運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因分析及診療現(xiàn)狀

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因分析及診療現(xiàn)狀

劉志超王雅潔陳青松曹?chē)?guó)強(qiáng)張偉【摘要】運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motorneurondisease，MND)是一組原因不明，選擇性損害脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病。其病因至今未明，目前尚無(wú)肯定的治療方法，本文對(duì)近些年對(duì)MND基礎(chǔ)研究的相關(guān)進(jìn)展及該病目前診療現(xiàn)狀，結(jié)合本科1例病例長(zhǎng)達(dá)6年的治療經(jīng)驗(yàn)并做一綜述。【關(guān)鍵詞】運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;病因;診斷;治療;綜述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motorneurondisease，MND)是一組原因不明，選擇性損害脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病[1]。臨床兼有上和(或)下神經(jīng)元損害體征，以肌萎縮、肌無(wú)力、錐體束征的不同組合為主要臨床表現(xiàn)，其感覺(jué)和平滑肌功能一般不受影響或影響較晚。根據(jù)其病變部位不同可分為肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophiclatera1sclel-osis，ALS)，表現(xiàn)為上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的合并受累;進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressivespinalmusculmatrophy，PSMA)，僅脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累;進(jìn)行性球麻痹(progressivebulbarpalsy，PBP)，病變侵及腦橋和延髓的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralselerosis，PLS)，選擇性地?fù)p害錐體束[2]。病情呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，從癥狀表現(xiàn)開(kāi)始，平均存活期僅為3~5年，多發(fā)生在老年期及老年前期，平均發(fā)病年齡為61歲，多為散發(fā)性，10%為家族性，為常染色體顯性遺傳，患病率為2/20萬(wàn)~5/10萬(wàn)[3]，最終因呼吸肌無(wú)力或呼吸系統(tǒng)感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。目前本病的病因、發(fā)病機(jī)制及有效治療方法仍在研究探索階段，尚無(wú)逆轉(zhuǎn)病情的治療手段。該病患者因感覺(jué)系統(tǒng)不受侵犯而十分痛苦，被人們形象的稱為“漸凍人”，世界衛(wèi)生組織也將其列為與癌癥、白血病、類(lèi)風(fēng)濕、艾滋病齊名的五大絕癥之一。1病因研究現(xiàn)狀及相關(guān)學(xué)說(shuō)概述本病自發(fā)現(xiàn)100多年來(lái)，隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，特別是近20幾年，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷出現(xiàn)新的突破，同時(shí)誕生了許多對(duì)臨床診療有價(jià)值的學(xué)說(shuō)。1.1谷氨酸毒性學(xué)說(shuō)谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其濃度過(guò)高會(huì)過(guò)度刺激受體，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮性毒性作用。研究表明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者腦脊液中的谷氨酸水平比對(duì)照組明顯增高，高于對(duì)照組2~3倍[4]。谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白EAAT2的缺乏是導(dǎo)致谷氨酸高水平的主要因素之一，在轉(zhuǎn)基因G93A小鼠中，使其EAAT2過(guò)度表達(dá)可明顯延緩病情進(jìn)展，此項(xiàng)結(jié)果為EAAT2的基因治療，各種誘導(dǎo)EAAT2蛋白和功能的藥物，增加EAAT2表達(dá)的脊髓神經(jīng)細(xì)胞和星型膠質(zhì)干細(xì)胞的移植提供了理論依據(jù)[5]。目前還認(rèn)為，體內(nèi)鈣超載也是由于谷氨酸的興奮毒性引起，而鈣超載可能是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元凋亡的重要原因[5]。一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)：谷氨酸受體拮抗劑力魯唑可延長(zhǎng)散發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的生存期[6]。進(jìn)一步證實(shí)了谷氨酸興奮毒性與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的發(fā)病密切相關(guān)。1.2自由基氧化學(xué)說(shuō)自由基是生物體內(nèi)各種物質(zhì)反應(yīng)產(chǎn)生的具有1個(gè)或者多個(gè)不成對(duì)電子的分子、原子、離子或化學(xué)基團(tuán)，當(dāng)某種原因引起自由基產(chǎn)生過(guò)多或者清除受阻，造成自由基在體內(nèi)大量堆積，對(duì)生物體產(chǎn)生高度毒性。而神經(jīng)系統(tǒng)代謝過(guò)程需氧量高于其他組織，當(dāng)大量自由基氧化奪取微環(huán)境氧分時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞很容易發(fā)生變性甚至壞死。Wong等人[7]、Tohgi等人[8]及Aoyama等人[9]用不同的實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)ONOO-基團(tuán)介導(dǎo)的酪氨酸硝化與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病發(fā)病密切相關(guān)。另有研究證實(shí)，SOD1基因突變是導(dǎo)致部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的原因，而SOD1的作用恰恰是清除O2-自由基[10]。任何能夠改變SOD1結(jié)構(gòu)的因素，都可能通過(guò)氧化途徑損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，SOD1基因突變所造成的損傷也是通過(guò)改變SOD1結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的。還有研究表明，線粒體功能受損和氧化損傷在散發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中起著重要作用。1.3遺傳因素運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病有10%左右為家族性常染色體顯性遺傳，SOD1基因突變與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的相關(guān)性已被公認(rèn)，在家族遺傳病例中占20%左右，在散發(fā)病例中占1%~3%，迄今為止世界范圍內(nèi)的ALS患者中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)139種基因突變，D90A是最常見(jiàn)的SOD1基因突變形式[11]。正如上述氧自由基學(xué)說(shuō)一直被認(rèn)為是MND發(fā)病機(jī)制之一，但只有這一發(fā)現(xiàn)才使該學(xué)說(shuō)得到了證實(shí)，并為此病的治療與研究開(kāi)辟了一條全新的途徑。家族性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的其他基因突變研究近些年已經(jīng)取得了重要突破，最近一國(guó)際研究小組的研究發(fā)現(xiàn)：位于9號(hào)染色體的兩個(gè)基因變異與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病密切相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)有望為診治該疾病帶來(lái)希望。1.4自身免疫早在1986年Freddo等[12]在MND患者血清中發(fā)現(xiàn)了高滴度的抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1及GDlb單克隆IgM抗體。神經(jīng)節(jié)苷脂有調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞功能的作用，也是細(xì)菌毒素的受體及自身抗體的作用靶位。有研究表明MND患者神經(jīng)元周?chē)颓蕛?nèi)均存在對(duì)GM1的免疫反應(yīng)，可能參與了MND的發(fā)病過(guò)程[13]。但是盡管自身免疫障礙的證據(jù)逐年增多，但是免疫治療效果仍不肯定，甚至有專家把免疫抑制治療列為目前已經(jīng)證實(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病無(wú)效的治療方法之列。1.5環(huán)境因素環(huán)境因素和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病有一定的關(guān)系，相當(dāng)數(shù)量的流行病學(xué)調(diào)查顯示職業(yè)性或意外的、急慢性接觸鉛、汞和其他一些重金屬可引起腦病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。工業(yè)化過(guò)程及廣泛使用含有機(jī)鉛的汽油使鉛的污染越來(lái)越嚴(yán)重，增加了普通人群神經(jīng)系統(tǒng)受損的機(jī)會(huì)。有研究表明長(zhǎng)期暴露在鋁、錳元素飲食，而又缺乏鈣、鎂也是導(dǎo)致MND的發(fā)病率增高的原因之一。綜上諸多病因研究，仍沒(méi)有哪個(gè)領(lǐng)域能闡明MND的真正發(fā)病機(jī)制。目前研究人員已經(jīng)意識(shí)到，沒(méi)有單獨(dú)的一種假說(shuō)或某一單獨(dú)因素能解釋所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的發(fā)病原因，尋找不同機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系才是未來(lái)探索疾病本質(zhì)的關(guān)鍵所在。2診斷進(jìn)展由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的患病率較低，為2/20萬(wàn)~5/10萬(wàn)，所以在基層醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)本病學(xué)習(xí)了解及臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏，造成了相當(dāng)多的病例早期誤診，既造成了治療成本的巨大浪費(fèi)，又延誤了疾病的早期治療。所以筆者認(rèn)為，首診醫(yī)生通過(guò)患者臨床表現(xiàn)及體征，作出初步判斷，并指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查至關(guān)重要，這也是明確診斷的第一步。由于本病的特殊性及其殘酷性，近些年來(lái)本病越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界及社會(huì)廣泛關(guān)注，MND國(guó)際聯(lián)盟組織于1997年始，選定在每年的6月21日舉行認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的活動(dòng)，來(lái)喚起世人對(duì)這一影響遍布全球的疾病的重視，并將這一天定為全球“漸凍人”日，我國(guó)也成立了相關(guān)網(wǎng)站及救助機(jī)構(gòu)，使得本病知曉率有了很大提高，同時(shí)大大降低了患者誤診率。MND的臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查。2.1臨床表現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力、肌萎縮是MND的主要臨床表現(xiàn)[13]，起病表現(xiàn)主要有三個(gè)方面，最多見(jiàn)的就是60%～70%的患者是先從手的小肌肉萎縮開(kāi)始的，表現(xiàn)是患者做些精細(xì)的小動(dòng)作不靈活，如用鑰匙開(kāi)門(mén)、給輪胎打氣時(shí)拔氣門(mén)芯、插秧等;還有一種情況是從下肢開(kāi)始，走路腿有點(diǎn)絆，輕易就摔跟頭等，逐漸向上發(fā)展;另有一小部分，直接就是從球部功能異常開(kāi)始，表現(xiàn)為言語(yǔ)不清楚，喝水嗆咳等，可能被患者誤認(rèn)為是急性喉炎。這三種形式中，以上肢發(fā)病最為多見(jiàn)，下肢其次，球部發(fā)病相對(duì)較少，但都將逐漸發(fā)展至全身肌肉受累。本科此病例發(fā)病屬第一種情況，由于直接就診于三甲級(jí)醫(yī)院，被早期發(fā)現(xiàn)，并早期做出診斷。這個(gè)病比較獨(dú)特之處是肌肉萎縮、失去行動(dòng)能力的同時(shí)，90%以上的患者智力和情感沒(méi)有任何變化，某種程度上來(lái)講這正是該病最殘酷的一點(diǎn)。2.2神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查主要依靠頭顱MRI，主要表現(xiàn)在T2皮質(zhì)脊髓束區(qū)域呈高信號(hào)，邊界清晰，中央前回信號(hào)減低[14]。但是該方法陽(yáng)性率較低。德國(guó)學(xué)者Sach等應(yīng)用彌散張力磁共振成像技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明該技術(shù)能早期發(fā)現(xiàn)ALS上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害[15]。神經(jīng)影像學(xué)檢查目前在MND診斷中的價(jià)值仍體現(xiàn)在鑒別診斷中，頸椎病、脊髓空洞癥、延髓空洞癥等是需要與MND相鑒別的臨床表現(xiàn)常有相似之處的疾病，而最終排除要靠MRI。特別是對(duì)排除頸椎等疾病引起的前腳損害頸椎MRI顯得十分重要[16]。2.3神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查是MND主要診斷和鑒別診斷手段，也是判斷療效和病情進(jìn)展的有效方法，還可為臨床提供疾病病理生理改變的重要信息。神經(jīng)電生理異常已經(jīng)被納入MND的E1Escorical標(biāo)準(zhǔn)中，同時(shí)，肌電圖有助于判斷患者的預(yù)后和選用輔助器械(如BIPAP)的時(shí)機(jī)[17]。崔麗英等[18]報(bào)告了68例MND的單纖維肌電圖(SFEMG)改變，對(duì)68例(男43例，女25例)經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢查測(cè)定證實(shí)的MND患者進(jìn)行了伸指總肌SFEMG測(cè)定并與年齡匹配的正常人對(duì)照，結(jié)果顯示所有患者感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定均正常，肌電圖(EMG)為廣泛神經(jīng)源性損害。SFEMG檢查發(fā)現(xiàn)，顫抖值(Jitter)增寬，顫抖增寬程度和阻滯百分比與臨床上伸指總肌肌肉無(wú)力的程度和預(yù)后明顯相關(guān)。若電生理診斷技術(shù)檢測(cè)胸鎖乳突肌、舌肌有神經(jīng)源性損害，則應(yīng)高度懷疑ALS。無(wú)球部肌肉受累者胸鎖乳突肌EMG的異常率高于有球部受累癥狀者，進(jìn)一步提示胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配不單純來(lái)自腦干神經(jīng)核，還來(lái)自高頸髓。因此，頸段脊髓MRI檢查對(duì)排除其他診斷(如頸椎等疾病所引起的前角損害)十分重要。近來(lái)研究提示，其他肢體和脊旁肌有助于MND的診斷。國(guó)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)(motorunitnumberestimation，MUNE)在早期診斷中的價(jià)值[19]，是測(cè)量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損失數(shù)量的重要電生理技術(shù)[20]，該方法不需針電極，屬于無(wú)創(chuàng)性檢查。Aggarwal等[21]對(duì)19例無(wú)癥狀的家族性SOD1基因突變的攜帶者和34例無(wú)SOD1基因突變家族成員進(jìn)行了3年以上隨診，并進(jìn)行上肢拇短展肌(APB)和下肢趾短伸肌(EDB)的MUNE雙盲測(cè)定(受試者和檢測(cè)者均不知是否為SOD1攜帶者)。在隨診過(guò)程中，有2例SOD1基因突變攜帶者出現(xiàn)肌無(wú)力，結(jié)合以往測(cè)定的MUNE結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肌無(wú)力出現(xiàn)前幾個(gè)月即有運(yùn)動(dòng)單位丟失，并隨肌無(wú)力加重運(yùn)動(dòng)單位呈進(jìn)行性減少。而在非攜帶者中MUN測(cè)定均無(wú)異常改變。該結(jié)果提示臨床癥狀的出現(xiàn)通常是在運(yùn)動(dòng)單位突然丟失后。該發(fā)現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步研究運(yùn)動(dòng)單位丟失的機(jī)制和進(jìn)行藥物預(yù)防或治療有重要意義。3治療現(xiàn)狀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病作為一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性致死性疾病，目前尚無(wú)將其治愈的有效治療方法。但發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病100多年以來(lái)，人們一直與它頑強(qiáng)斗爭(zhēng)，嘗試了近百種藥物進(jìn)行治療。隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)該病病因、病理生理學(xué)的深入認(rèn)識(shí)，人們?cè)跓o(wú)數(shù)次挑戰(zhàn)中取得了一系列令人矚目的成就。目前主要的治療包括病因治療、對(duì)癥治療和多種非藥物的支持治療。3.1病因治療迄今為止世界范圍內(nèi)的諸多大樣本臨床試驗(yàn)中，僅有力魯唑(Riluzole)[22]在18個(gè)月的研究期間，可延緩病情進(jìn)展，但不能阻止病情或逆轉(zhuǎn)病情。研究表明，早期使用利魯唑的患者相對(duì)于沒(méi)有使用利魯唑的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了67%。該藥已經(jīng)獲得美國(guó)食品藥品管理局(FAD)批準(zhǔn)用于MDN治療，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)院根據(jù)I級(jí)證據(jù)的制定的臨床指南推薦力如太治療用于明確的和很可能的ALS患者(癥狀持續(xù)時(shí)間少于5年，F(xiàn)VC預(yù)測(cè)值>60%和沒(méi)有氣管切開(kāi))。英國(guó)臨床最佳國(guó)立研究所(NICE)制定指南也推薦使用力如太作為ALS患者重要的和有價(jià)值的治療。目前歐美大多數(shù)ALS患者在使用力如太，并且已經(jīng)納入了醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。在國(guó)內(nèi)引起昂貴的價(jià)格使其應(yīng)用范圍受到了限制(目前仍屬非醫(yī)保用藥)，近幾年我國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、各個(gè)MND研究機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立藥物救助計(jì)劃，但范圍十分有限，眾多患者仍在期待該藥品納入醫(yī)保。力如太(力魯唑)是一種谷氨酸抑制劑，可阻斷谷氨酸能神經(jīng)的傳遞，其作用機(jī)制在上述谷氨酸毒性學(xué)說(shuō)中已經(jīng)闡述，這里不再贅述。然而，近百種研究過(guò)的MND藥物治療中多數(shù)是不成功的。盡管MND患者存在免疫障礙的證據(jù)逐年增多，但是免疫治療效果均不肯定。具有代表的藥物為環(huán)磷酰胺，目前已被列為無(wú)效之列。前幾年研究熱點(diǎn)藥物如碳酸鋰、鈣離子和鈉離子通道阻滯劑(尼莫地平和拉莫三嗪)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(維生素C、甲鈷胺)等均在不同的臨床試驗(yàn)中證實(shí)對(duì)本病無(wú)效?；蛲蛔兒蜕窠?jīng)干細(xì)胞移植領(lǐng)域在歐美許多國(guó)家仍在研究之中，近年來(lái)取得了重大突破，同時(shí)也寄托著攻破這一人類(lèi)難題的希望。神經(jīng)干細(xì)胞可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能改善，促進(jìn)髓鞘再生，為MND的治療提供了新的治療手段。一項(xiàng)最新研究，美國(guó)研究者先從患者的皮膚中提取了致病細(xì)胞，對(duì)其進(jìn)行基因改造，然后將改造后的細(xì)胞注入患有MND患者的大腦中?？茖W(xué)家高興地發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)基因改造的細(xì)胞在人體內(nèi)能夠正常工作。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為人類(lèi)將來(lái)對(duì)抗基因疾病打開(kāi)了大門(mén)，未來(lái)醫(yī)生只要從患者體內(nèi)提取細(xì)胞，并進(jìn)行基因改造，注入患者體內(nèi)就可以治療遺傳疾病，由于細(xì)胞來(lái)源于患者本身，因而在患者體內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)。3.2非藥物的支持治療本科現(xiàn)在院1例MND患者，2005年發(fā)病，早期做出診斷，并應(yīng)用力如太治療，輔助維生素E、輔酶Q10、左卡尼汀等藥物，但病情逐漸進(jìn)展，2008年初出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽及構(gòu)音障礙并逐漸進(jìn)展，2008年12月出現(xiàn)呼吸困難，痰液咳不出，來(lái)本院行血氧飽和度監(jiān)測(cè)示45%，緊急行氣管切開(kāi)，充分吸痰后生命體征逐漸恢復(fù)，并間斷呼吸機(jī)輔助呼吸至今，在住院期間結(jié)合該病的研究進(jìn)展給予了及時(shí)、充分、先進(jìn)的對(duì)癥支持治療。分述如下。3.2.1呼吸支持近些年，無(wú)創(chuàng)雙腔正壓通氣(BiPAP)早期使用已經(jīng)成為許多國(guó)家的通用標(biāo)準(zhǔn)，它能主動(dòng)輔助患者的吸氣相，使患者吸氣舒適、省力。BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣的早期使用可以顯著延長(zhǎng)MND患者的生存率和減慢用力肺活量(FVC)的衰退[23]。所以MND患者診斷以后應(yīng)注意復(fù)查，一般以3個(gè)月為單位，尤其是重視球部功能受損情況及呼吸功能受損情況至關(guān)重要，而二者功能受損早期往往表現(xiàn)并不明顯，當(dāng)FCV低于50%~70%時(shí)或者有飲水嗆咳、咳嗽無(wú)力、反射減弱等情況應(yīng)盡早使用PiPAP無(wú)創(chuàng)通氣，這可以明顯改善患者的臨床癥狀及缺氧情況。本科患者就是因?yàn)樵谇虿抗δ芎秃粑δ苁軗p前期沒(méi)有及時(shí)復(fù)查監(jiān)測(cè)呼吸功能(FVC)，而導(dǎo)致入院時(shí)的吸入性窒息及肺部感染。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者的呼吸肌麻痹進(jìn)行性加重以及并發(fā)呼吸道感染等因素，至疾病終末期常常需行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。氣管管開(kāi)切開(kāi)指征:(1)呼吸困難，呼吸減弱或消失;(2)呼吸衰竭合并嚴(yán)重意識(shí)障礙;(3)呼吸頻率>40次/min或<5次/min;(4)血?dú)夥治鲈谖?0%時(shí)，PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg。通過(guò)本科病例筆者觀察，MND患者并不是一旦氣管切開(kāi)必須機(jī)械通氣，氣管切開(kāi)患者之中有相當(dāng)數(shù)量是因?yàn)榍虿抗δ苁軗p而導(dǎo)致氣道阻塞，發(fā)生緊急情況下行氣管切開(kāi)，這樣在氣管切開(kāi)后，生命體征平穩(wěn)后往往可以成功脫機(jī)，本例患者在氣管切開(kāi)第2天成功脫機(jī)。脫機(jī)后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率，患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸費(fèi)力，心率增快時(shí)再次給予呼吸機(jī)輔助呼吸，或者間斷定時(shí)輔助。其目的是減少患者呼吸肌負(fù)擔(dān)，降低呼吸肌耗氧量，從而延緩病情進(jìn)展。3.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者一旦出現(xiàn)球麻痹或功能受損，勢(shì)必日趨威脅經(jīng)口進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)，包括上面提及的吸入性肺炎、呼吸道阻塞、咽喉部感染等。目前經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，大多數(shù)的神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)為這是一個(gè)有益的進(jìn)步，早期行PEG手術(shù)可以有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)，從而延長(zhǎng)氣管切開(kāi)的時(shí)間。但是尚無(wú)一項(xiàng)關(guān)于PEG和其他經(jīng)管進(jìn)食法的生存率、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量有無(wú)差別的循證研究證明這一點(diǎn)。本病例入院后采用胃管注入勻漿普食的方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)年來(lái)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，患者在下胃管后2周內(nèi)適應(yīng)，胃管每3周更換1次，患者能夠配合。從中吸取的教訓(xùn)是，患者有球部受損表現(xiàn)，或者體重減輕和進(jìn)食興致喪失就應(yīng)盡早胃管飲食或行PEG，沒(méi)必要等到患者病情危急才采取措施，人工喂養(yǎng)的觀念需早些向患者介紹以便患者接受。另外，無(wú)論哪種途徑膳食營(yíng)養(yǎng)搭配都是必須注意的，鼻飼流質(zhì)飲食配方很多，但認(rèn)為在日常普食的基礎(chǔ)上加強(qiáng)蛋白攝入、適當(dāng)脂類(lèi)攝入是接近經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入的，方法是，食物用攪拌機(jī)打成糊狀流食。3.2.3護(hù)理照料生命體征的監(jiān)測(cè)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心律、血壓、氧飽和度、呼吸的變化，因患者病情累及了呼吸肌，都有不同程度的呼吸困難，對(duì)呼吸的監(jiān)測(cè)非常重要，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理，氣管切開(kāi)患者更要密切觀察，特別是在脫機(jī)狀態(tài)下，患者不能表達(dá)，出現(xiàn)呼吸困難如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者可能很快就無(wú)助的死去。上機(jī)狀態(tài)下注意觀察呼吸機(jī)參數(shù)，特別是氣道壓力，高壓或低壓機(jī)器會(huì)發(fā)出報(bào)警，應(yīng)盡快采取措施。呼吸道的管理患者由于呼吸肌無(wú)力不能有效清理呼吸道，再加上使用機(jī)械通氣，護(hù)士要積極做好呼吸道護(hù)理。定時(shí)翻身拍背，濕化氣道，吸除呼吸道分泌物，氣管切開(kāi)者注意無(wú)菌操作。使用呼吸機(jī)時(shí)，要熟練掌握操作，及時(shí)處理各種報(bào)警，監(jiān)測(cè)血?dú)夂托仄瑘?bào)告，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證患者用氧安全，長(zhǎng)期呼吸機(jī)輔助呼吸患者，可以采用膨肺技術(shù)模擬人工咳嗽[24]，可以有效清除肺泡內(nèi)及小氣道分泌物。心理護(hù)理此病為慢性病，逐漸影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和個(gè)人生活自理能力，但高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)不受影響，因此應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，積極配合治療和護(hù)理。運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分，主動(dòng)與患者交談，了解心理活動(dòng)，滿足其心理需要。介紹成功病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。功能鍛煉患者都有不同部位不同程度的肌力減退或完全喪失，加強(qiáng)功能鍛煉延緩肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬也非常重要。每2h翻身按摩肢體，活動(dòng)關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)握拳，作深而慢有效呼吸運(yùn)動(dòng)，鍛煉呼吸肌，保證和維持肌肉正常功能，癱瘓患者將肢體擺放為功能位，定時(shí)活動(dòng)肢體，被動(dòng)功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬。飲食護(hù)理采用勻漿普食，盡量給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，少量多餐，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，能提高疾病的耐受力，對(duì)本病有積極意義，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。健康指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病是一種慢性、進(jìn)行性疾病，因此對(duì)于早期患者要提倡患者及家屬的自我保健。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不能隨意停止或改變服藥時(shí)間。注意保暖和休息，預(yù)防感冒，家中備好簡(jiǎn)易急救器械，如家用呼吸機(jī)、吸痰器等，以備應(yīng)急使用。保持與醫(yī)務(wù)人員的通訊聯(lián)系，遇到緊急情況時(shí)有科學(xué)的指導(dǎo)，避免和減少不良后果的發(fā)生。4展望隨著神經(jīng)科學(xué)的迅猛發(fā)展，隨著人們對(duì)MND發(fā)病機(jī)制不斷深入的理解，相信在不久的將來(lái)將會(huì)出現(xiàn)使“漸凍人”融化的治療方法。近幾年研究者們致力于基因領(lǐng)域及肝細(xì)胞領(lǐng)域的研究，并已經(jīng)取得了矚目的成就，但還有許多障礙需要克服。應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，了解并掌握科研動(dòng)態(tài)，隨時(shí)調(diào)整診療方法，在病因及發(fā)病機(jī)制尚未明了之際，非病因支持治療可有效提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，對(duì)于患者而言也應(yīng)該樂(lè)觀堅(jiān)強(qiáng)地面對(duì)疾病，等待醫(yī)學(xué)發(fā)展。2崔榮太，蒲傳強(qiáng).運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病診療的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2006，33:442-444.3陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2659.4GadeaA，Lopez-ColomeAM.Glialtransportersforglutamate，glycineandGABA1.glutamatetransporters.JNeurosciRes，2001，63(6)：453-460.5AppelSH，BeersD，SiklosL，etallCalcium：theDarthVaderofALS.AmyotrophLateralSclerOtherMotorNeugonDisord2001，2(Suppl1)：47-54.6FerrareseC，SalaG，RivaR，etal.Decreasedplateletglutamateuptakeinpatientswithamyotrophiclateralsclerosis.Neurology，2001，56(2):270.7WongNK，StyongMJ.Nitrieoxidesythaseexpressionincervicalspinalcordinsporadicamyotrophiclateralsclerosis.EurJCellBiol，1998，77：338.8TohgiH，AbeT，YamayakiK，eta1.Remarkableincreasingincerebrospinalfluid3nitrotyrosineinpatientswithamyotrophiclateralsclerosis.AnnNeuro，1999，46：129.9AoyamaK，MatsubaraK，F(xiàn)ujikawaY，eta1.NitrationofmanganesesuperaxidedismutaseincerebrospinalfluidsisamarkerforperaxynitritemediatedoxidatlvestressInneurodegenerativedisease.AnnNeurol，2000，47：524.10FerranteRJ，ShinobuLA，SchulzJB，eta1.Increased3nitratyrasineandoxidativedamageinmicewithahumancopperzinesuperoxidedismutasemutation.AnnNeurol，1997，42：326.11SubramaniamJR，LyonsWE.MutantS0D1causesmotorneurondi-seaseindependentofcopperchaperone-mediatedcopperloading.Nat-Neumsci，2002，5(4)：301-307.12FeddoL，RobertK，Latov，etal.GangliosidesGMIandGDIbareantigensforIgMM-proteininapatientwithmotorneurondisease.Neurology，1986，36：454-458.13楊望清，郭洪志.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的研究進(jìn)展.前衛(wèi)醫(yī)藥雜志，2000，17(2)：124.14陳生弟.神經(jīng)變性性疾病.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：224-236.15Sach