肝功能衰竭h(yuǎn)gf課件

急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡桂芳

一、概念

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其合成、排泄、解毒和免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水等一系列臨床綜合癥。二、分類（classification）急性肝衰竭（acuteliverfailureALF）：2周以內(nèi)亞急性肝衰竭（subacuteliverfailureSALF）：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailureACLF）：慢性肝衰竭（chronicliverfailureCLF）：三、病因（Etiology

）肝損傷肝炎病毒肝損藥物毒物酒精環(huán)境因素遺傳代謝障礙好轉(zhuǎn)、痊愈重型遷延、進(jìn)展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝臟病變?nèi)?、病因（Etiology

）肝功能不全ALFCLF六、肝功能衰竭的診斷（一）臨床癥狀（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟的生理功能肝功能衰竭的主要表現(xiàn)一．物質(zhì)代謝功能

1．糖代謝

2．蛋白質(zhì)代謝

3．脂肪代謝4.水、電解質(zhì)代謝5．激素代謝二．凝血功能三．生物轉(zhuǎn)化(解毒)四．免疫功能五．分泌和排泄功能

一．物質(zhì)代謝障礙1．低血糖癥2．凝血障礙，低白蛋白血癥3．血漿膽固醇酯減少

4．水、電解質(zhì)代謝紊亂

5.

例如醛固酮，雌激素增多，二．出血傾向三．中毒（嚴(yán)重時(shí)肝性腦?。┧模腥疚澹S疸,消化道癥狀六.多器官功能障礙

肝性腦病明顯異常極慢δ波

深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。神志完全喪失，不能喚醒

四期（昏迷期）有異常波形,對稱性θ慢波各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯(cuò)亂為主

三期（昏睡期）

特征性異常對稱性θ慢波有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主

二期（昏迷前期）多數(shù)正?？捎袚湟?擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常

一期（前驅(qū)期）腦電圖

神經(jīng)體征

精神狀態(tài)

分期其他器官功能障礙：體循環(huán)：腦水腫：肺水腫：肝腎綜合征：合并和加重感染：

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、凝血酶原時(shí)間（PT）明顯延長，PT是診斷肝衰竭重要性指標(biāo)之一。纖維蛋白原、血小板減少等。

2、血清總膽紅素＞171μmol/L（或每天＞

17μmol/L）。3、血AST/ALT比值：一般情況下的細(xì)胞漿中AST/ALT＜0.6，如肝細(xì)胞壞死溶解AST從線粒體釋放，該比值＞1，如＞1.2預(yù)后較差。4、膽-酶分離現(xiàn)象：5、其它：氨基酸測定：支/芳比值降低，如該比值＜1可誘發(fā)肝性腦病。

血氨升高可誘發(fā)肝性腦??；血清膽固醇降低；血電解質(zhì)酸堿平衡改變；血常規(guī)；（三）臨床診斷（1）急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因者。

（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3.肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭七、肝衰竭的治療（一）內(nèi)科綜合治療：缺乏特效藥物和手段

1.一般支持治療；

2.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療；

3.防治并發(fā)癥；（二）人工肝支持治療：（三）肝移植：晚期肝衰竭最有效的方法1.一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；

（2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；

（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量；

（4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充凝血因子；

（5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。（一）內(nèi)科綜合治療2.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1）針對病因治療或特異性治療①對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、恩替卡韋等。②藥物性肝衰竭，停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；乙酰氨基酚中毒——N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴。③毒蕈中毒——水飛薊素或青霉素G。（2）促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）等藥物。3）其他治療①腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；②改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和還原型谷胱甘肽等治療。3.防治并發(fā)癥：肝性腦病A、識(shí)別與去除誘因：B、減少氨的產(chǎn)生與吸收：C、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：D、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：E、人工肝支持和肝移植：A、識(shí)別與去除誘因：①慎用肝損害藥物和鎮(zhèn)靜：②糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡：低鉀性堿中毒③止血和消除腸道積血：④防治感染和其他：B、減少氨的產(chǎn)生與吸收：

①限制蛋白飲食，20g/d以內(nèi)；②應(yīng)用乳果糖，清潔腸道③口服抗生素：新霉素，甲硝唑。④益生菌制劑：4感染

①常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等②感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；③早期經(jīng)驗(yàn)用藥，加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；④不主張過早預(yù)防性應(yīng)用或?yàn)E用抗生素。（二）人工肝支持治療

可致肝臟功能損害的致病物質(zhì)2、人工肝臟有三個(gè)主要類型（1）非生物型人工肝臟；（2）生物型人工肝臟；（3）混合型人工肝臟。（三）肝移植

肝移植是