病歷書寫的概述課件

醫(yī)療文書書寫宜賓市第二人民醫(yī)院劉盛君醫(yī)療文書的概念病歷書寫的概述宜賓市第二人民醫(yī)院劉盛君病歷的概念和作用概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷的作用1、醫(yī)療疾病、治療的記錄回顧、評估的依據(jù)2、教學(xué)教學(xué)資料、生動教材3、科研臨床研究的主要素材4、醫(yī)院管理病歷資料分析為管理提供依據(jù)5、防病通過病歷分析為落實防病提供依據(jù)6、法律醫(yī)療事故、糾紛的法律依據(jù)病歷書寫的統(tǒng)一名稱1、病歷：同上2、門診病歷3、急診病歷4、急診觀察病歷（急診留觀記錄）5、住院病歷6、病案7、入院診斷16、麻醉同意書17、輸血同意書18、診療意見采集病史和體格檢查

采集病史的注意事項

:醫(yī)師必須通曉各種疾病可能出現(xiàn)的癥狀；詢問病史必須有同情心，態(tài)度莊重、和藹、自然，對病情保密，問診最好沒有第三者在場；病史最好患者自述，從患者信息中獲取較為具體確切的信息；徹底理解患者自述中的名詞，對方言、土語的意思需弄明白；詢問病史時，特殊患者（嬰幼兒、神志不清、精神失常等患者）可請家屬、接觸較多的親友、同事敘述體格檢查的注意事項仔細觀察患者全身情況，觀察患者的性格特征、神志狀態(tài)、言語思維等，明了病情的輕重緩急；對患者做周密、系統(tǒng)的全身檢查；檢查時應(yīng)客觀、嚴謹、科學(xué)、細心，力求完備；檢查環(huán)境需相對安靜、溫暖、照明充足，注意保護患者隱私；檢查態(tài)度莊重、動作輕柔、迅速準確有序；體格檢查中除注意陽性體征外，還需注意與疾病相關(guān)的陰性體征。病歷書寫的規(guī)定完整住院病歷

住院病歷

時間規(guī)定

書寫規(guī)定

質(zhì)量規(guī)定

格式規(guī)定

幾點注意事項

完整住院病歷及住院病歷完整住院病歷完整住院病歷格式；完整住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年級住院醫(yī)師書寫,書寫后的完整病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改簽字后入病案；住院病歷

住院病歷是完整病歷的縮影，要求簡明扼要、重點突出，能反應(yīng)疾病的全貌，由高年資住院醫(yī)師以上職稱者書寫。

時間規(guī)定患者入院后查看患者，詢問病史，最長不超過20分鐘；完整住院病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。急診患者要立即寫病歷，如搶救不能完成時，應(yīng)及時寫首次病程記錄，待病情容許后完成住院病歷，但不應(yīng)超過24小時。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師所寫住院病歷，應(yīng)在48小時內(nèi)用紅筆認真修改并簽字。書寫規(guī)定質(zhì)量規(guī)定格式規(guī)定幾點注意事項嚴格保持病歷的“三性”及真實性、客觀性、及時性；病歷內(nèi)容應(yīng)前后保持一致；入院診斷應(yīng)能反應(yīng)患者所患的全部疾病，保持其完整性；如果患者同時患有多個疾病，則應(yīng)分清主次小結(jié)

本次授課主要講授病歷書寫的意義作用、書寫的相關(guān)規(guī)定，通過本次課同學(xué)們需熟悉病歷書寫的統(tǒng)一名稱，病歷書寫的相關(guān)固定，了解采集病史、體格檢查的注意事項等。預(yù)習(xí)病歷書寫種類和內(nèi)容。思考題：病歷的主要作用有哪些？熟記各種醫(yī)療文書的名稱。病歷書寫的主要規(guī)定有哪些？返回

出院記錄

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年齡：

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：