組會議1次，并進行質控活動.

六、每月主持召開1-2次護士長例會，討論護理工作存在的問題，改進護理工作。

二、主管護師工作職責

一、在科護士長領導下和本科室主任護師指導下進行工作。

二、負責本科室護理質量檢查與技術指導，按?？谱o理常規(guī)要求，把好病員病情變化情況及護

理文件書寫等方面的護理關，發(fā)現問題，及時解決。

三、根據?？谱o理常規(guī)，指導并參與制訂重危、疑難病員的護理計劃，親自參加和指導技術操

作。

四、協(xié)助擬訂本科室護理人員的培訓規(guī)劃，協(xié)助組織本科室護理人員學習護理知識，修訂本科

室護理常規(guī)，加強護理基本功的訓練。

五、參加護理部組織的查房、會診，對本科室發(fā)生的護理差錯、事故進行分析、鑒定，并提出

防范措施。

六、協(xié)助本科室護士長做好行政管理和護理隊伍的建設工作。。

三、護師工作職責

一、在護士長領導和本科室主管護師指導下進行工作。

二、參加護理臨床實踐，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項護理技術操作規(guī)程，解決護理工作中遇

到的疑難問題，準確書寫護理記錄，交班報告等。

三、參與重危、疑難病員的護理工作及難度較大的護理技術操作。

四、協(xié)助護士長擬訂護理工作計劃，參與病房管理工作。

五、參加護理部組織的護理查房和病案討論。

六、協(xié)助護士長制訂學習計劃，指導護士學習護理知識。

七、對護理差錯、事故應及時向護士長報告，并進行分析，提出防范措施。

四、護士工作職責

一、在護士長領導及上級護師指導下進行工作。

二、認真執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確的完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行?？谱o理常規(guī)、技術操作規(guī)程及

查對、交接班等各項制度，防止差錯事故的發(fā)生。

三、配合醫(yī)師做好危重病員的搶救及各科診療工作，負責采取和收集檢驗標本，接送病員進行

檢查、治療等工作。

四、經常巡視病房，密切觀察病員的病情變化及治療后的反應，了解病員的病情及飲食情況，

做好基礎護理和觀察記錄，發(fā)現異常及時處理或報告醫(yī)師。

五、向病員做好入院宣教，經常征求意見，改進護理工作，出院前做好出院指導。

六、負責辦理病員的出、入院、轉科、轉院手續(xù)及有關登記工作。

七、做好病房管理、消毒、隔離、物資藥品材料的保管等工作。

五、病房衛(wèi)生員工作職責

一、在護士長的業(yè)務指導下，擔任病房的清潔衛(wèi)生工作。

二、按分工擔任門診或病房的門窗、地面、床頭柜、椅及廁所、浴室等的清潔工作，每天至少

清掃、拖地兩次，并經常保持整潔。

三、負責清潔和消毒病人的臉盆、茶具、痰盂、便器等用具。

四、及時做好病房和病員的飲用水供應。

第二節(jié)病房護理工作崗位職責

一、病區(qū)護土長工作職責

一、在護理部主任的領導及科主任業(yè)務指導下，負責本病房的行政管理和護理工作。

二、負責制定本病房的護理工作計劃，并組織實施。經常督促檢查，發(fā)現問題，及時解決，總

結經驗，不斷提高護理質量。

三、教育本病房護理人員加強責任心，遵守各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)程和勞動紀律，改善服

務態(tài)度，認真執(zhí)行醫(yī)囑。對復雜的護理技術和危重病員的搶救，應親自參加或指導護士進行。

四、組織護理人員學習?？谱o理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程等，不斷提高護土的業(yè)務水平。

五、參加科主任查房，參加科內會診及術前、疑難、死亡病案的討論。

六、組織本病房護理查房和護理討論，檢查護理計劃的書寫和執(zhí)行情況，積極開展優(yōu)質護理活

動。

七、負責管理好病房，包括護理人員的分工、排班、病房環(huán)境的整潔、安靜、安全及病人的陪

護，探視人員的管理，物品的請領、保管、使用、核銷等。

八、經常了解病員的思想動態(tài)，了解病區(qū)糾紛隱患，每月召開工休座談會1次，聽取病員的意

見，及時整改。

九、負責病區(qū)物品、藥品管理工作，每月組織護理人員完成過期物品大清查一次。

二'責任制護士工作職責

一、參加晨會，聽取交班報告和參加危重病人床頭交班。

二、按病人護理級別進行晨、晚間護理，包括危重病人的口腔、皮膚、飲食及精神護理。

三、巡視病房，嚴密觀察病情變化，了解治療反應。如發(fā)現異常，須立即通知醫(yī)生，做好應急

搶救及詳細記錄。負責所管病人的基礎護理、?？谱o理措施的落實，負責危重病人的護理、病情觀

察、及護理記錄的完成。

四、負責病人術前準備及術后護理工作。

五、按常規(guī)測量并記錄病人的體溫、脈博、呼吸及血壓。

六、執(zhí)行有關臨床護理的臨時醫(yī)囑。

七、督促病人遵守作息時間和有關制度，宣傳衛(wèi)生知識，保持病房的整潔與安靜。

八、負責接待新入院病人，做好入院宣教，了解病人的心理狀態(tài)，對出院病人作好衛(wèi)生宣教工

作。

九、指導陪伴、探視人員遵守陪伴、探視制度。

三'總務護士工作職責

一、在護士長領導下進行工作。負責各種準備工作，對一切用物必須保證和滿足臨床工作的需

要，特別是節(jié)假日及夜班用物的準備（包括各種消毒物資如瓶子、試管、紙張類、藥物及辦公用品）。

二、搶救用物的準備與檢查：搶救車、盤內器械、藥品、氧氣應隨時檢查和補充，保證搶救能

順利進行（包括吸痰器的保養(yǎng)工作），并認真作好各種登記。

三、物資保管：督促各班執(zhí)行物資交接制度，若有遺失及時追查，進行賠損或報損，并及時補

充；交接班物資應定量、定位存放；計劃領取各種物資，定期查對固定的布類、器械等（至少一年

大查一次）；承擔建立科室物資帳目，定期接受盤存，離崗時帳物相符。

四、增收節(jié)支，各類消耗物資應控制使用，協(xié)助護士長催收費用，結算出院病人帳目仔細，防

止遺漏收費，及時退藥，送出院外。

五、領取藥品應仔細查對，特殊藥品應取回后落實到人使用。

六、按時更換消毒器械，保持庫房清潔整齊，與供應室、化驗室、藥房保持密切聯系，以領取

用物、藥品；協(xié)助護士長管理病房部份工作。

四、辦公室護士工作職責

一、參加晨會，聽取交班報告，核對日報表和夜間醫(yī)囑，查閱重癥護理記錄。

二、負責整理、核對\轉抄醫(yī)囑，及時通知責任護士執(zhí)行有關醫(yī)囑，必要時親自執(zhí)行。完成病

區(qū)病人記賬工作，針對病人有疑問的費用問題做好解釋工作。

三、檢查治療班與護理班的工作，查對口服藥，了解各項護理工作的執(zhí)行和落實的情況，并觀

察效果。

四、整理醫(yī)療文件，督促護士正確填寫各種護理記錄。

五、負責準備檢驗標本容器，并督促各班及時留樣。

六、辦理出院、入院、轉科、轉院手續(xù)，聯系會診，預約各種特殊檢查，并做好各項準備工作。

七、每日組織檢查核對小藥柜、藥卡、注射卡、治療卡，協(xié)助護士長查對醫(yī)囑，定時填寫“工

作量登記表”。

八、護士長不在時，代為處理急需的各項臨時工作。

五、A班責任護士工作職責

一、參加晨會，聽取交班報告和參加危重病人床頭交班，與下夜班進行物資交接和病房床頭

交接工作。

二、按病人護理級別進行晨、晚間護理，包括危重病人的口腔、皮膚、飲食及精神護理。

三、巡視病房，嚴密觀察病情變化，了解治療反應。如發(fā)現異常，須立即通知醫(yī)生，做好應急

搶救及詳細記錄。負責所管病人的基礎護理、?？谱o理措施的落實，負責危重病人的護理、病情觀

察、及護理記錄的完成。

四、午間11:30-14:00之間負責全病房管理及病人管理；巡視病房，觀察病情，落實各種治療、

護理措施；負責護理記錄書寫。

五、測量午間12:00體溫，并記錄在體溫單上。

六、整理辦公室、治療室用物及危重病人的床單位清潔，16:00與責任班交班。

六、夜班護士工作職責

一、與責任班進行物資，病房床頭交接班。

二、負責轉抄輸液卡，發(fā)放8Pm口服藥，測發(fā)熱病人、危重病人8Pm體溫，做好次日手術病人

的術前準備。完成夜間全科病人的治療工作。

三、定時巡視病房，負責全病房病情觀察，發(fā)現病情變化及時通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行治療

和護理，完成特護記錄。

四、督促探視者離開病房，按時熄燈，觀察病人睡眠情況。

五、負責治療室三氧機消毒；普測8Am體溫，發(fā)放8Am口服藥，抽取血液標本，完成特護記錄,

做好特殊檢查及手術病人術前準備工作。

六、總結24h出入量，補充交班報告。

七、清理辦公室，治療室用物，準備晨會交班。與下夜進行物資、病房床頭交接班。

第三節(jié)門診部護理工作崗位職責

一、門診部護士長職責

一、在護理部主任領導下和門診部主任業(yè)務指導下進行工作。

二、負責門診護理、行政管理，督促檢查護理人員和衛(wèi)生員完成分工任務。

三、制訂工作計劃，負責護理人員分工排班，經常深入門診各科檢查護理質量，復雜的技術應

親自執(zhí)行或指導護士操作，搞好傳、幫、帶，不斷提高護理技術水平。

四、督促護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。檢查指導各診室做

好開診前準備和衛(wèi)生宣傳工作。

五、督促教育護理人員改善服務態(tài)度，經常巡視門診病員的病情變化，對較重的病員應提前診

治或送急診室處理。

六、檢查門診各有關科室對藥品、器材、被服及用品的保管和使用情況。遇有遺失或損壞，應

查明原因，給予適當處理。

七、督促衛(wèi)生員保持門診整潔，做好消毒隔離工作，并組織及時供應開水和飲具。

八、組織門診護士學習護理服務規(guī)范，掌握門診病人滿意度情況。

九、負責病區(qū)物品、藥品管理工作，每月組織護理人員完成過期物品大清查一次。

二'門診部特檢護土工作職責

一、特檢護士每天提前10分鐘上崗，上班時間統(tǒng)一著護士服裝，佩帶標志牌。

二、態(tài)度熱情，語言溫和，主動詢問，解答病人及家屬的疑問。

三、根據不同需求介紹門診檢查儀器的作用及操作配合。

四、完成患者的檢查并及時打印報告單，并做好相關記錄本的登記工作。

五、保持操作臺面清潔，完成儀器設備的清潔與保養(yǎng)，下班后及時關閉儀器設備電源開關。

三'導醫(yī)護士工作職責

一、門診導醫(yī)臺護士每天提前10分鐘上崗，上班時間統(tǒng)一著護士服裝，佩帶標志牌。

二、態(tài)度熱情，語言溫和，主動詢問，解答病人及家屬的疑問。

三、根據不同需求引導病人到相關科室就診。

四、對危重、老幼、殘疾病人重點照顧，主動攙扶護送。

五、為老弱病殘者取藥劃價，發(fā)現異常問題及時向有關領導匯報。

六、完成掛號工作，每日下班前將掛號費交予財務科。

四、門診治療護士工作職責：

一、門診治療護士每天提前10分鐘上崗，上班時間統(tǒng)一著護士服裝，佩帶標志牌。

二、負責治療工作的護士，操作前應著裝整齊、洗手、修剪指甲、操作時戴口罩。

三、備齊各種治療用品、藥品，并有標志，做好分類存放，保證無過期失效，每日清點，認真交接

班。

四、負責長期、臨時的靜脈輸液、肌肉注射、沖洗淚道等治療的準備工作。操作中要嚴格遵守無菌

操作規(guī)程。

五、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，按時更換消毒瓶。

六、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到三查七對。長期醫(yī)囑要按時執(zhí)行，臨時醫(yī)囑要及時執(zhí)行，搶救病人

時，執(zhí)行醫(yī)囑要迅速、及時。

七、用過的輸液器、注射器等，需及時毀型，并做好醫(yī)用垃圾的分類處理。

八、督促工作人員嚴格執(zhí)行治療室制度。

第四節(jié)手術室工作崗位職責

一、手術室護士長工作職責

一、在護理部主任的指導下，負責手術室業(yè)務和管理工作.

二、負責手術室工作計劃和質量監(jiān)控方案的制定、實施、檢查和總結。

三、負責手術室護理人員排班，科學分工，密切配合醫(yī)生完成手術。督促檢查進入手術室人員

認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴格無菌技術、查對制度和交接班制度，預防差錯、事故。

四、指導護理人員做好各種手術配合和搶救工作。

五、檢查督促所屬人員做好消毒、滅菌工作，定期進行空氣、物品表面及工作人員手部的細菌

培養(yǎng)，監(jiān)測消毒、滅菌效果，預防醫(yī)院感染。

六、負責手術室管理，保持各手術間清潔、整齊、肅靜，工作秩序正常。

七、檢查督促手術標本的正確留取和送檢。

八、組織業(yè)務學習和技術考核，定期進行護理跟班、護理查房和護理安全形勢分析，確保護理

安全。

九、負責病區(qū)物品、藥品管理工作，每月組織護理人員完成過期物品大清查一次，針對儲備物

品有計劃使用。

二、洗手護士工作職責

一、術前一日了解患者病情，復習手術的有關解剖、手術步驟、配合要點和特殊準備，做到心

中有數，熟練配合。

二、術日提前15-30分鐘上班，再次檢查手術間物品準備是否齊全、正確，發(fā)現遺漏，及時補

充。

三、工作嚴謹、細致、責任心強，嚴格落實查對制度和無菌技術操作規(guī)程，認真核對無菌器械、

敷料包的消毒日期、滅菌效果，消毒指示卡保留至手術結束，以便隨時復查。

四、打開無菌器械、敷料包，準備術中用物。

五、提前20分鐘刷手，整理器械臺，物品定位放置。檢查器械零件是否齊全，關節(jié)性能是否

良好。協(xié)助醫(yī)生鋪無菌巾。

六、深部手術開始前，與巡回護士、第二助手共同清點器械、紗布、紗墊、縫針、線軸、棉片

等物品數目，每項核對2遍，并詳細記錄在點數本上，當關閉體腔或深部組織以及縫合至皮下組織

時，分別進行清點、復核，保證與手術前的物品數目相符，嚴防異物遺留在體腔或組織內。

七、術中嚴密注意手術的進展及需要，主動、迅速、正確地傳遞所需要的器械物品，及時收回

用過的器械，擦拭血跡，不要堆積于切口周圍；新開展或重大手術，參加術前討論會，以熟悉手術

步驟及特殊準備。

八、保持無菌器械臺及手術區(qū)整潔、干燥；無菌巾一經浸濕，應及時更換或重新加蓋無菌巾。

九、負責保管切下的標本，術畢交手術醫(yī)生妥善處理，防止遺失。

十、負責手術器械的清洗、烤干和上油。精細器械、顯微器械應分別處理，防止損壞。帶腔道

的器械要用通芯捅洗，不可留有血跡。如為感染手術，器械、敷料等物品應按有關規(guī)定處理。

（附清點物品注意事項:①點一項、復述一項、登記一項，點數登記本做到專室專用，以便復查;

②手術中途換人，應重新清點，經共同核對無誤后，雙方簽名。）

三、巡回護士工作職責

一、術前一日了解患者病情、手術名稱、手術部位、術中要求及特殊準備等，并準備手術間物

品。

二、患者入室后，主動安慰患者，減輕其心理負擔，戴隔離帽，逐項核對患者姓名、科別、年

齡、床號、住院號、X線片、手術名稱（何側）及手術時間。清點病室?guī)淼奈锲?，檢查術前醫(yī)囑是

否執(zhí)行（重點是藥物過敏試驗、術前用藥、禁食、備皮、灌腸等情況）。如有遺漏，應報告醫(yī)生妥善

處理。發(fā)現患者攜帶貴重或特殊物品（戒指、項鏈、假牙及其他錢物等），應取下交有關人員保管。

三、根據醫(yī)囑進行輸液、用藥。協(xié)助麻醉醫(yī)師工作。負責擺放手術體位，固定肢體。

四、手術開始前，與器械護士、第二助手共同清點器械、敷料等數目，并記錄在登記本上。關

體腔或深部組織以及縫合至皮下時再次清點復核。

五、連接各種儀器電源、吸引器，幫助手術人員穿手術衣，擺踏腳凳，安排手術人員就位，調

節(jié)燈光，清理污物桶。

六、堅守崗位、履行職責，嚴格查對制度，術中執(zhí)行口頭醫(yī)囑前要復述一遍，防止用錯藥。重

大手術應及時估計術中可能發(fā)生的意外，做好應急準備工作，及時配合搶救。

七、保持手術間安靜、有序，監(jiān)督手術人員的無菌操作。管理操作人員，囑其不要隨意走動或

進入非參觀手術間。發(fā)現參觀人員距無菌手術臺、器械臺＜30cm或影響手術操作時，應立即糾正。

八、嚴密觀察病情變化，保持輸液通暢、體位正確、肢體不受壓，定時開放止血帶，隨時調節(jié)

室內溫度等。必要時幫助術者擦汗。

九、樹立愛傷觀念，操作時動作要輕。術中要關心愛護患者，注意保暖。非全麻患者，應加強

言語溝通、安撫患者。

十、護送患者回病房時，與病房護士交接注意事項。

十一、負責整理手術間，補充所需物品，更換手術床被服。若為特殊感染手術，按有關要求處

理。

十二、術中更換巡回護士時，需與接班護士共同清點物品數目、交代病情及醫(yī)囑執(zhí)行情況及病

區(qū)隨帶物品等，并在登記本上簽名，必要時通知術者。

十三、無器械護士參與手術時，負責手術器械的清潔整理工作。

第五節(jié)供應室工作職責

一、消毒供應室護士長工作職責

一、在護理部主任領導下，在感染管理科指導下，負責組織醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒、保

管供應和行政管理工作。

二、督促本室人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，熟練地掌握各種器械、物品的

清潔、消毒、滅菌方法，嚴防差錯事故。

三、定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經常鑒定器材和敷料的消毒效果，發(fā)現

異常，立即上報檢修。

四、對所屬人員進行勤儉節(jié)約的教育，做好敷料回收和器材的修舊制度工作。

五、負責醫(yī)療器材、敷料、藥品、物資的請領、報銷工作。

六、檢查所供應器材、敷料的使用情況，征求意見，改進工作。

七、組織業(yè)務學習開展技術革新，不斷提高工作效率。

第二章護理工作制度

第一節(jié)醫(yī)院管理制度

一、護理質量管理制度

1、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理

目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、制定護理質量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

3、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評

價。

4、建立醫(yī)院質控小組，由病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，對出

現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋。

5、檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

1）、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率》90%。

2）、實施?？谱o理質量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？?/p>

護理到位。

3）、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率290%。

4）、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。

5）、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定

期的護理文件書寫質量評價，合格率290%。

6）、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組

織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7）、有應急預案及處理程序。

6、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如手術室、供應室等。

7、建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告制度。

二、護理工作制度

1、新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上或危重病員每日測

體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加測3天。

2、一般病員每天測體溫、脈搏、呼吸1次，觀察神志、舌苔、脈象（3歲以下小兒察指紋）并每天

問大小便情況1次。

3、新入院病員測血壓（7歲以下小兒酌情免測血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

4、病員入院后，由醫(yī)生根據病情決定護理等級、實行分級護理，護士要根據醫(yī)囑作出標記。

5、按時填寫各種護理文件，對病人進行健康教育，并制訂辨證施護計劃。

三、分級護理制度

護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計

劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化;

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導；

5、護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

(-)對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理

等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

(-)對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理

等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

(三)對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

(四)對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動

態(tài)調整。

(-)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者?

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

四、查對制度

（-）醫(yī)囑查對制度

1、轉抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并暫時

保留用過的空安甑，經兩人核對后再棄去。

4、整理、轉抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經二人查對。

5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士

長不在，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，作好記錄。

2、備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號,

如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。

4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對,

用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。

，，三查，，：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量

是否異常。

“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，

并由兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）

至少保存一天，統(tǒng)一處理。

（四）手術病人查對制度

1、核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部

位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：

（1）接病人之前，與病房護士查對。

（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。

（3）進入手術間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

（4）麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

3、手術物品查對：

（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。

（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手護士、巡回護士應對每件物

品唱點兩遍并準確記錄。

4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢查單送檢。

（五）供應室查對制度

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、治療飲食、腸內營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

4、就餐前在病人床前再查對一次。

五、護理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整

改。

2、加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人的安全。

3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人加強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。

5、制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

6、組織對護理人員進行安全知識和技能培訓。

7、嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

8、嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

9、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”

（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

六、護理病歷討論制度

1、護理病歷討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護理病歷討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行。

3、護理病例討論要求：討論前明確目的，護土長或分管床位的護士準備好病人及相關資料?，通知

相關人員參加，做好發(fā)言準備。討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理

問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主

持人進行總結。

4、護理病例討論重點：討論疑點、重大搶救、特殊病例。根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、

討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

5、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護

理實踐能力。病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內容。

七、護理查房制度

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質量管理

及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每年1次，科護士長組織片區(qū)每半年1次。

（三）護理查房的要求

1、護理查房前要做好充分的準備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。

八、護理缺陷管理制度

（一）制定護理缺陷管理方案，建立護理缺陷管理組織。

（二）建立護理缺陷應急預案。

（三）組織全體護理人員學習相關法律法規(guī)及院內的規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行。

（四）對護理缺陷實行逐級報告制度，落實各級護理管理人員的責任。

（五）發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并做好病人及家屬的溝通工作，

并做好相應的記錄備案。

（六）護理差錯、護理事故及不良事件發(fā)生后，科室或護理部及時組織護理人員進行討論，提高認

識，吸取教訓，改進工作，提出處理意見，并制定防范措施。

（七）護理投訴管理：凡醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書

面或口頭方式反應到護理部或有關部門轉回護理部的意見。

（八）護理部和護士長接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件，調查、核實，分析、

并提出處理意見及整改措施，病人的反饋。

九、護理文件書寫管理制度

（-）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試

行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（-）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續(xù)改進。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄

單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按

照管理要求嚴格執(zhí)行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中

班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（A）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院、轉科時，由工作人

員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科保管，辦公室護士做好審簽和登

記，科室質控人員審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫(yī)務處批準，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交

予病人或家屬。

十、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（-）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》和《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，護士執(zhí)業(yè)，應當經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書。

（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1.護士首次注冊每年一次，申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當具備下列條件：

①具有完全民事行為能力；

②在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日

制3年以上的護理、助產專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并

取得相應學歷證書；

③通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；

④符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。

2.護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年，申請再注冊者，應當具備下列條件：

①從事護理工作的注冊護理人員。

②自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》和《護士條例》有關規(guī)定。

③年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

十一、交接班制度

（-）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人的病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病

人的病情變化，若發(fā)現異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真做好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術語

運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審查。

（五）交班的種類

1.集體交接班：

（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人的情況，重點病人交接內容描述

清楚。

（2）護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內容

1.交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

2.重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情

況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交

代清楚。

4.急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求

L值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境,

為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

2.接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本和危重病人護理記錄單，在接班者未接

清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.接班者如發(fā)現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發(fā)現的問題由交班者負

責；接班后發(fā)現問題，則由接班者負責。

4.各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班

十二、搶救工作制度

（-）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫(yī)師和護士承擔，由科主任、護士長負責

組織和指揮，遇重大搶救應立即報告醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡

涉及法律糾紛要報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三

無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?搶救物

品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、

準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施

給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情平穩(wěn)后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情

實施特別護理，及時評價護理計劃完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方

可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)生應及時據實補寫醫(yī)囑。藥品空安甑須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記

錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系

或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

十三、消毒滅菌隔離制度

（-）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到

以下要求：

1.凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2.凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一消毒”。

4.一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使

用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監(jiān)護室、

新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下

要求：

1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。

2.各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3.護理人員能正確掌握控制感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：

1.制定有無菌技術操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。

2.消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3.有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病

人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1.建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、

穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。

2.有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料

與記錄。

3.醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專

柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌

干罐持物鉗不超過4小時。

4.對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子;

遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單

獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和污染物，嚴格按先

消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡

后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛

晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，

標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。

生活垃圾置黑色塑料袋內。

十四、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（-）基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。

2.醫(yī)囑必須經過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要

下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安甑以便再次確認。

搶救結束后，醫(yī)師應在6小時內據實補記醫(yī)囑。

3.對有疑問的醫(yī)囑，護士需核實無誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交代清楚。

(-)長期醫(yī)囑

1.長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2.長期備用醫(yī)囑(PRN)：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)

囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

(三)臨時醫(yī)囑

1.有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時

間內執(zhí)行，即刻醫(yī)囑(ST)應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記

欄內注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。

2.臨時備用醫(yī)囑(SOS)：12小時內有效，護士執(zhí)行后必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當

班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”，并簽名。

3.藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆標記，并簽名。

十五、護理人員培訓制度

(-)業(yè)務學習制度

1.每月舉行1-2次全院性護理學習活動，由護理部統(tǒng)一安排。

2.各片區(qū)每周組織晨間業(yè)務學習，由科護士長組織安排。

3.各科室根據本部門具體情況每月組織1-2次業(yè)務學習，制定切實可行的學習計劃，組織“三基三

嚴”培訓等。

(-)護理人員培訓制度

1.制定護理人員培訓計劃，針對護士不同階段、層次和護士職業(yè)生涯發(fā)展制定培訓計劃和實施措施,

有考核記錄。

2.對護理人員培養(yǎng)應分階段、多層次進行。分為學歷教育、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(1-5年)和繼續(xù)教

育。

3.培訓堅持普遍與重點相結合的原則，選拔重點培養(yǎng)對象，堅持德、才、能全面擇優(yōu)的原則。對院、

縣、市、省級先進工作者要優(yōu)先選送，對工作表現不好，不能稱職者，不予選送。

4.當學習與工作需要出現矛盾時，應堅持工作第一的原則進行安排。

5.經批準參加業(yè)余學習人員的時間安排，原則上要堅持八小時工作制。

(三)護理人員繼續(xù)教育

1.護理部成立護理繼續(xù)教育小組，制定繼續(xù)教育的計劃和管理辦法，并組織實施、考核。

2.科室根據護理部的有關繼續(xù)教育的要求，落實具體措施，對本科室護理人員進行分級培訓和管理。

3.每年對本科室所有護理人員進行繼續(xù)教育學分審核，對未能完成繼續(xù)教育學分規(guī)定的護士應分析

原因，盡可能為其創(chuàng)造條件解決實際問題。

4.加強督促檢查繼續(xù)教育工作，對繼續(xù)教育工作成績突出的科室及個人，護理部將予以適當獎勵。

對未完成的科室和個人給予批評教育。

5.按國家繼續(xù)教育規(guī)定，每人每年度必須完成25學分并歸入個人技術檔案。

十六、物品、藥品管理制度

(-)一般管理制度

1.護士長全面負責物品、藥品、器材的領取、保管、報損工作?？?、組應建立帳目，分類保管，定

期檢查，做到帳物相符。

2.在護士長的指導下，各類物資指定專人分工管理，常用物品每日清點核對，一般物品每周核對，

每月清點，每半年總核對一次，如有不符，應查明原因。

3.凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞物品，應根據醫(yī)院賠償制度進行處理。

4.掌握物品的性能，注意保養(yǎng)，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現象發(fā)生，以提高使用率。

5.借出物品須有登記手續(xù)，經手人要簽名。重要物品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外

借。

6.護士長調動時，必須辦移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。

(-)藥品管理制度

1.各病房的藥品，根據需要要保持一定基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

2.根據藥品種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等，應分別放置，每日檢查，并指定專人負

責領取及保管。

3.定期清點、檢查藥品質量，防止積壓、變質。如發(fā)現變色、沉淀、過期或藥瓶標簽與瓶內藥品不

符，標簽模糊或經涂改，不得使用。

4.搶救藥品應全院統(tǒng)一編號排列、定位、定量存放于搶救車上或專用抽屜并加鎖，保持一定基數，

每日檢查，用后及時補充，保證隨時取用。

5.病員個人的貴重藥品，應寫明床號，姓名，單獨存放，不用時及時退回藥房。

6.毒、麻、限劇藥應設專用抽屜存放并加鎖，專人保管，保持一定基數，用后由醫(yī)生開專用處方向

藥房領回，并作登記，每天交接班時必須清點。

(三)器材管理

1.醫(yī)療器械由治療護士負責保管，定期檢查，保持良好性能，每班要認真交接。

2.使用醫(yī)療器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用畢須經清潔處理，消毒后歸

還原處。

3.精密儀器必須指定專人負責保管，經常保持儀器清潔、干燥，用后經保管者檢查性能并簽字。各

種儀器應按其不同性質妥善保管。

(四)被服管理制度

L各病房應根據床位確定被服基數與機動數，做到每班交接，如基數不符，必須立即追查原因。

2.病員入院時，護士應介紹被服管理制度，以取得病員的協(xié)作。

3.病員出院、轉院時，護士應將被服當面清點、收回。

4.臟被服應放于指定地點，與洗漿房當面清點，以臟換凈。

十七、治療室工作制度

一、治療室護士必須穿工作服，戴工作帽。操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，做到

一人一針一管。

二、進行各項治療操作時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度，注射青霉素、動物血清、碘劑等藥物前,

應詢問過敏史，按規(guī)定做過敏試驗。

三、器械、藥品應分類定點放置，標簽明顯，字跡清楚。

四、室內應分清潔區(qū)、污染區(qū)。無菌物品與非無菌物品應分別放在固定位置。治療完畢將用過的物

品清洗干凈，放在指定地點。對傳染病人用過的器械、敷料及時銷毀處理。一次性治療用品使用

后，按要求毀形消毒處理。

五、無菌持物鉗（鑲）及其浸泡溶液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等應每周高壓消毒。浸泡消毒

鉗的消毒液平面應保持在軸節(jié)以上2-3CM處，定時更換：用過的注射器、輸液器具作為醫(yī)療垃圾回

收、處理。

六、定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，失效者重新消毒，滅菌。

七、室內保持整潔。每天濕式打掃及通風，每月進行空氣細菌培養(yǎng)，報告單留存?zhèn)洳椤?/p>

八、治療室物品一般不外借，特殊情況經護士長同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。

十八、換藥室工作制度

一、換藥室須有專人負責管理。操作者應穿工作服、戴工作帽及口罩。換藥前后洗手。

二、嚴格遵守無菌技術操作。特殊感染傷口不得在換藥室換藥，換藥時做到一人一包使用，一份無

菌物品；先換清洗傷口，后換感染傷口。

三、每次換藥完畢，敷料分類放入污物桶，不得隨意亂扔，用過的換藥包放在指定的地點，供應室

回收后統(tǒng)一處理。污物桶應及時更換，每周擦拭消毒。

四、室內無菌物品與有菌物品分別放在固定位置。無菌物品應表明失效期，過期或潮濕者應重新消

毒。

五、開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑲由容器取出后不可再放回原處；放持物鉗、鏡的無菌瓶、

每周更換一次；敷料罐每日更換；碘酒、酒精消毒瓶每周更換2次；起封后的外用無菌液體僅限當

日使用。

六、室內每天濕式清掃及通風，每天空氣消毒，每月進行空氣細菌培養(yǎng)并登記。

第二節(jié)手術室制度

一、手術室工作制度

一、手術室工作人員應具有高度責任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活,

有較強的應急能力。

二、手術室24小時值班，值班者應嚴守崗位，準備隨時接受緊急手術。

三、進入手術室的工作人員穿戴手術室專用的衣、褲、鞋、帽，進入限制區(qū)戴好口罩，手術室衣服

不得穿出室外，手術患者入手術室應更換清潔的衣褲，并戴好帽子，并由護理人員陪伴。

四、嚴格控制手術室內人員的密度和流量，凡進入手術室的見習和參觀人員，應遵守手術室的參觀

制度和接受手術室人員的指導，在指定的手術間參觀學習，非當班人員不得擅自進入手術室。

五、手術室的一切物品、儀器、藥品等均應分類，定位整齊放置，專人保管，定期檢查檢修，以保

證使用，用后及時補充，歸還原處，嚴格交接班，手術室的一切物品均不得外借?

六、手術室內必須嚴格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，標志明顯，室內隨時保持整潔，衛(wèi)生工

具分區(qū)使用。

七、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。一切無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內。

八、手術人員操作時必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程，如有違反必須立即糾正并采取補救措施。

九、手術室內應保持肅靜，不得大聲喧嘩、高聲喊叫。工作時嚴肅認真，不得在手術間內談論與手

術無關的事情。

十、手術過程中嚴密觀察病情，密切注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品。

十一、無菌手術與非無菌手術分開進行，不得在同一手術間內同時進行兩類手術，有接臺手術時先

做無菌手術。

十二、手術結束后護送患者至復蘇室或病房，向當班護士詳細交班并在交班卡上簽名。

十三、做好手術間的料理工作，一切用物均按消毒、清潔、滅菌的程序處理，感染手術及傳染患者

手術用過的物品需按規(guī)定另行處理。

十四、做好手術登記與切口愈合情況統(tǒng)計工作。

二、手術制度

一、凡需要手術治療的患者，應做好各項術前準備。

二、次日手術預約應由病房醫(yī)師當日送手術通知單。內容包括病室、床位、姓名、性別、年齡、手

術時間、診斷、手術名稱、術者姓名、麻醉及特殊要求。

三、手術過程中，術者與助手應密切配合，如患者發(fā)生意外，全體醫(yī)務人員應積極參加搶救，并立

即請上級醫(yī)師協(xié)助指導處理。

四、切口關閉前，術者應仔細檢查有關器官有無損傷出血和異物存留。

五、通知取消手術時要說明原因，不得隨意取消手術。

六、手術醫(yī)師按時進入手術室，嚴格按手術通知單上的手術時間施行手術。

七、患者進入指定手術間后，巡回護士、麻醉醫(yī)師及術者均應核對手術患者的姓名、性別、病室、

床號、手術名稱、手術部位等。

八、按操作規(guī)程洗手，穿好無菌手術衣后只能在本手術間活動。工作人員操作時嚴格遵守無菌操作

規(guī)程。

九、手術時嚴肅認真，不得在手術間接聽電話。

十、如屬特殊、重大或新開展的手術，術者應親自檢查特殊用物。

十一、實施污染手術時，手術臺上要進行保護性隔離，傳染患者進行手術要針對病原菌的不同而采

取相應的消毒隔離措施。

三、手術室交接班制度

一、提前10-15分鐘接班。

二、交班者應于交班前認真、詳細書寫好交班報告，并進行口頭交班。

三、交班者應于交班前將本班工作完成，若因特殊情況未完成工作時，應說明原因，請接班者繼續(xù)

完成。

四、接班者應嚴肅認真，注意力集中，在手術臺旁聽取交班并查看患者有無異常。

五、交班內容：

1.患者方面：患者姓名、年齡、性別、血型、診斷、體位、手術情況、生命體征、輸液處是否有外

漏外滲等情況、輸血量及速度、藥物使用情況等應分別交接清楚。

2.用物交班：器械、用物重新進行清點交接，儀器是否使用良好等。以上交接班內容有記錄并簽字。

六、嚴格各崗位的交接班制度，交接班內容明確，交接記錄清楚，交班后各自簽名，接班前發(fā)生的

問題由交班者負責，交班后發(fā)生的問題由接班者負責。

七、規(guī)范各類手術器械、敷料包的統(tǒng)一標準，便于核對，防止遺失。

八、有防止交叉感染的措施，如器械，敷料的初步處理，外出推車的消毒處理，抽吸器瓶、管的消

毒處理等。

四、手術護理記錄書寫制度

一、手術護理記錄單是指手術室巡回護士記錄患者在手術過程中的護理情況、所用器械、敷料的清

點核對情況及術畢離開手術室護理交接班要點等。

二、記錄由巡回護士用藍色或黑色鋼筆逐項填寫，不漏項，字跡清楚，不得涂改，對于需要說明的

內容應簡單明了。

三、與麻醉記錄重疊的內容均以麻醉記錄為據，如麻醉方式、脈搏、呼吸、血壓、尿量、出血量、

輸液、輸血量等，不得在此記錄中重復，但對于局部麻醉的患者應備注欄內說明。

四、敷料、器械的清點應由巡回護士和洗手護士在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切

口皮膚縫合前三次仔細清點，術中追加敷料、器械及時記錄在加數欄內。術前清點、術中加數及關

閉前清點，應寫明具體數量。關閉后清點與關閉前清點對數時，用打形式即可，由巡回護士

和洗手護士簽名。

五、手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡及術中體內植入物（人工關節(jié)、人工晶體、股骨頭等）

的標識，經查驗后粘貼于手術護理記錄單的粘貼欄內。

六、術畢靜脈輸液欄中如有靜脈輸液應記錄穿刺部位，局部有無腫脹、輸液是否通暢及特殊藥物等.

七、手術結束后，巡回護士及時將手術護理記錄歸入患者住院病歷中，與病房護士交接并簽名。

八、無洗手護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。

五、手術室安全管理制度

一、嚴格查對制度，接患者時須核對患者姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術部位、備皮、術

前用藥及藥物過敏史等，患者不得攜帶貴重物品及金屬飾品進入手術室。

二、嚴格手術器械、敷料清點制度，防止物品遺落病人體內，并有詳細記錄。

三、手術前注意保護病人，昏迷、煩躁、老人及小兒未麻醉前有專人守護，防止患者墜床、燙傷、

撞傷等，器械用物準備齊全，做好麻醉意外的搶救準備工作。

四、洗手護士負責臺上的標本保存，術后面交手術醫(yī)師處理。無洗手護士則由巡回護士面交手術醫(yī)

師處理標本，防止標本丟失或弄錯。

五、各種搶救藥品專人保管，賬物相符，定期檢查，有記錄。做到定量、定位、定人管理，護士長

每月檢查一次并記錄，以保證各種搶救物品處在功能位。

六、手術室內各種大型儀器，設備專人保管，培訓后使用。使用時嚴格遵守操作規(guī)程，防止應使用

不當對病人造成傷害或儀器損壞。設備維修員每日對各種儀器進行巡檢，發(fā)現問題及時處理。

七、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的手術室安全核查制度。

八、護理人員工作時，要認真執(zhí)行相應的護理查對制度及操作規(guī)程，確保病人安全。

九、接送手術病人，應扶起擔架下保護擋架，防止病人碰傷或墜車。

十、使用電刀及電凝器等要嚴格遵守操作規(guī)程及使用注意事項，防止燙傷、燒傷病人。

十一、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，落實各項消毒措施，以防止發(fā)生院內感染。

十二、氧氣、氮氣桶應放在桶架上，做到“四防”。手術間內不準存放氧氣。設備維修員每日對各

種氣體進行巡檢，發(fā)現問題及時處理。

十三、使用酒精燈時人員不能離開，以防失火。

十四、操作壓力容器的工作人員必須持證上崗，嚴格遵守操作規(guī)程，保證安全。

十五、沒有取得職業(yè)資格證的新畢業(yè)護理人員，必須在護士指導下進行工作，不得單獨值班

十六、科內計算機應加強管理，非醫(yī)療行為不得使用。

十七、注意用電安全，各種電器設備使用后及時斷電。

十八、發(fā)現形跡可疑的人員，應通知保衛(wèi)科，及時處理。

十九、節(jié)假日，單獨值班時，應及時關好大門，保證安全。

二十、護士長每月進行一次檢查，監(jiān)督各項安全措施的落實，發(fā)現問題及時處理。

六、手術室參觀制度

一、外院參觀者憑醫(yī)教科或護理部的介紹信，方可進入手術室參觀。

二、參觀者須在接待站辦理衣褲、鞋、帽、鑰匙借用手續(xù)，私人用物放入更衣柜內并上鎖，貴重物

品不得帶入手術室。

三、參觀者遵守參觀制度，參觀指定的手術間，不得隨意出入其他手術間，晚夜班及急癥手術不接

待參觀。

四、參觀者應遵守無菌原則，與無菌區(qū)域和手術者保持的33.3cm（一尺）以上的距離。

五、保持室內清潔、安靜，不得談論與手術無關的事。

六、參觀者離開手術間之前應將腳踏凳等歸還原處，參觀衣褲、帽子、口罩、鞋子放在指定處，歸

還鑰匙，兌換證件后方可離開手術室。