CHS-DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整及費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算

CHS-DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整

費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算1—PART01—CHS-DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整概念與內(nèi)涵設(shè)定原則基礎(chǔ)權(quán)重計算方法權(quán)重調(diào)整4.1概念與內(nèi)涵DRG相對權(quán)重（RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度DRG相對權(quán)重資源消耗程度4.2設(shè)定原則DRG權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由專家委員會綜合評價其合理性，即不同DRG組的權(quán)重設(shè)定是否恰當(dāng)?shù)叵到y(tǒng)反映了不同DRG組之間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別以及醫(yī)保政策的重點DRG權(quán)重是反映不同DRG組資源消耗程度的相對值，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低考慮到數(shù)據(jù)的分布和其他外部影響因素，DRG權(quán)重設(shè)定時還需考慮去除特殊數(shù)據(jù)點、剔除不合理費用、采用作業(yè)成本法校正等方法，對初步權(quán)重結(jié)果進行調(diào)整1234.3基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG基礎(chǔ)權(quán)重的計算公式

CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)法作業(yè)成本法4.3基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)法采用前3年住院病例的歷史費用或成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重，各DRG組權(quán)重是每一DRG組的平均住院費用與全部病例的平均住院費用之比由于醫(yī)療費用數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，目前大多數(shù)DRG方案均采用醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重------------不建議使用平均住院日替代醫(yī)療費用4.3基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源由于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格存在嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費價格不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，當(dāng)前實際住院費用的結(jié)構(gòu)并不能真實地反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)作業(yè)成本法按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)療”“護理”“醫(yī)技”“藥耗（藥品耗材）”“管理”分為5類，對照國際住院費用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每個DRG各部分比例，進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高DRG權(quán)重中反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值部分比例，并相對降低物耗部分比例，然后再使用調(diào)整后的費用均值計算DRG權(quán)重值，因而能比歷史數(shù)據(jù)法更好地反映出醫(yī)療服務(wù)的真實成本結(jié)構(gòu)作業(yè)成本法4.4權(quán)重調(diào)整當(dāng)前醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)是不合理的，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了醫(yī)療費用與成本的矛盾，用醫(yī)療費用而不是醫(yī)療成本計算DRG相對權(quán)重，直接影響了權(quán)重對醫(yī)療服務(wù)價值的表達1-.解決醫(yī)療費用支出與成本之間的矛盾，使有限的基金能夠得到更好的利用，創(chuàng)造更大的價值2-.體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，通過提高疑難重癥DRG組的權(quán)重值，降低輕癥DRG組的權(quán)重值，引導(dǎo)三級醫(yī)院提高服務(wù)能力，積極收治疑難重癥，而主動將常見病、多發(fā)病轉(zhuǎn)診至二級或社區(qū)醫(yī)院診治，推動分級診療實現(xiàn)權(quán)重調(diào)整原因權(quán)重調(diào)整目的權(quán)重調(diào)整是在保持總權(quán)重不變的前提下調(diào)整不同DRG組的權(quán)重4.4權(quán)重調(diào)整保持總權(quán)重不變，以資源為焦點重新進行成本的歸屬，統(tǒng)一出院病人費用明細項目，將費用歸集到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品與耗材、管理5類，根據(jù)合理的成本構(gòu)成調(diào)整住院醫(yī)療費用，使用調(diào)整后的住院醫(yī)療費用計算各DRG組的權(quán)重根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)調(diào)整調(diào)整權(quán)重的方法由衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)學(xué)會（醫(yī)師協(xié)會）、醫(yī)院集團等利益相關(guān)方代表，與醫(yī)保付費政策制定方進行溝通、談判，對DRG組測算權(quán)重難以體現(xiàn)醫(yī)療難度與醫(yī)療風(fēng)險的部分DRG組權(quán)重進行調(diào)整，增加診治難度大、醫(yī)療風(fēng)險高的DRG組權(quán)重根據(jù)疾病診治難易程度調(diào)整根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保政策目標(biāo)，在總權(quán)重不變的前提下，提高醫(yī)保當(dāng)前重點保障的重大疾病和急危重癥的權(quán)重，同時相對降低技術(shù)難度較低疾病的權(quán)重，以體現(xiàn)基本醫(yī)保重點保障、合理分流等政策目標(biāo)根據(jù)醫(yī)保政策目標(biāo)調(diào)整2—PART02—CHS-DRG費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算基本思路測算原則測算流程測算方法費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整5.1基本思路SteponeSteptwoStepthree完成了DRG分組后，付費標(biāo)準(zhǔn)測算的首先根據(jù)各DRG組內(nèi)例均住院費用與所有病例的例均住院費之比計算并調(diào)整各DRG權(quán)重以調(diào)整后DRG權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各類試點醫(yī)院預(yù)計DRG出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費用分配到每一權(quán)重上，即計算出各類醫(yī)院的費率根據(jù)各DRG組的權(quán)重和各類醫(yī)院的費率即可計算出各類醫(yī)院某DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)計算并調(diào)整各DRG權(quán)重計算出各類醫(yī)院的費率計算出各類醫(yī)院某DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)5.2測算原則DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)測算遵循以下原則六大原則區(qū)域總額預(yù)算給出醫(yī)療費用的合理增長空間同級醫(yī)院同病同價考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力差異多角度驗證醫(yī)?；既焦糙A5.3測算流程住院基金總預(yù)算預(yù)測住院人次DRG調(diào)整后權(quán)重預(yù)測住院總費用預(yù)測總權(quán)重費率各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)5.4測算方法在DRG權(quán)重調(diào)整的基礎(chǔ)上，各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的測算簡單而言就是將住院基金預(yù)算作為總量，反算為住院總費用后分配到每一權(quán)重上，得到費率，各DRG依據(jù)費用乘以自身權(quán)重獲得相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。主要計算包括5.4.1年度住院基金預(yù)算5.4.2年度住院人次預(yù)測5.4.3預(yù)測住院總費用5.4.4計算總權(quán)重5.4.5計算費率5.4.6計算付費標(biāo)準(zhǔn)5.4測算方法5.4.1年度住院基金預(yù)算各地根據(jù)實際情況確定進行支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年預(yù)留的住院基金總量，以此作為總預(yù)算如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有基金預(yù)決算科室，則以其基金預(yù)算結(jié)果為準(zhǔn)如無預(yù)算，則用以下公式計算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算＝本年度基金累計籌集總額（本年度基金籌集總額＋上年度結(jié)余基金）－風(fēng)險金－門診統(tǒng)籌基金-其他基金（包括住院分娩、門診大病以及門診慢病等）5.4.2年度住院人次預(yù)測以試點醫(yī)院前三年住院人次的平均增長率預(yù)測改革當(dāng)年的總住院人次預(yù)測住院人次=上一年住院總?cè)舜巍粒?+前三年住院人次的平均增長率）5.4測算方法5.4.3預(yù)測住院總費用住院總費用的預(yù)測，根據(jù)不同的情況主要有兩種計算方法（1）若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷沒有目錄外的自費項目，則以實際的住院起付線和報銷比例為依據(jù)，在住院基金總預(yù)算和預(yù)測住院人次的基礎(chǔ)上預(yù)測改革當(dāng)年的住院總費用：

如果參與DRG付費改革的不同醫(yī)療機構(gòu)報銷政策不一致，則分別預(yù)測各類報銷政策下醫(yī)療機構(gòu)住院總費用，再將各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)測住院總費用相加得到實施區(qū)域內(nèi)預(yù)測住院總費用5.4測算方法5.4.3預(yù)測住院總費用住院總費用的預(yù)測，根據(jù)不同的情況主要有兩種計算方法(2)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷有目錄外的自費項目，則根據(jù)各地的實際補償比預(yù)測住院的總費用：當(dāng)年預(yù)測住院總費用=住院基金總預(yù)算÷上一年醫(yī)保住院實際補償5.4測算方法5.4.4計算總權(quán)重總權(quán)重的計算不僅要考慮各DRG的病例數(shù)，還要考慮各DRG的權(quán)重，其實際上是各DRG內(nèi)病例數(shù)的加權(quán)求和。先計算改革當(dāng)年各DRG的病例數(shù)：

再計算預(yù)測當(dāng)年總權(quán)重：

5.4測算方法5.4.5計算費率費率即為分配到每一權(quán)重上的可能消耗的住院費用，按以下公式計算：5.4.6計算付費標(biāo)準(zhǔn)費率乘以每一DRG組權(quán)重即為每一DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費率×各DRG調(diào)整后權(quán)重

5.5費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整5.5.1費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證根據(jù)上述程序完成某個地區(qū)的DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)測算以后，需要按當(dāng)?shù)厍耙荒瓿鲈翰∪说膶嶋H住院費用進行模擬結(jié)算，并在考慮當(dāng)年住院總費用增長率的前提下對當(dāng)年費用情況進行模擬按照DRG付費方案設(shè)計，根據(jù)DRG分組結(jié)果和測算的付費標(biāo)準(zhǔn)模擬的DRG病人總費用與病人實際住院費用之間應(yīng)非常接近，如其總差異不超過5%，可以認為費率和付費標(biāo)準(zhǔn)較為適宜。如該差異大于

5%，則說明當(dāng)前費用和付費標(biāo)準(zhǔn)與實際情況差距較大，需要進行調(diào)整DRG病人總費用=∑(某DRG入組病人數(shù)×該DRG組付費標(biāo)準(zhǔn))5.5費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整5.5.2費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和社會經(jīng)濟水平提高等因素的綜合影響，醫(yī)療費用總體上是呈現(xiàn)增長的趨勢，因此，在進行DRG費用和付費標(biāo)準(zhǔn)計算時，需要考慮醫(yī)療費用合理增長因素，在預(yù)測下一年的費用和付費標(biāo)準(zhǔn)時，給出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用增長空間（須控制在醫(yī)改政策允許的最大增長范圍內(nèi)），以免制約定點醫(yī)療醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，合理補充其