藥物滲出的危險(xiǎn)因素及處理

藥物滲出的危險(xiǎn)因素及處理靜脈輸液是防病、治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關(guān)，但更主要的是與我們的穿刺技術(shù)和巡視病房是否及時(shí)等一些主觀原因有關(guān)。因此，及時(shí)觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的一個(gè)重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、藥物滲出的定義藥物滲出是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性（非腐蝕性）的或刺激性（非刺激性）的藥物（或溶液）進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天常見引起靜脈輸液滲漏的藥物

1）抗生素類

A.青霉素類：青霉素鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐青霉素、等。

B.頭孢菌素類：頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋新鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉等。

C.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、等。

D.氨基糖苷類：卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。

E.其他：氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等。

2)高滲溶液：甘露醇、山梨醇等。

3)含陽離子溶液：氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣等。

4)升壓藥：去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等。

5)擴(kuò)血管藥：葛根素、丹參、血栓通等。

6)抗癌藥物類（略）。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、藥物滲出的臨床表現(xiàn)1、輕度炎性改變

2、重度炎性改變第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。2、重度炎性改變：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時(shí)處理出現(xiàn)皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織，如真皮下層和肌層，甚至韌帶。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、如何判斷是否外滲

首先觀察注射部位有無腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感，小嬰兒觀察有無煩躁、哭鬧。擠壓針管有無回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、藥物出現(xiàn)外滲的原因（危險(xiǎn)因素）

1．藥物因素2．物理因素（1）微粒危害（2）環(huán)境溫度和藥物（3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時(shí)間3．機(jī)械因素4．血管因素★5.護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1．藥物因素

主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物的濃度、藥物本身的毒性作用及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。最新動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理檢查顯示，靜脈推注20%甘露醇4~8次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，血管內(nèi)淤血，周圍組織炎性改變及水腫等，而生理鹽水無此改變（碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣亦可發(fā)生）。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2．物理因素

與環(huán)境溫度、液體溫度、輸液量、速度、時(shí)間、壓力及輸液針頭的選擇有關(guān)。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2．物理因素（1）微粒危害：在靜脈注射中存在許多不溶性的非代謝性顆粒雜質(zhì)，這些物質(zhì)不能被機(jī)體代謝。（2）環(huán)境溫度和藥物溫度：四肢末梢循環(huán)不良、室溫降低時(shí)，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在血管內(nèi)膜，引起血栓，引起局部血管堵塞，血管痙攣，供血不足。有人曾對(duì)20%甘露醇在不同溫度下對(duì)靜脈血管的損傷進(jìn)行了研究，在室溫19~21度條件下，20%甘露醇對(duì)血管的損害比在室溫37度更嚴(yán)重，原因在于甘露醇加溫后，溶液中小于25Lm的微粒數(shù)量明顯低于常溫狀態(tài)。說明藥物的損害作用與溫度密切相關(guān)。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2．物理因素（3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時(shí)間：臨床操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，長期大量輸注液體或靜脈推注速度快，可使局部皮膚發(fā)紅，減少液體量和速度后，發(fā)紅的皮膚顏色逐漸變淺，停止注射后，皮膚顏色恢復(fù)正常。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3．機(jī)械因素穿刺技術(shù)不熟練，體位不當(dāng)，輸液速度過快，時(shí)間過長，針頭選擇不當(dāng)及各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏的直接原因。如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔，針尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，針尖滑脫血管。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4．血管因素

與輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣，通透性是否增加有關(guān)。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天★5、護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心由于個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心及觀察輸液外滲的經(jīng)驗(yàn)不足，不能正確地評(píng)估是否有藥物滲漏存在，不重視臨床常用藥物滲漏所造成的后果，對(duì)發(fā)生滲漏的處理不當(dāng)。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

靜脈滲漏分級(jí)

0級(jí):沒有癥狀1級(jí):皮膚發(fā)白，水腫范圍小于2.5cm，皮溫降低，有或無疼痛。2級(jí):皮膚發(fā)白，水腫范圍2.5cm-15cm，皮溫降低，有或無疼痛。3級(jí):皮膚發(fā)白，呈透明狀，水腫范圍大于15cm，皮溫降低，輕度致中度疼痛可能有麻木感。4級(jí):皮膚發(fā)白，呈透明狀，皮膚緊繃并褪色，有液體滲出；壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀，皮膚變色、有瘀傷、腫脹、水腫范圍>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛。任何劑量的血制品、刺激性或腐蝕性液體的滲漏都屬該級(jí)。

第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法

靜脈輸注藥物滲漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、血管損傷的程度，有針對(duì)性地積極采取不同的治療、護(hù)理方法和綜合措施。消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用。

第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天處理原則

1）促進(jìn)液體重吸收

2）使用拮抗劑藥物效應(yīng)

3）滅活外滲藥物的毒性第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法常規(guī)處理方法：1、熱敷：主要用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。如：腎上腺、氯化鈣、氯化鉀等外滲治療。2、冷敷：主要用于充血性水腫為主的急性滲漏性損傷，使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散。如：20%甘露醇、4%碳酸氫鈉等滲漏早期。3、封閉療法：任何藥物滲漏引起局部皮膚水泡、變紫黑色或壞死，都可進(jìn)行藥物封閉。封閉藥物常見有酚妥拉明。方法：用4號(hào)半-5號(hào)注射針頭在腫脹正中處作放射狀封閉，使藥物均勻的向四周擴(kuò)散，隔日封閉一次，一般封閉3-5次即可痊愈4、中西藥制劑：（1）濕潤燙傷滋潤膏外涂（2）喜療妥軟膏外涂腫脹部位。（3）出現(xiàn)靜脈炎時(shí)可用紅霉素軟膏外涂或用慶大霉素局部濕敷。（4）六和丹外敷。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

具體方法

1.對(duì)血管刺激性較小的藥物如抗生素類：（1）腫塊<5cm×5cm時(shí)，可采用熱敷方法（拔針4h后可行）。（2）腫塊>5cm×5cm時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.對(duì)血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液濕敷（可對(duì)抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身抵抗力，控制炎癥的目的）。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

3.陽離子溶液與高滲溶液（1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對(duì)抗作用強(qiáng)），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時(shí)，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天(3)碳酸氫鈉外滲:局部用利多卡因+vitC封閉，再用硫酸鎂濕敷.注意點(diǎn)：滲漏超過24h以后，不可熱敷，因此時(shí)局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。

3.擴(kuò)血管藥物外滲：上述方法均可采用。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4.升壓藥：去甲腎上腺素、阿拉明等，滲漏輕微時(shí)熱敷、嚴(yán)重時(shí)按醫(yī)囑處理，可局部封閉，654-2濕敷等（也可用酚妥拉明封閉，氫化可的松濕敷）。5.化療藥物外滲：只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來，回的血液藥物以3－5ml為宜。再注入5～10ml生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時(shí)冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng)）。

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天同時(shí)也可按醫(yī)囑予以：（1）可選擇性的注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。

（2）保留針頭,用2％普魯卡因2ml加地塞米松1ml做局部封閉。

（3）可用95％酒精，呋喃西林濕敷或冰敷。

（4）抬高患肢。

（5）避免局部按壓，密切觀察。

（6）如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除。

抗癌藥物應(yīng)行二步注射法：鹽水引路-藥物輸注-鹽水沖注

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天而對(duì)于已經(jīng)壞死的組織、細(xì)胞則沒有作用.利多卡因則具有止痛消腫的作用.我們認(rèn)為：①封閉應(yīng)在滲漏后1h內(nèi)，越早越好；②應(yīng)盡最大范圍的全封閉；③封閉的方法必須正確,才能將痛苦減少到最低從而使其盡早恢復(fù)。

第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴(yán)重的植皮。發(fā)生任何不良反應(yīng)，都應(yīng)采取積極的補(bǔ)救措施，減少進(jìn)一步的損傷。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、藥物滲漏的預(yù)防靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護(hù)理問題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、藥物滲漏的預(yù)防1.正確選擇合適的穿刺靜脈2.減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷3．使用靜脈留置針4．熟悉注射藥物性質(zhì)，選擇合適的給藥方式5．加強(qiáng)工作責(zé)任心第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、正確選擇合適的穿刺靜脈首先，應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計(jì)劃地使用靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺。在輸注高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí),要盡量選擇比較粗大的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)避免同一部位、長時(shí)間、多次穿刺。在推注藥物時(shí)要嚴(yán)格控制速度，并嚴(yán)密觀察注射部位有無異常改變、如出現(xiàn)發(fā)紅等異常，應(yīng)減慢推注速度或立即停止輸注，更換部位，必要時(shí)做適當(dāng)處理。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷提高一次性穿刺成功率：加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血，穿刺時(shí)避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。在注射強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，可用擴(kuò)血管藥物，如2%山莨菪堿溶液涂擦局部，使血管擴(kuò)張，以增加局部血流，容易穿刺成功。對(duì)于較強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)稀釋溶液并中和其酸性作用，可減少滲漏的發(fā)生。第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、使用靜脈留置針做好