hhs高滲性高血糖狀態(tài)課件

高滲性高血糖狀態(tài)hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS

高血糖高滲狀態(tài)

hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS

糖尿病急性代謝紊亂，嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，通常合并不同程度的意識障礙及昏迷。相對于DKA，失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)及精神癥狀更為突出。臨床特點：血糖顯著升高、嚴(yán)重脫水甚至休克，血漿滲透壓增高，進(jìn)行性意識障礙。誘因病因及發(fā)病機(jī)制高滲和酮癥高滲的病人尚存一定的胰島功能，足以抑制脂肪動員和分解高血糖、高滲狀態(tài)可抑制升糖激素的分泌，減少脂肪分解和酮體產(chǎn)生高滲、缺血、缺氧情況下，肝細(xì)胞合成酮體能力下降二者可以并存，高滲因循環(huán)灌注不足、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，造成無氧酵解，細(xì)胞乳酸和有機(jī)酸產(chǎn)生增加

臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期

前驅(qū)期：開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1-2周糖尿病癥狀：口渴、多尿、倦怠、人軟乏力；神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、表情淡漠易忽略、若早期診斷，治療效果好。臨床表現(xiàn)：典型期脫水表現(xiàn)：皮膚彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、皮膚干燥、血壓下降、休克，更嚴(yán)重的少尿、無尿神經(jīng)系統(tǒng)：取決于血漿滲透壓：＞320mmol/L：淡漠、嗜睡、意識模糊、＞350mmol/L：定向力障礙、幻覺、癲癇、失語、偏盲、昏迷、病理征（+）。嚴(yán)重者并發(fā)腦血管意外或永久腦功能障礙易誤診為腦卒中、無典型酸中毒深大呼吸。實驗室檢查---血、尿常規(guī)血常規(guī)：血液濃縮、血紅蛋白升高，白細(xì)胞升高；尿液檢查：尿糖強陽性；

尿酮體陰性或弱陽性實驗室檢查---血糖及腎功能血糖：≥33.6mmol/L，通常：，血酮（-）或輕度升高BUN、Cr嚴(yán)重脫水、腎前性BUN21-36mmol/L；Cr124-663mmol/L；治療后可顯著下降實驗室檢查---滲透壓及酸堿平衡血漿有效滲透壓：≥320mmol/L計算公式：血漿滲透壓＝2（Na+K濃度）+血糖+BUN酸堿平衡：PH常＞7.3；HCO3常＞18mmol/L可合并：輕-中度代謝性酸中毒實驗室檢查---電解質(zhì)改變血漿電解質(zhì)：Na+＞145mmol/L---正常---降低；

K+正常、升高、降低；注意事項診斷依據(jù)1.血糖大于33.3mmol/L2.有效滲透壓≥320mOsm/L；總血漿滲透壓≥350mOsm/L3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L；4.尿糖強陽性、血酮體陰性、弱陽性；陰離子間隙＜12mmol/L當(dāng)①③④缺乏或者不完全符合時，不能否定HHS的診斷DKA與HHS鑒別診斷

DKAHHS輕度中度重度血糖>13.9>13.9>13.9>33.3血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30HCO3-15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿滲透壓可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷治療原則HHS病情危重，死亡率高，強調(diào)有效預(yù)防，早期診斷，積極治療。原則：一.盡早補液；二.補液后開始持續(xù)胰島素治療；三.糾正電解質(zhì)紊亂；四.防治并發(fā)癥；一、補液治療---總量和速度迅速補液恢復(fù)血容量、糾正高滲和脫水。脫水量＞DKA，失水量：約原體重10%—15%，失水量=0.6×原體重×（1-140/血鈉）時間補液量前2小時2000-2500ml（視脫水程度可酌情增加）第3-5小時500-1000ml/小時第6-12小時250-500ml/小時前12小時輸入總量一半剩下一半在接下來24小時內(nèi)補給，要考慮每日需要量、尿量一、補液治療---生理鹽水和低滲鹽水1、前期生理鹽水為首選2、血鈉降至150mmol/l或血滲透壓將至330mosm/kg.h20，輸液速度應(yīng)減慢，禁忌一次性輸入大量低滲液體3、如果補液2小時后，血鈉仍大于150mmol/l或血滲透壓仍大于350mosm/kg.h20

血壓正常，可改為低滲鹽水（慎用）血壓下降或休克，仍以生理鹽水為首選或補充血漿等膠體血壓穩(wěn)定情況下，可用速尿一、補液治療---5%葡萄糖血糖≤16.7mmol/L，改為5%葡萄糖液+胰島素（2-4:1）；滲透壓梯度組織供能一、補液治療---下降幅度和速度血鈉下降幅度0.5mmol/l/h，24小時不應(yīng)超過10mmol/l血滲透壓下降幅度3m0sm/l/h二、HHS胰島素治療

---在補充液體糾正容量后小劑量胰島素：0.1U/kg/h；血糖≤16.7mmol/L、血漿滲透＜330mmol/L，改為5%Gs+胰島素，（2-4g：1U）血糖下降過快、補液不足導(dǎo)致血壓下降，血糖下降速度：二、HHS胰島素治療靜脈輸注（重癥患者）靜脈輸注（HHS）0.1u/kg胰島素靜推0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注若血糖第一小時未下降10%，則給予0.14u/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注血糖達(dá)到16.7mmol/L時，靜脈胰島素減至，保持血糖在，直至患者清醒三、防止低鉀血癥：見尿補鉀、積極補鉀；治療前＜正常：立即補鉀治療前正常，尿量＞40ml/h：輸液及胰島素治療同時補鉀尿量＜30ml/h：暫緩補鉀、尿量增加后補鉀鉀＞5.2mmol/L；暫緩補鉀四、處理并發(fā)癥與合并癥低血糖：輸注胰島素過程中最常見并發(fā)癥，治療中通常不會出現(xiàn)虛弱、出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。低血鉀：口服和靜脈，一天可達(dá)8-12克四、處理并發(fā)癥與合并癥---防治休克高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。充分、足量的補液可避免四、處理并發(fā)癥與合并癥---腦水腫

少見但常為致命的并發(fā)癥腦水腫：常常提示為經(jīng)治療后，神志轉(zhuǎn)清醒，又進(jìn)入昏迷血漿滲透壓下降過快，在滲透性趨使下，使水進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。預(yù)防措施：血糖水平保持在，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。控制輸液速度處理：國外指南均推薦：首先輸液速度減少3分之1,20分鐘內(nèi)20%甘露醇125ml，2小時后可重復(fù)。四、處理并發(fā)癥與合并癥---血管栓塞主要因為