彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是一種常見的臨床綜合征；以血液中過量蛋白酶生成，可溶性纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解為特征。臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、血栓栓塞、低血壓休克，以及微血管病性溶血性貧血。本病處置頗為困難,在此,作者結(jié)合連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來對本病的診治經(jīng)驗(yàn)作介紹，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。【病因】DIC的發(fā)生與許多疾病狀態(tài)有關(guān)。急性和亞急性DIC最常見的原因是①感染（包括革蘭氏陰性、陽性菌；真菌，病毒、立克次體，原蟲等感染）；②病理產(chǎn)科如羊水栓塞，胎盤早剝，妊娠毒血癥等；③惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和組織損傷、燒傷、毒蛇咬傷或某些藥物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要見于惡性實(shí)體瘤，死胎綜合征，以及進(jìn)展期肝病等?！景l(fā)病機(jī)制】生理狀態(tài)下，血液凝固和纖溶是處于平衡狀態(tài)的一對矛盾體，無論何種因素導(dǎo)致的DIC，其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是凝血酶生成失調(diào)和過量，并引起進(jìn)行性地繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。凝血酶的過度生成不僅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可結(jié)合到血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，一方面誘導(dǎo)血小板活化聚集；另一方面促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA。在存在新形成的纖維蛋白單體條件下，纖溶酶形成。多數(shù)情況下，DIC的促凝刺激是組織因子（TF）介導(dǎo)。組織損傷可產(chǎn)生過量的TF進(jìn)入血液，惡性腫瘤細(xì)胞分泌TF；炎癥介質(zhì)作用下的血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面TF表達(dá)上調(diào)等，均可使TF含量增高。然后，TF觸發(fā)凝血酶的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化和纖維蛋白形成。在急性未經(jīng)代償?shù)腄IC，凝血因子消耗的速率超過了肝臟合成的速率，血小板的過度消耗超出了骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放血小板的代償能力，其效應(yīng)反映在實(shí)驗(yàn)室檢查方面則包括凝血酶原時(shí)間（PT）延長；APTT延長，血小板計(jì)數(shù)降低。DIC形成的過量纖維蛋白可刺激繼發(fā)性纖溶的代償過程，結(jié)果導(dǎo)致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增多（FDPs）。由于FDPs是一種強(qiáng)力的抗凝物，故可加重DIC的出血病癥狀。血管內(nèi)纖維蛋白沉積可引起紅細(xì)胞破碎，因此在血涂片上出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。然而，DIC出現(xiàn)明顯的溶血性貧血表現(xiàn)并不常見。DIC時(shí)微血管內(nèi)血栓形成可引起組織壞死和終末器官損傷?！九R床表現(xiàn)】DIC的臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與DIC本身二部分。DIC原發(fā)病表現(xiàn)視其性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)限及病因而定。DIC本身的臨床特點(diǎn)有：①出血：急性DIC時(shí)，出血往往嚴(yán)重而廣泛，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出現(xiàn)特征性的肢端皮膚“地圖形狀”的青紫；牙齦出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、陰道出血等均可發(fā)生，顱內(nèi)出血是DIC致死的主要因素之一。②微循環(huán)障礙：DIC時(shí)常出現(xiàn)與失血量不成比例的組織、器官低灌注；輕者表現(xiàn)為一過性血壓下降，重者出現(xiàn)休克。③血栓栓塞：DIC可出現(xiàn)全身性或局限性微血栓形成。常見部位有腎、肺、腎上腺、皮膚、胃腸道、肝、腦、胰、心等，依據(jù)血栓栓塞的不同部位而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；腎血栓形成導(dǎo)致的腎衰竭，以及指、趾末端壞疽等。④血管內(nèi)溶血：DIC出現(xiàn)血管內(nèi)溶血的癥狀發(fā)生率約10%~20%，主要表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿、少尿甚至無尿等，因此血涂片可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或畸形紅細(xì)胞?！緦?shí)驗(yàn)室和特殊檢查】（一）血液學(xué)檢查

血常規(guī)檢查可以提供急性出血、紅細(xì)胞破壞加速、潛在的疾病（如白血?。┑牟糠忠罁?jù)。血涂片檢查可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片；血LDH增高，結(jié)合珠蛋白降低常常提示血管內(nèi)溶血。血小板計(jì)數(shù)減低通常是急性DIC早期且恒定的特點(diǎn)；在感染所致DIC，血小板計(jì)數(shù)降低程度較為明顯，革蘭氏陽性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原濃度的平行降低。（二）凝血和纖溶機(jī)制檢查

作為反映DIC凝血和纖溶機(jī)制異常的基本實(shí)驗(yàn)包括：血漿纖維蛋白原濃度降低；PT、APTT、凝血酶時(shí)間（TT）延長；FDP和D-二聚體濃度增高；血小板計(jì)數(shù)減低，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽性。在診斷DIC時(shí)，首先應(yīng)該完成這些簡單的初篩實(shí)驗(yàn)。根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果異常，DIC的診斷可基本確定。對于疑難病例或合并存在影響上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果的原發(fā)病時(shí)針對性地選用ATⅢ，纖溶酶原，α2-抗纖溶酶（α2-AP）等指標(biāo)，有助于診斷。對于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析應(yīng)該小心，并注意動(dòng)態(tài)觀察。一些參數(shù)如FⅧ、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)在某些DIC相關(guān)狀態(tài)可以增加如妊娠狀態(tài)，應(yīng)引起注意?！驹\斷和鑒別診斷】

根據(jù)存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病，臨床出現(xiàn)多發(fā)性出血傾向，微血栓栓塞以及微循環(huán)障礙或休克的癥狀體征，結(jié)合FDP濃度增高，纖維蛋白原濃度降低，血小板計(jì)數(shù)降低，PT、APTT延長等實(shí)驗(yàn)室改變，DIC的診斷不難作出。若病人FDP正常，不能診斷DIC。鑒別診斷包括：①嚴(yán)重肝?。河捎诖嬖谘“鍦p少（脾臟扣押），多種凝血因子濃度降低，以及肝臟對FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面與DIC存在相互重疊，鑒別診斷常常困難。但嚴(yán)重肝病者多有肝病病史，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕或易變，可溶性纖維蛋白檢出率低等可作為鑒別診斷參考。但需注意嚴(yán)重肝病合并DIC的情況。②血栓性血小板減少性紫癜：以血小板減少和微血管病性溶血為突出表現(xiàn)，但缺乏凝血因子消耗性降低及纖溶亢進(jìn)證據(jù)，可資鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┤コ∫颍e極治療原發(fā)病

處理任何種類的DIC病人，對原發(fā)病的治療非常重要，如感染引起的DIC，應(yīng)該給予合適足量的抗生素，盡快明確感染的部位及判斷細(xì)菌種類；動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧分壓及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等，并根據(jù)參數(shù)變化給予相應(yīng)處理。（二）肝素的應(yīng)用

DIC的治療目的在于最大限度地減少或預(yù)防由于過度血液凝固和纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的血栓形成和出血。當(dāng)臨床上出現(xiàn)血栓形成的表現(xiàn)時(shí)，可用肝素處理。肝素用于急性DIC的效果仍難肯定，尤其對感染引起的DIC者。對于急性早幼粒細(xì)胞白血病相關(guān)性DIC，小劑量肝素可能有效。國外報(bào)道的劑量為50U/kg，靜脈滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持續(xù)靜脈滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，療程視病情而定。國內(nèi)所用的小劑量肝素劑量更為偏低。肝素治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果往往由于病人本身存在的APTT延長而使得分析困難，小劑量肝素可不要求實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。（三）補(bǔ)充凝血因子

如果凝血因子及抑制物過度消耗，PT時(shí)間延長超過正常對照的1.3～1.5倍，應(yīng)輸入新鮮血漿，新鮮冷凍血漿或冷沉淀物。當(dāng)纖維蛋白原濃度低于100mg/dl，應(yīng)輸入冷沉淀物以補(bǔ)充足量纖維蛋白原。血漿替代療法應(yīng)使PT值控制在正常對照組的2～3s內(nèi)，纖維蛋白原濃度應(yīng)＞100mg/dl。當(dāng)病人血小