羊水栓塞救治成功3例臨床淺析

羊水栓塞救治成功3例臨床淺析

【摘要】目的探討3例羊水栓塞患者不同的臨床表現(xiàn)，治療方法，總結(jié)認(rèn)識(shí)與體會(huì)。方法回顧性分析本院經(jīng)治的3例AFE病例，對(duì)其臨床救治過程進(jìn)行剖析，總結(jié)搶救成功因素。結(jié)果3例患者均搶救成功，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的2例急性AFE，采用給氧、大劑量地塞米松、腎上腺素、阿托品、多巴胺等綜合急救，全部救治存活。產(chǎn)后以出血為主的1例AFE經(jīng)糾正DIC、子宮切除后救治存活。結(jié)論搶救成功的關(guān)鍵為識(shí)別早期癥狀。較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)，快速補(bǔ)充血容量及凝血因子，充分供養(yǎng)，如需切除子宮應(yīng)行全子宮切除。【關(guān)鍵詞】羊水栓塞;早期診斷;腎上腺素;全子宮切除Clinicalanalysisof3caseswithsuccessfultreatmentofamnioticfluidembolismSUNLing-yu.QingdaoCityMaternalandChildHealthHospital，Qingdao266021，China[Abstract]ObjectiveToobserve3casesofamnioticfluidembolisminpatientswithdifferentclinicalmanifestations，treatment，knowledgeandexperiencesummary.MethodsThetreatmentofthe3patientswithamnioticfluidembolismwereanalysedretrogradesoastomakeasummaryofthesuccessfulfactorsontherapy.ResultsAll3caseswererescuedsuccessfully，2patientswithAFEduringceseareansectionweretreatedsuccessfullyusingacombinationalmeasurementofoxygendelivery，largedosesofdexamethasone，adrenalin，atropine，dopamine，andetc.1patientwithAFEcharacterizedbypostpartumhemorrhagewasalsotreatedsuccessfullyaftercorrectionofDICandhysterectomy.ConclusionThecriticaltreamentofAFEwereconsistedof:identificationoftheprecursorysigns，interruptingpathophysiologyofAFEwithlargerdoseofcorticosteroidhormones，replacementofvolumetogetherwithbloodproductsandcoagulationcomponentsaswellasrespiratorysupportandtotalhysterectomyifnecessary.[Keywords]Amnioticfluidembolism;Earlydiagnosis;Adrenalin;Totalhysterectomy羊水栓塞(AFE)是產(chǎn)科一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，發(fā)生率低，一旦發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%[1]，臨床通常表現(xiàn)為突發(fā)的低血壓、低氧血癥及消耗性凝血等?，F(xiàn)對(duì)本院6年間羊水栓塞診治的3例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)羊水栓塞的診治水平。1資料與方法1.1一般資料3例為2008—2010年6月收治病例，第一例年齡25歲，第一胎孕39周因持續(xù)性枕橫位剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn);第二例32歲，第一胎孕40周要求剖宮產(chǎn)，術(shù)中出現(xiàn);第三例29歲，第一胎孕38周順產(chǎn)。1.2臨床表現(xiàn)第一例因持續(xù)性枕橫位，活躍期停滯剖宮產(chǎn)，術(shù)中切開子宮吸羊水時(shí)，產(chǎn)婦突然寒戰(zhàn)，嗆咳，意識(shí)障礙，BP80/40mmHg，HR30次/min，持續(xù)約3min，娩出胎兒后子宮收縮差。第二例要求剖宮產(chǎn)，術(shù)中胎盤娩出后2min，產(chǎn)婦突感胸悶，氣急，煩躁，紫紺，呼吸困難，BP80/30mmHg，HR140次/min，SaO280%，子宮收縮差，子宮漿肌層即出現(xiàn)片狀瘀血。第三例順產(chǎn)，屬急產(chǎn)，總產(chǎn)程<3h，胎盤娩出后約10min，產(chǎn)婦突感視物模糊，胸悶，憋氣，隨即出現(xiàn)昏迷，BP70/50mmHg，HR40次/min，SaO282%，出現(xiàn)陰道持續(xù)少量不凝血。1.3輔助檢查3例羊水栓塞均有凝血功能異常：3P試驗(yàn)陽性，血小板<100×109并進(jìn)行性下降，纖維蛋白<1.5g/L，并進(jìn)行性下降，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均大于正常值。3例均抽取腔靜脈血找有形物質(zhì)，其中2例找到胎兒有形成分。1.4搶救及預(yù)后診斷羊水栓塞后立即予：(1)開通多條靜脈通道，并行全套凝血功能檢查，同時(shí)進(jìn)行備血等。(2)呼吸管理，正壓吸氧，氧流量5~10L/min，保持血氧飽和度90%以上，必要時(shí)可行氣管插管，次3例患者均給予正壓吸氧。(3)根據(jù)病情使用罌粟堿30mg靜脈推注，后60mg靜脈滴注，阿托品0.5~1mg皮下注射解除肺動(dòng)脈高壓，西地蘭0.4mg防治心力衰竭。3例均使用了罌粟堿和阿托品，其中1例使用了西地蘭。(4)抗過敏，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松，地塞米松20mg靜脈推注后20mg靜脈滴注，而后應(yīng)用多巴胺。3例患者均接受了抗過敏治療。(5)防治DIC，補(bǔ)充大量凝血因子，冷沉淀、血漿、纖維蛋白原、白蛋白等。(6)產(chǎn)科處理：第一例羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，積極改善孕婦呼吸，循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克同時(shí)，迅速娩出胎兒，子宮收縮差，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮背帶式縫合后好轉(zhuǎn)。第二例子宮表面迅速出現(xiàn)瘀斑，針眼滲血，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎及子宮背帶式縫合均無效，最終行子宮全切術(shù)。2討論羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞，休克，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是無法預(yù)測(cè)的產(chǎn)科急癥。它的病因不明確，既往認(rèn)為羊水進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)病機(jī)制是肺血管機(jī)械性梗阻引起肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，左心衰，低血壓，低氧血癥。近年來有學(xué)者認(rèn)為不完全是羊水中有形成分引起機(jī)械性栓塞，而是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起血管活性物質(zhì)釋放是重要因素，稱之為“妊娠過敏樣綜合征”[2]，但并不是IgE參與的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，Christiansen等[3]認(rèn)為AFE的發(fā)病機(jī)制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。常發(fā)生于妊娠后3個(gè)月，分娩時(shí)或損傷性分娩，急產(chǎn)。AFE并沒有一致的危險(xiǎn)因素，年齡大的經(jīng)產(chǎn)婦，強(qiáng)有力的宮縮或急產(chǎn)，子宮刺激物的應(yīng)用，死胎，巨大兒，羊水污染都可能提高AFE的風(fēng)險(xiǎn)。2.1診斷以往在中央肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒的鱗狀上皮或其他碎片被認(rèn)為是羊水栓塞的確診標(biāo)準(zhǔn)，而事實(shí)上，鱗狀上皮或其他碎片往往比較少見，而且不能在發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)。本組病例只有2例(2/3)在腔靜脈血找到羊水有形成分。而最近研究表明，正常孕婦血中也可找到鱗狀上皮和其他羊水成分，而且更多是一種污染[4]。因此，目前國(guó)內(nèi)外多主張主要依據(jù)AFE的典型癥狀和體征，不典型AFE以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀：產(chǎn)婦出現(xiàn)原因不明的急性低血壓或心臟驟停;急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難，紫紺或呼吸停止;陰道流出不凝血，首先考慮為羊水栓塞。并有以下3項(xiàng)以上異常作為診斷AFE并DIC的標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板數(shù)<100×109/L或進(jìn)行性下降;(2)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或縮短3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化;(3)纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降;(4)3P試驗(yàn)陽性或D-二聚體>500μg/L;(5)血片中破碎紅細(xì)胞比例>2%。對(duì)非典型病例通過鑒別診斷排除其他原因后確定診斷，邊診斷邊治療，對(duì)早期有效救治病人起到積極作用，尤其適于基層醫(yī)院。2.2治療2.2.1恢復(fù)心肺功能及抗過敏治療心肺功能衰竭是導(dǎo)致迅速死亡的原因，改善缺氧是搶救成敗的關(guān)鍵因素之一。故一旦確診應(yīng)以最快速度保持呼吸通路，予正壓高濃度供氧，氧流量每分鐘10L，鼻導(dǎo)管給氧效果不好，應(yīng)采用面罩法供氧。使血氧飽和度在90%以上，如病人意識(shí)喪失，紫紺，氧飽和度下降應(yīng)給予氣管插管進(jìn)行正壓給氧，無自主呼吸時(shí)需使用人工呼吸機(jī)切不可猶豫姑息，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧，低氧對(duì)心肌有損害造成左心功能障礙，故需保護(hù)心肌。鑒于羊水栓塞的核心問題是過敏，所以改善缺氧的同時(shí)迅速應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松20mg靜脈推注(尤其出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、胸悶、嗆咳等時(shí)應(yīng)用有預(yù)防羊水栓塞的作用);而后20mg靜脈滴注，可以減輕或阻斷發(fā)病[5]。腎上腺素是搶救過敏性休克和心臟驟停最經(jīng)典藥物。而急性AFE最初的病理生理改變恰是過敏性休克和心源性休克。從藥理上講，腎上腺素能興奮心肌，從而改善改善AFE時(shí)的心跳微弱;升高血壓而糾正AFE時(shí)的低血壓;松弛支氣管而治療AFE時(shí)的呼吸困難。但缺點(diǎn)是：腎上腺素在擴(kuò)張冠狀血管的同時(shí)卻使內(nèi)臟小血管收縮。故在緊急救治時(shí)，需配合使用能使腎、腸系膜等內(nèi)臟小血管擴(kuò)張的藥物多巴胺，從而可能起到良好的治療效果[6]。本組資料中3例患者均使用腎上腺素和多巴胺搶救成功的臨床實(shí)際情況來看，也證實(shí)了腎上腺素在急性AFE中的使用價(jià)值。2.2.2循環(huán)支持及DIC的治療循環(huán)支持及輸血輸液在治療AFE時(shí)是首要的。AFE患者在出現(xiàn)胸悶、氣急等前驅(qū)癥狀后均迅速進(jìn)入DIC的纖容亢進(jìn)階段，表現(xiàn)為大量的陰道不凝血。主張及早應(yīng)用大量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，并在中心靜脈壓檢測(cè)下迅速補(bǔ)充有效循環(huán)，保持血壓100/60mmHg，血球壓積30%以上，尿量30ml/h以上。對(duì)于肝素的應(yīng)用在AFE的治療中尚有爭(zhēng)議，重要的是難以選擇最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)用不當(dāng)反而加重病情[7]，本組病例均未使用肝素，尚需在以后的使用中積累經(jīng)驗(yàn)。2.2.3產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極恢復(fù)心肺功能，防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口尚未開全者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，腹腔留置引流管及接引流袋，記錄腹腔出血量，及時(shí)判斷病情變化。宮口已開全，胎先露位于棘下者可行產(chǎn)鉗助娩縮短產(chǎn)程。無論何種分娩方式均應(yīng)做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備[8]，經(jīng)積極治療后仍無法控制病情者，宜及時(shí)行子宮切除，以阻止胎盤剝離面大血竇的出血，而且可以阻止羊水內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，控制病情不再惡化，由于殘留的宮頸管靜脈叢管腔內(nèi)亦有大量羊水栓子，故需做全子宮切除。2.3預(yù)防做好羊水栓塞的早期預(yù)防工作。其措施為：(1)順其自然陰道分娩不能過多干擾產(chǎn)程進(jìn)展，嚴(yán)格使用縮宮素，對(duì)于胎膜早破或人工破膜后應(yīng)用縮宮素者要警惕AFE的可能，應(yīng)用縮宮素時(shí)應(yīng)防止宮縮過強(qiáng)，應(yīng)有專人監(jiān)測(cè)縮宮素的濃度，慎用米索前列醇;(2)婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦做陰道及宮頸檢查或操作時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔，準(zhǔn)確，避免產(chǎn)道損傷;(3)人工破膜時(shí)需在宮縮間歇期進(jìn)行，不宜隨便行擴(kuò)張宮頸及人工剝膜;(4)在第二產(chǎn)程中嚴(yán)禁暴力按壓孕婦腹部迫使胎兒娩出;(5)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切開子宮下段時(shí)切口宜先小，宮縮間歇期破膜后盡量吸出羊水以防其進(jìn)入子宮血竇，然后擴(kuò)大切口，迅速協(xié)助胎兒娩出;(6)對(duì)于高齡、多產(chǎn)婦女分娩、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)等AFE誘發(fā)因素的患者，在產(chǎn)程處理時(shí)要做好AFE的預(yù)防措施;(7)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定、杜冷丁和子宮肌肉松弛藥硫酸鎂抑制宮縮[9]。2ClarSL.Newconceptsofamnioticfluidembolism：areview.ObstetGynecolSurv，1990，45⑹：360-368.3Christiansen，LydiaR，Collins，etal.Pregnancy-associateddeaths：a15-yearretrospectivestudyandoverallreviewofmatermalpathophysiology.AMJForesicMedandPatho，2006，27(1)：11-19