姜家灣礦“4.19”重大水害事故調(diào)查報(bào)告

姜家灣礦“4.19”重大水害事故2015年4月19日，同煤集團(tuán)姜家灣煤礦發(fā)生一起重大透水事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1724萬元。一.事故單位簡(jiǎn)介姜家灣煤礦位于大同市南郊區(qū)，建于1964年是個(gè)典型的老礦，2003年被同煤集團(tuán)整合，年生產(chǎn)能力90萬噸?，F(xiàn)開采8#煤層，煤層厚1m左右，上部7#煤層上世紀(jì)九十年代小煤礦開采過，由于采用刀柱式、倉房式采煤方法，形成大量不連續(xù)的采空區(qū)，給8#煤層的開采留下了隱患。事故發(fā)生地點(diǎn)是8446采煤工作面。二.事故經(jīng)過2015年4月14日夜班，8446采煤工作面曾發(fā)現(xiàn)涌水量突然增大，但該礦未停產(chǎn)進(jìn)行認(rèn)真分析、查明原因、采取有針對(duì)性的措施進(jìn)行治理，只是安裝水泵進(jìn)行排水，未采取有效撤人制度。事故區(qū)域404盤區(qū)8#煤層在掘進(jìn)2446運(yùn)輸巷5446風(fēng)巷及一開切眼和二開切眼期間采取直流電法物探和鉆探相結(jié)合的方式進(jìn)行超前探放水布置對(duì)上覆7#煤層探水硐21個(gè)施工探放水孔44個(gè)，其中有14個(gè)鉆孔打通采空區(qū)，已排放上覆層積水12800m3，針對(duì)復(fù)雜的老空積水情況，雖然進(jìn)行了超前探放水工作，但其探放水鉆孔密度，深度不夠。2015年4月19日中午12點(diǎn)，突水點(diǎn)附近唯一幸存者綜采一隊(duì)支架工袁樂義與其他10名礦工開完班前會(huì)后入井，13點(diǎn)到達(dá)工作面，14點(diǎn)在工作面機(jī)尾部位開始向機(jī)頭割煤，割完一刀煤采煤機(jī)返回機(jī)尾后，王智勇、王維東、張寶成開始換截齒，他與薛燕飛頂支架，工作了一段時(shí)間后，他去5446回風(fēng)巷小便，2015年4月19日18時(shí)50分，袁樂義突然聽到工作面后方轟隆隆的頂板垮落聲，并伴隨著嘩嘩的水聲，他回頭看到水從老塘翻騰出來，高過刮板輸送機(jī)0.3m左右，他就高喊透水了，快跑，他趕緊沿5446風(fēng)巷往外跑，最后從回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷跑了出來，與此同時(shí)，在轉(zhuǎn)載機(jī)處的鐘利兵、李永興也察覺到異常，聽到工作面跟班隊(duì)長(zhǎng)的警報(bào)后，立即沿2446運(yùn)輸巷往經(jīng)404盤區(qū)機(jī)軌合一巷跑出來，透水后8446綜采工作面切眼2446運(yùn)輸巷全部及5446風(fēng)巷距工作面31m巷道全部過水，1032標(biāo)高以下巷道全部被淹，據(jù)事后分析，這個(gè)透水沖擊力大，破壞力強(qiáng)峰值透水強(qiáng)度達(dá)57000m3/h。發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)班入井作業(yè)人數(shù)為247人，223人升井，24人被困。事故發(fā)生后經(jīng)過緊急救援，其中3人獲救，21人遇難。經(jīng)估算井下透水約6000m3。三.事故原因沒有及時(shí)有效地處理工作面上方老空積水的透水征兆。8446采煤工作面自開切眼向前推進(jìn)42米后，懸頂面積不斷增大，在上覆巖體和7#煤層老空積水體共同壓力作用下，頂板瞬間冒裂垮落導(dǎo)致大量老空積水突然潰出，與上部采空區(qū)積水導(dǎo)通，涌入采煤工作面和相鄰的兩個(gè)掘進(jìn)工作面。事故間接原因：1、未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》礦井探放水設(shè)計(jì)不規(guī)范，審批把關(guān)不嚴(yán)格，措施不完善，對(duì)上覆采空區(qū)只設(shè)計(jì)用單一鉆孔探查，存在漏探區(qū)域，對(duì)8446綜采工作面上覆7#煤層采空區(qū)的積水未探測(cè)到位的情況下，沒有制定加強(qiáng)探測(cè)措施和補(bǔ)充探查方法；探放水隊(duì)人員數(shù)量配備不足，沒有實(shí)現(xiàn)探掘分離；探放水孔施工驗(yàn)收制度不規(guī)范。2、職工安全意識(shí)淡薄，水害辨識(shí)、防治能力差。安全培訓(xùn)教育不到位，日常培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)；技術(shù)管理人員素質(zhì)不高，對(duì)水害威脅認(rèn)識(shí)不足；職工水害防范意識(shí)淡薄，對(duì)透水征兆認(rèn)識(shí)不足，辨識(shí)能力差；現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置技能、自救互救能力不強(qiáng)。3、礦井日常安全管理混亂未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，19日事故發(fā)生當(dāng)班無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班上崗；為執(zhí)行同煤集團(tuán)及地煤公司關(guān)于回采工作面安全準(zhǔn)入規(guī)定，8446綜采工作面未經(jīng)地煤公司安全準(zhǔn)入驗(yàn)收自行組織生產(chǎn)；安全管理制度不健全，安監(jiān)部門對(duì)各部門、各專業(yè)安全工作監(jiān)督不力，綜采安全準(zhǔn)入、探放水驗(yàn)收、安全隱患排查治理監(jiān)督落實(shí)不到位；4月借鑒兄弟省份煤礦防治水工作的經(jīng)驗(yàn)，積極引進(jìn)、消化、吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)適用的技術(shù)、裝備。推廣使用頂板水害防治“三圖雙預(yù)測(cè)法”、底板水害防治“脆弱性指數(shù)法”和“五圖雙系數(shù)法”防治水方法，逐步建立“預(yù)測(cè)探查、綜合治理、效果驗(yàn)證、安全評(píng)估”煤礦防治水工作體系，實(shí)現(xiàn)防治水工作由被動(dòng)治理向主動(dòng)超前防范、由措施防范向工程治理、由局部向區(qū)域治理的轉(zhuǎn)變。要制定年度防治水技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)職工防治水知識(shí)教育和培訓(xùn)，掌握井下透水征兆，熟悉避水災(zāi)路線，提高職工防治水工作技能和防范水害事故能力。所有地測(cè)技術(shù)人員每三年必須進(jìn)行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)整合礦井在技術(shù)方面實(shí)施大礦扶持小礦的政策。要按照工作需求及時(shí)補(bǔ)充、引進(jìn)防治水專業(yè)人才。五、處理意見由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹榈娜藛T：1.丁海，男，漢族，42歲，群眾，中專學(xué)歷，姜家灣礦地測(cè)科副科長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。2.韓存勝，男，漢族，42歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦地測(cè)科科長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。3.田興福，男，漢族，52歲，中共黨員，中專學(xué)歷，姜家灣礦地質(zhì)副總工程師。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。4.楊煬，男，30歲，中共黨員，地煤公司五人小組A組負(fù)責(zé)人，主持小組工作。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已于2015年5月5日對(duì)其立案?jìng)刹椋?015年6月15日被取保候?qū)彙?.張梁，男，35歲，中共黨員，地煤公司五人小組負(fù)責(zé)人。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已于2015年5月5日對(duì)其立案?jìng)刹椋?015年6月15日被取保候?qū)彙?.朱聞嘉，男，33歲，群眾，地煤公司五人小組成員。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已于2015年5月5日對(duì)其立案?jìng)刹椋?015年6月15日被取保候?qū)彙?.李彥卿，男，28歲，中共黨員，地煤公司五人小組成員。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已于2015年5月5日對(duì)其立案?jìng)刹椋?015年6月15日被取保候?qū)彙?.黃鵬，男，28歲，群眾，地煤公司五人小組成員。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已于2015年5月5日對(duì)其立案?jìng)刹椋?015年6月15日被取保候?qū)?。給予黨政紀(jì)處分或其它處理的人員：9.楊林，男，漢族，50歲，中共黨員，本科學(xué)歷，姜家灣礦綜采隊(duì)長(zhǎng)、生產(chǎn)部副部長(zhǎng)。建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。10.張慧，男，漢族，48歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦生產(chǎn)部部長(zhǎng)、調(diào)度室主任。建議：給予留黨察看一年、撤職處分。11.姜澤春，男，漢族，45歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦安全副總工程師、安監(jiān)部部長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。12.楊貴文，男，漢族，44歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦采煤副總工程師。建議：給予記大過處分,免職。13.張大為，男，漢族，51歲，中共黨員，本科學(xué)歷，姜家灣礦安全副礦長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降職處分。14.許殿晟，男，漢族，51歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦總工程師。建議：給予留黨察看一年、撤職處分。15.徐守兵，男，漢族，43歲，中共黨員，大專學(xué)歷，姜家灣礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。16.李小平，男，漢族，54歲，中共黨員，中專學(xué)歷，姜家灣礦黨委書記。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。17.韓建樂，男，漢族，53歲，中共黨員，大專學(xué)歷，2015年1月23日起任同煤姜家灣礦代理礦長(zhǎng)。建議：給予留黨察看一年、撤職處分。18.張向東，男，漢族，43歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，地煤公司安監(jiān)分局主任工程師。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。19.李強(qiáng)，男，漢族，48歲，中共黨員，本科學(xué)歷，地煤公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。20.陳喜，男，漢族，49歲，中共黨員，大專學(xué)歷，地煤公司地測(cè)防治水管理部部長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。21.田福，男，漢族，51歲，中共黨員，本科學(xué)歷，地煤公司安全副總工程師兼安監(jiān)分局局長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。22.陳建軍，男，漢族，48歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，地煤公司安全副總經(jīng)理。建議：給予記大過處分,免職。23.武繼生，男，漢族，49歲，中共黨員，研究生學(xué)歷，地煤公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降職處分。24.石銀，男，漢族，56歲，中共黨員，本科學(xué)歷，地煤公司總工程師，地煤公司煤礦地質(zhì)防治水專業(yè)委員會(huì)主任。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。25.張久儒，男，漢族，53歲，中共黨員，大專學(xué)歷，地煤公司黨委書記。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。26.賀仰興，男，漢族，49歲，中共黨員，本科學(xué)歷，地煤公司總經(jīng)理。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。27.周滿福，男，漢族，54歲，中共黨員，大專學(xué)歷，地煤公司董事長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降職處分。28.南培珠，男，漢族，51歲，中共黨員，研究生文化，同煤集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。29.丁學(xué)良，男，漢族，52歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，同煤集團(tuán)安全監(jiān)管五人小組管理部部長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。30.劉勝，男，漢族，52歲，中共黨員，博士研究生學(xué)歷，同煤集團(tuán)地質(zhì)勘測(cè)處處長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降職處分。31.薛龍山，男，漢族，53歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，同煤集團(tuán)安全管理監(jiān)察局局長(zhǎng)。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降職處分。32.閻志義，男，漢族，59歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，同煤集團(tuán)副總工程師（地質(zhì)防治水）兼煤礦資源籌備處處長(zhǎng)，同煤集團(tuán)煤礦地質(zhì)防治水專業(yè)委員會(huì)副主任。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。33.陳旭忠，男，漢族，45歲，中共黨員，研究生學(xué)歷，同煤集團(tuán)生產(chǎn)副總經(jīng)理。建議：給予記大過處分。34.王存權(quán)，男，漢族，49歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，同煤集團(tuán)副總經(jīng)理（安全）。建議：給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。35.于斌，男，漢族，53歲，中共黨員，大學(xué)學(xué)歷，同煤集團(tuán)總工程師，同煤集團(tuán)煤礦地質(zhì)防治水專業(yè)委員會(huì)主任。建議：給予記大過處分。36.郭金剛，男，回族，52歲，中共黨員，博士研究生學(xué)歷，同煤集團(tuán)副董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，。建議：給予記大過處分。37.張有喜，男，漢族，58歲，中共黨員，博士研究生學(xué)歷，同煤集團(tuán)董事長(zhǎng)