健康體檢記錄表

健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生體檢時間要求填寫8位具體時間年檢時要求與隨訪表上一致，內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□詢問的是居民近2周以來的癥狀體征，如高血壓的頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致。一般狀況體溫℃脈率次/分鐘1.溫度正常腋溫36-372、脈率正常60-100，脈搏與心率一致，高血壓年檢時還應(yīng)與隨訪表一致。呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg1、呼吸頻率正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血壓據(jù)實填寫，水銀血壓計不要出現(xiàn)單數(shù)。在高血壓年檢時血壓值應(yīng)與同日期隨訪血壓值一致；血壓超過正常值，在健康評價中要填寫：血壓偏高，左則血壓156/88mmHg右側(cè)血壓偏高156/88mmHg，如為原發(fā)性高血壓患者應(yīng)填寫：原發(fā)性高血壓，本次體檢血壓偏高，左則血壓156/88mmHg右側(cè)血壓偏高156/88mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m21、腰圍：男性≥90cm女性≥85cm，在健康評價中要填寫腹型肥胖或中心型肥胖，危險因素控制-其他中填寫減腰圍2、體質(zhì)指數(shù)低于18.5為消瘦，超過24為超重，超過28為肥胖，在健康評價中要填寫消瘦超重或肥胖，例舉：超重，體質(zhì)指數(shù)25.6Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□準(zhǔn)確詢問老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□準(zhǔn)確詢問，2、3、4項應(yīng)在健康評價中填寫：生活自理能力評估：輕度依賴?yán)夏耆苏J(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□必須做粗篩，初篩陽性進行評估，在健康評價中要填寫：老年癡呆老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□必須做粗篩，初篩陽性進行評估，在健康評價中要填寫：輕度抑郁生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□據(jù)實填寫，凡是不能每天鍛煉者（時間應(yīng)大于30分鐘）體檢表危險因素控制里選擇鍛煉。體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)的建議選擇鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□1、2、3選擇1種填寫（必填），4、5、6選填。選擇1或3視為正常飲食習(xí)慣，2、4、5、6出現(xiàn)任意一項需在危險因素控制里選擇飲食。原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建議選擇飲食。吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□ 詢問是否吸煙，吸煙年齡，吸煙量。如果回答不吸煙還應(yīng)進一步詢問是已戒煙還是從未吸煙，進一步完善戒煙年齡等，吸煙者在危險因素控制中選擇戒煙。日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩詢問是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應(yīng)詢問是否一直不飲酒還是已戒酒。其他酒換算：白酒1兩=葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。日飲酒量≥1兩危險因素控制中選擇健康飲酒，日在飲酒量≤1兩視為健康飲酒（高糖患者建議選擇），是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有其他防護措施1無2有□□□□□準(zhǔn)確詢問臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□根據(jù)實際填寫牙齒選擇相應(yīng)情況填寫，同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒，有缺齒、齲齒、義齒的應(yīng)在健康評價里填寫：口腔異常：缺齒（齲齒、義齒），危險因素控制中-其他-建議安裝義齒或建議治療齲齒視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）據(jù)實填寫4.0-5.2，視力值不要太低，建議低于4.9應(yīng)做健康評價，例：視力低下：左眼4.4右眼4.5，危險因素控制中-其他-建議到?？七M一步檢查視力聽力1聽見2聽不清或無法聽見□據(jù)實填寫，眼底檢查不需要填寫運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體眼底*1正常2異常□1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□心率與脈率一致腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□據(jù)實填寫下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□據(jù)實填寫，糖尿病患者者必須做此項檢查，1、3、4應(yīng)做健康異常評價肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□不需填寫乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異?！鯇m頸1未見異常2異常□宮體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異常□其他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________老年人查體填寫此項，如果做的血液分析，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞數(shù)目、淋巴細(xì)胞數(shù)目等具有臨床診斷意義的指標(biāo)應(yīng)填寫在其他處。尿常規(guī)有異常填寫+++++不能填寫2+3+等尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫，糖尿病年檢無此項直接為零分，血糖值與隨訪表一致心電圖*1正常2異?！趵夏耆瞬轶w填寫尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL不需填寫大便潛血*1陰性2陽性□不需填寫糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L老年人查體填寫腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L老年人查體填寫血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L老年人查體填寫胸部X線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！趵夏耆瞬轶w填寫宮頸涂片*1正常2異常□不需填寫其他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)實填寫6其他□/□/□/□/□據(jù)實填寫腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎據(jù)實填寫6其他□/□/□/□/□據(jù)實填寫心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭據(jù)實填寫6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□據(jù)實填寫血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□高血壓患者必須填寫此項，在4后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□據(jù)實填寫神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□據(jù)實填寫其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者必須填寫此項，在2后橫線里填寫原發(fā)性高血壓、2型糖尿病住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號據(jù)實填寫//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1高血壓與糖尿病年檢時必需填寫，為患者最近一年來用藥情況，藥物名稱填化學(xué)名或通用名，用藥情況與隨訪表上一致格式一般用法為：口服，用量每日三次，每次5mg，用藥時間具體到年、月或天服藥依從性要與隨訪表上一致23456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4只要體檢結(jié)果有異常的都要寫出高血壓，糖尿病、心臟不好的選最嚴(yán)重的填寫肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫哪項異常如尿潛血++體質(zhì)指數(shù)異常者要填寫，大于24小于28者填寫超重，大于28的填寫肥胖健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7