自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑

（2009年版）

一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）

（ICD-10：080.0伴Z37）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，

人民衛(wèi)生出版社）

1.孕齡》37周。

2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。

3.臨床檢查除外臀位和橫位。

（三）分娩方式的選擇。

陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1,第一診斷必須符合ICD-10：080.0伴Z37孕足月頭位

自然臨產(chǎn)編碼。

2.無陰道分娩禁忌癥。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

（六）入院后第1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；

（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）（孕期未做者）；

2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電

圖、B超等。

（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)。

2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。

3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。

（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。

1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。

2.會(huì)陰傷口愈合良好。

（十）變異及原因分析。

1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)

等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。

2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)

自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICDTO：080.0伴Z37

患者姓名：性別：_年齡：—住院號(hào)j

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4天

住院第2-3天住院第4天

日期住院第1天

（產(chǎn)后1-2天）（出院日）

□詢問病史、查體、完成初步□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮

診斷乳房、子宮收縮、宮底高度、復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、

□完善檢查陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊

變）

主口完成病歷書寫及會(huì)陰切口、哺乳等情況

□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師

要□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)

查房記錄□完成日常病程記錄、上級(jí)

診估醫(yī)師查房記錄及出院記錄

療□向孕婦及家屬交代陰道分娩□檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線

工注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文

□開出院醫(yī)囑

作書

□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□通知產(chǎn)婦及家屬

□產(chǎn)程處理□向產(chǎn)婦交待出院后注意事

□胎心監(jiān)測(cè)項(xiàng)

□接生

□產(chǎn)后觀察

長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□陰道*娩后常規(guī)護(hù)理

□產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□出院帶藥

□一級(jí)護(hù)理□普食□門診隨診

重□普食□觀察宮底及陰道出血情況

臨時(shí)醫(yī)囑：□會(huì)陰清潔2次/日

點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□乳房護(hù)理

□血型、感染性疾病篩查（孕□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）

醫(yī)

期未查者）□抗生素（必要時(shí)）

囑□心電圖、B超、肝腎功能、電臨時(shí)醫(yī)囑：

解質(zhì)（必要時(shí)）□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）

□胎心監(jiān)護(hù)

□陰道分娩心理護(hù)理□會(huì)陰清潔2次/日□出院指導(dǎo)

□產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血□會(huì)陰傷口護(hù)理□新生兒護(hù)理指導(dǎo)

壓□觀察產(chǎn)婦情況□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育

主要□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳

壓、排尿、陰道出血等）□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理

□新生兒護(hù)理□健康教育

□測(cè)體溫2次/日

□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道

出血量及性狀

□新生兒護(hù)理

病

情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異1.1.

記

錄1.

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑

（2009版）

一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：月經(jīng)紊亂等；

2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；

3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT

檢查）。

（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社）

1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：

（1）子宮增大，肌瘤2妊娠10周子宮；

（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；

（3）有壓迫癥狀；

（4）可疑惡變。

2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；

3.術(shù)前檢查齊全；

4.征得患者和家屬的同意。

（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W11天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編

碼；

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、血型；

2.尿常規(guī)；

3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；

4.凝血功能；

5.感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

6.心電圖；

7.胸部X光片；

8.超聲檢查；

9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；

10.陰道清潔度檢查；

11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285

號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；

4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第2-4天。

1.麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)

合麻醉，

必要時(shí)全麻；

2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；

3.輸血：必要時(shí)；

4.病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)W7天。

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.術(shù)后用藥；

3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥

物。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷

轉(zhuǎn)歸）。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征;

2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；

3.切口愈合良好。

（十一）有無變異及原因分析。

1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間

延長(zhǎng)。

2.其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間

延長(zhǎng)。

3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，

導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

子宮平滑肌瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名：性別：―年齡：一住院號(hào)：

住院II期：—年—月出院H期：—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院IW11天

時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天

□詢問病史、體格檢查口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像口三級(jí)醫(yī)師檢診

□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單學(xué)檢查口進(jìn)行術(shù)前討論

□完成首次病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)

主□完成入院記錄口繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)

要□完成初步診斷□簽署“手術(shù)知情同意書”

診

□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天口簽署“輸血知情同意書”

療

□完成術(shù)前準(zhǔn)備

工

□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)

作

通知單

口麻醉醫(yī)師查看患者,簽署“麻

醉知情同意書”

□完成術(shù)前小結(jié)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：

口婦科常規(guī)護(hù)理口婦科常規(guī)護(hù)理□明日在腰麻或硬膜外麻醉或

□II級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/

□普食□普食次全切除術(shù)

□陰道沖洗□術(shù)晨禁食水

臨時(shí)醫(yī)囑：口術(shù)區(qū)備皮

重□婦科檢查口靜脈取血

點(diǎn)

□TCT檢查口交叉?zhèn)溲?/p>

醫(yī)

□靜脈采血□血常規(guī)+血型口抗菌藥物皮試

囑

□尿常規(guī)□便常規(guī)口生理鹽水10ml,皮試用

□凝血功能口生化檢查□腸道準(zhǔn)備

口感染性疾病篩查口留置尿管（術(shù)晨）

□心電圖口陰道擦洗（術(shù)晨）

口胸部X光片口碘伏100ml,陰道擦洗用

□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上□術(shù)前用藥

腹部：肝膽胰脾腎）

□按入院流程做入院介紹□靜脈抽血口介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和

主口入院評(píng)估口指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢麻醉方式

要

□進(jìn)行入院健康宣教查并講明各種檢查的目的□術(shù)前備皮、沐浴、更衣

護(hù)

□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前健康宣教

理

□術(shù)前陰道沖洗□晚餐少量進(jìn)食后禁食水

工

口腸道準(zhǔn)備

作

口提醒患者術(shù)晨禁食水

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異

1.1.1.

記錄

S2.2.2.

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）

口完成手術(shù)治療口醫(yī)師查房及病程記錄□醫(yī)師查房及病程記錄

□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□必要時(shí)復(fù)查他、尿常規(guī)及電解質(zhì)口抗菌藥物治療、預(yù)防感染

主要

口完成術(shù)后病程記錄口抗菌藥物治療、預(yù)防感染口必要時(shí)切口換藥

診疔

口術(shù)后查房口必要時(shí)切口換藥

工作

□向患者家屬交待術(shù)后注意事

項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

口按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□I級(jí)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理

□I級(jí)護(hù)理口流食口半流食

口禁食水口留置尿管接無菌引流袋口抗菌藥物治療

□尿道口護(hù)理口碘伏會(huì)陰擦洗□必要時(shí)補(bǔ)液

重口留置尿管口抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)□如留置引流管，接袋計(jì)量口補(bǔ)液口切口中換藥

醫(yī)□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：

囑口生命體征監(jiān)測(cè),必要時(shí)心?酶護(hù)口血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3

臨時(shí)醫(yī)囑：天內(nèi)完成）

口抗菌藥物治療口必要時(shí)查電解質(zhì)

口補(bǔ)液口靜脈取血

口止血藥物（必要時(shí)）口止血藥物（必要時(shí)）

口囑患者術(shù)晨禁食水口保持尿管通暢，觀察尿色、尿口拔除尿管并協(xié)助患者排小便

口協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備量并記錄口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉

□術(shù)畢回病房，交接患者，r□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔口術(shù)后飲食指導(dǎo)

主解麻醉及術(shù)中情況□取半臥位并告知患者半臥位口了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給

要□按醫(yī)囑進(jìn)行治療的好處予正確的指導(dǎo)

護(hù)口隨時(shí)觀察患者情況口指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻口給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理

理口術(shù)后6小時(shí)翻身身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下措施

工口手術(shù)后心理與生活護(hù)理地活動(dòng)□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

作□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后健康教育

□術(shù)后飲食指導(dǎo)

口協(xié)助患者生活護(hù)理

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

病情□無口有，原因：□無口有，原因：□無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第971日（術(shù)后7日）

主□醫(yī)師查房□檢查切口愈合情況與拆線

要□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□確定患者出院日期

診□必要時(shí)切口換藥□向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期

療□通知出院處

I□開具出院診斷書

作□完成出院記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□IlTH級(jí)護(hù)理□通知出院

點(diǎn)

口普食

醫(yī)

口必要時(shí)會(huì)陰擦洗

囑

口必要時(shí)抗菌藥物治療

□術(shù)后飲食指導(dǎo)口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

□術(shù)后心理指導(dǎo)

口給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

主

要

護(hù)

理

工

作

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.I.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMIMICD10：121.0-121.3）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC

相關(guān)指南

1.持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

2.相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高NO.lmv；

3.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的

肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩

項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI,不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢

測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC

相關(guān)指南

1.一般治療

2.再灌注治療

（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①具備急診PCI的條件，發(fā)病＜12小時(shí)的所有患者；尤其是

發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AM1<36小時(shí)，休克<18

小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

③有溶栓禁忌證者；

④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。

（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間

W3小時(shí)的患者；

②無條件行急診PCI；

③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。

溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗

死疾病編碼；

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理

也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天所必需的檢查項(xiàng)目。

1.心電、血壓監(jiān)護(hù)；

2.血常規(guī)+血型；

3.凝血功能；

4.心肌損傷標(biāo)記物；

5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根據(jù)患者具體情況可查：

1.血脂、D-二聚體（D—Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3.血?dú)夥治觯?/p>

4.床旁胸部X光片；

5.床旁心臟超聲。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、6受體阻滯劑；

2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入

治療者，術(shù)中可選用GPUb/Illa受體拮抗劑；

3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

6.鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠　?/p>

（八）介入治療時(shí)間。

AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如

患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克

者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。

I.麻醉方式：局部麻醉；

2.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架;

3.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPlIb/Hla受體

拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；

4.術(shù)后住院第I天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷

標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C一反應(yīng)蛋白或hsCRP、

D-Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。

（九）術(shù)后住睨恢復(fù)7-14天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.生命體征平穩(wěn)；

2.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

3.心電穩(wěn)定；

4.心功能穩(wěn)定；

5.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一）有無變異及原因分析。

I.冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；

2.等待二次擇期PCI；

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待擇期CABG；

5.患者拒絕出院。

注：適用于STEMI發(fā)病＜12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：⑵.0-121.3）

患者姓名：性別：一年齡：一住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分到達(dá)急診科時(shí)間：—年_月_日_時(shí)_分

溶栓開始時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分

住院日期：_年_月_日出院日期：_年/_日，

標(biāo)準(zhǔn)住院日10-20天實(shí)際住院日：_天

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（11一30分鐘）

□詢問病史與體格檢查□急請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診＜5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)

□建立靜脈通道核診斷、組織急救治療

□心電和血壓監(jiān)測(cè)□迅速評(píng)估“溶栓治療”的適應(yīng)證和禁忌證

主□描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□確定再灌注治療方案

要□開始急救和常規(guī)治療□擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知

診情同意書并盡早實(shí)施

療

I

作

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□臥床、禁活動(dòng)□特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食

□吸氧□鎮(zhèn)靜止痛

□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)□靜脈滴注硝酸甘油

重測(cè)等）□盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”治療

點(diǎn)□開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”□實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓前必查項(xiàng)目）

醫(yī)□建立靜脈通道

囑□血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等

結(jié)果）

□建立靜脈通道□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□給予吸氧□完成護(hù)理記錄

□實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除頡準(zhǔn)備□特級(jí)護(hù)理

主要

□配合急救治療（靜脈/I」服給藥等）□觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化

護(hù)理

□靜脈抽血準(zhǔn)備及救治過程

工作□完成護(hù)理記錄□配合監(jiān)護(hù)和急救治療

□指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院

手續(xù)”等工作

病情□無□有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間到達(dá)急診科（31T0分鐘）住院第1-2天

□做好患者“急診室—CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備□監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療

□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥

化和救治情況□密切觀察和防治溶栓

主□溶栓治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療□完成病歷書寫和病程記錄

要□重癥監(jiān)護(hù)和救治□上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)

診□若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血性分層分析、確定診療方案

疔運(yùn)重建條件的醫(yī)院□預(yù)防感染（必要時(shí)）

工□實(shí)驗(yàn)室檢查

作□梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)

□危險(xiǎn)性評(píng)估

□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□特級(jí)護(hù)理□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□密切觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化和□特級(jí)護(hù)理

救治過程□臥床、吸氧

□持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)）□記錄24小時(shí)出入量

□吸氧□流食或半流食

□準(zhǔn)備溶栓治療中的救治□保持大便通暢

□實(shí)施溶栓治療□鎮(zhèn)靜止痛

□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和

重度監(jiān)測(cè)等）

點(diǎn)□心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

醫(yī)□B阻滯劑（梭忌證者常規(guī)使用）

囑□ACEI（柏解朝口麗ARB海

□硝酸酯類藥物

□阿司四木劍此格雷聯(lián)合應(yīng)用

□低分子肝素鈣2名天

□調(diào)脂治療：他汀類藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：

口病危通知

□心電圖

口血、尿、便湖見凝tfn功能4組描

□感染性疾病篩查

□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄□特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄

□配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄□實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)

主要護(hù)□做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備□配合急救和治療

理工作□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈

和u服給藥

□抽血化驗(yàn)

□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異

I.1.

記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3-4天住院第5-6天

時(shí)間

主□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

要□急性心梗預(yù)防和診治□心電監(jiān)測(cè)

診□病歷書寫和病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)

療□上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方□完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄

工案調(diào)整或補(bǔ)充□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

作□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□特級(jí)護(hù)理或I級(jí)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理

□臥床或床旁活動(dòng)□床上或床旁活動(dòng)

□流食或半流食□半流食或低鹽低脂普食

□保持大便通暢□保持大便通暢

□吸氧□間斷吸氧

□記錄24小時(shí)出入量□記錄24小時(shí)出入量

重

□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)

點(diǎn)

度監(jiān)測(cè)等）等）

醫(yī)

□P腳劑（粉忌證者覦f蝴）□B阻滯劑（梯忌ill渚常規(guī)使

囑

□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）

□硝酸酯類藥物□硝酸酯類藥物

□阿司匹林氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

□應(yīng)曲的仔肝素2芯天□應(yīng)用低5仔肝素23天

□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖□心電圖

□心肌損傷標(biāo)志物

□配合急救和治療□配合醫(yī)療工作

主要護(hù)□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理

理工作□根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉

□配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房

病情□無□有，原因：□無口有，原因：

變異

1.

記錄1.

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮：如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物：低血壓者可

給予多巴胺。

住院第7-10天住院第1072天住院第13-20天

時(shí)間

（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房：心功能、□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估如果患者可以出院：

主監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□通知患者及其家屬出院

要估□預(yù)防并發(fā)癥□向患者交待出院后注意事

診□確定下一步治療方案□梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

療□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估如患者不能出院：

工□急性心肌梗死“常規(guī)治療”□確定患者是否可以出院□請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原

作□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□康復(fù)和宣教因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防

的方案

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

□II級(jí)護(hù)理□11級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理

□床旁活動(dòng)□室內(nèi)或室外活動(dòng)□室內(nèi)或室外活動(dòng)

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食

□B阻滯劑（無禁忌證者?！魾IW劑（梯面正者常規(guī)使用）□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)

規(guī)使用）