先心病心導(dǎo)管及造影檢查

先天性心臟病心導(dǎo)管及造影檢查的臨床價值1先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024基本概念心導(dǎo)管術(shù)：通過外周血管插入導(dǎo)管至心腔及血管腔，檢測壓力、血氧等生理學參數(shù)并包括進行心血管造影獲取解剖學資料，主要包括右心導(dǎo)管術(shù)及左心導(dǎo)管術(shù)。心血管造影：通過外周血管插入的導(dǎo)管導(dǎo)入對比劑至心腔及血管腔，獲得心血管解剖學資料。按造影部位分為：心房、心室、主動脈、肺動脈、體靜脈、肺靜脈造影等。2先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024心導(dǎo)管術(shù)發(fā)展歷史1929年，德國醫(yī)生Forssmann切開自己的肘靜脈，在熒光透視下將一根導(dǎo)管插入右心房，成為心導(dǎo)管術(shù)創(chuàng)始人1954年，開始采用外周動脈切開插入導(dǎo)管如主動脈及左室行左心導(dǎo)管檢查60-70年代，經(jīng)皮穿刺技術(shù)獲得突破70年代末Bargeron及Fellows提出成角投照心血管造影技術(shù)我國北京、上海于70年代開展先心病心導(dǎo)管術(shù)3先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024心導(dǎo)管術(shù)能獲得的血流動力學參數(shù)心腔、血管內(nèi)常規(guī)壓力測定肺小動脈楔入壓測定（左室舒張功能）肺靜脈楔入壓測定瓣口、血管內(nèi)連續(xù)壓力測定各部血氧測定：判斷分流部位、分流量、計算心排量、肺血管阻力4先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024一、右心導(dǎo)管術(shù)5先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024右心導(dǎo)管檢查的幾種形式完整版：上、下腔靜脈、右房、右室、肺動脈測壓、取血分析血氧，計算全肺阻力、分流量、循環(huán)血量等。右心導(dǎo)管+吸氧試驗：吸氧后重復(fù)上述測壓分析右心導(dǎo)管+藥物試驗：包括NO、萬他維等加強版：加測肺小動脈楔入壓，計算肺小動脈阻力縮略版：僅測量肺動脈壓（如復(fù)雜先心病）6先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024哪些情況需要行右心導(dǎo)管檢查分流性先心病伴中度及以上肺動脈高壓，需準確了解肺動脈壓力及阻力，判斷有無手術(shù)指征及協(xié)助制定手術(shù)方案肺血多復(fù)雜先心病外科術(shù)前解剖及生理學的全面評價，幫助制定手術(shù)方案內(nèi)科需評價肺動脈高壓或心衰患者肺循環(huán)及心功能情況，幫助調(diào)整藥物治療方案先心病介入治療術(shù)前提供血流動力學依據(jù)和術(shù)后評價治療效果7先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024器材準備導(dǎo)管導(dǎo)絲：右心導(dǎo)管術(shù)常用的導(dǎo)管包括5-6F端側(cè)孔導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管、端孔導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管、其他氣囊-漂浮導(dǎo)管等。一般僅用導(dǎo)管就能完成右心導(dǎo)管術(shù)、但有時需導(dǎo)絲配合完成，常用的導(dǎo)絲為150cm長、0.035英寸或0.038英寸的普通直頭導(dǎo)絲、“J”型頭導(dǎo)絲或普通泥鰍導(dǎo)絲。穿刺針、5-6F穿刺鞘管，若干肝素化的注射器取血用。多道生理記錄儀：監(jiān)測心電圖、壓力變化。血氣分析儀：用于及時測定取血樣本的血氧飽和度。8先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024操作步驟（1）術(shù)前準備：右側(cè)腹股溝區(qū)備皮，建立靜脈通路，嬰幼兒及不能合作兒童需請麻醉師協(xié)助進行基礎(chǔ)麻醉。穿刺途徑：股靜脈、頸靜脈。靜脈穿刺：于腹股溝韌帶下方2cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處局部麻醉下采用Seldinger穿刺法穿刺右股靜脈，穿刺成功后將J型導(dǎo)絲送入穿刺針內(nèi)，并循導(dǎo)絲插入血管擴張管及外鞘，隨后撤去導(dǎo)絲插入血管擴張管、將外鞘保留入股靜脈內(nèi)，并用肝素鹽水沖洗鞘管。如有特殊情況（如下腔靜脈肝段缺如）穿刺股靜脈不能完成檢查者，可穿刺右側(cè)頸總靜脈或頸外靜脈、鎖骨下靜脈。9先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024操作步驟（2）

將右心導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入，依次將導(dǎo)管頭端送至下腔靜脈近端、右房下部、上腔靜脈近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈。每到一個部位、取血1-2ml立即送去做血氣分析、測定氧飽和度；隨后接壓力器測定各部壓力情況。用5ml注射器扎股動脈取1-2ml動脈血測定血氧飽和度。10先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024操作步驟（3）

連續(xù)測壓過程：測壓狀態(tài)下將導(dǎo)管頭端由主肺動脈緩慢、勻速拉至腔靜脈，記錄主肺動脈-右室間有無收縮壓差或壓力階差移行區(qū)；或在肺動脈遠心端至近心端緩慢、勻速拉動導(dǎo)管，測定左、右肺動脈與主肺動脈間有無壓力階差存在，一般收縮壓差在10mmHg以上，表明有血流動力學意義。11先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024右心導(dǎo)管附加試驗為了評價肺動脈高壓的性質(zhì)或判斷肺血管擴張能力，或了解肺血管對藥物的反應(yīng)，在普通右心導(dǎo)管檢查完成后有時需對患者加以吸氧、吸入NO、給予擴肺血管藥物（如前列腺素E等）后10～30min重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，將前后數(shù)據(jù)進行對比，以達到對肺循環(huán)的全面評價。12先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024術(shù)后處理當各部血氧和壓力記錄齊備并核對無誤后，可撤出導(dǎo)管于體外，拔出穿刺鞘局部穿刺點壓迫5min后加壓包扎，沙袋壓迫1～2小時、平臥6小時，口服抗生素1～2天13先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024右心導(dǎo)管報告分析要點血氧分析：分流水平、分流量、分流方向壓力分析：重點是肺動脈壓力及阻力分析吸氧或藥物試驗結(jié)果分析14先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024報告解讀-血氧分析分流水平判斷：右房血氧飽和度比腔靜脈高9%以上，右室比右房高5%以上，肺動脈比右室高3%，則分別表示在心房、心室、肺動脈水平存在左向右分流分流量的判斷：肺循環(huán)血量/體循環(huán)血量（Qp/Qs）1-1.5，1.5-2，>2.0表示少量、中量、大量分流分流方向的判斷：正常人外周動脈血氧飽和度95％～100％，如果外周動脈血氧飽和度<95%，在排除肺部疾患導(dǎo)致的血氧交換困難后，應(yīng)考慮存在右向左分流，低于90％時往往患者出現(xiàn)紫紺。15先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024報告解讀-壓力分析（1）心房壓力測定：正常左右房壓力曲線有兩個向上波即a波、v波組成。a波由心房收縮引起，出現(xiàn)在心電圖的P波之后，R波之前；v波由心房充盈引起，出現(xiàn)在心電圖的T波之后，P波之前；正常情況下a波峰頂略高于v波。正常a波值為4-8mmg，v波值4-7mmHg，右房平均壓2-5mmHg，左房平均壓5-10mmHg。右房壓力增高主要見于肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄；縮窄性心包炎、限制性心臟病等病人心房壓力曲線往往呈特殊形態(tài)、a波與v波幾乎等高，曲線呈“M”型。左房a波高尖常見于二尖瓣狹窄、v波高尖常見于二尖瓣關(guān)閉不全；a波消失常見于房顫患者、a波重復(fù)出現(xiàn)常見于房撲患者。16先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024報告解讀-壓力分析（2）心室壓力測定：正常的心室壓力呈高原型，心電圖R波之后，S波中壓力曲線迅速上升，曲線頂點為收縮壓，心室射血后期曲線略有下降，形成波峰下的鈍挫，然后進入心室舒張期，壓力迅速下降至最低點（相當于T波之后），然后略有回升，形成小切跡，這是記錄的是心室舒張壓。正常右室收縮壓為15-30mmHg，舒張壓5-10mmHg，右室舒張壓>20mmHg應(yīng)考慮明顯的右心功能不全；正常左室收縮壓為80-130mmHg，舒張壓為5-10mmHg。17先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024報告解讀-壓力分析（3）肺動脈壓力測定：測定肺動脈壓是右心導(dǎo)管檢查不可或缺的步驟。正常肺動脈收縮壓為15-30mmHg，舒張壓為5-10mmHg，平均壓為10-20mmHg，如肺動脈收縮壓31-50mmHg，平均壓25-30mmHg，提示輕度肺動脈高壓；收縮壓51-80mmHg，平均壓31-50mmHg，提示中度肺動脈高壓；收縮壓80mmHg以上，平均壓50mmHg以上，提示重度肺動脈高壓。肺小動脈嵌頓壓測定：正常平均壓為5-12mmHg，通暢反映左房平均壓及左室舒張末壓，其平均壓超過12mmHg即提示存在左心衰竭、左室舒張受限、肺靜脈回流受阻等。18先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024報告解讀-全肺阻力分析低阻：<500達因單位（6.25Wood單位）中阻：500-800達因單位（6.25-10Wood單位）高阻：>800達因單位（10Wood單位）19先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024血流動力學參數(shù)計算

右心導(dǎo)管常需計算的血流動力學指標包括：每分鐘氧消耗量、肺循環(huán)血量（Qp）、體循環(huán)血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。有多種計算公式，結(jié)果略有差別。20先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024吸氧試驗的分析判斷

吸氧試驗：吸入純氧可擴張收縮狀態(tài)下的肺小動脈，降低肺循環(huán)阻力，當重度肺動脈高壓時，為區(qū)分動力性肺動脈高壓還是器質(zhì)性肺動脈高壓，我們在完成常規(guī)右心導(dǎo)管術(shù)后還需進行吸氧試驗（面罩給予純氧吸入10min)在吸氧狀態(tài)下重復(fù)右心導(dǎo)管檢查。判斷指標：吸氧后外周動脈血氧飽和度上升至飽和、肺動脈平均壓下降20%以上（絕對值35mmHg以下）、全肺阻力下降20%（絕對值500達因單位）以下，一般認為肺動脈高壓以動力性為主；如果吸氧后肺動脈壓及全肺阻力下降不明顯，則說明肺動脈高壓以器質(zhì)性為主。21先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024檢查資料分析討論：1.導(dǎo)管徑路：提示動脈導(dǎo)管未閉。2.血氧分析：吸氧前右房較腔靜脈血氧飽和度高13%,計算Qp/Qs為1.48,提示房水平存在少量左向右分流，周圍動脈血氧飽和（96％），提示無右向左分流存在。3.壓力分析（mmHg）：吸氧前肺動脈壓120/60（84），提示重度肺動脈高壓，全肺阻力2005達因單位。4.吸氧試驗：吸氧后周圍動脈血氧飽和度為96.9％，Qp/Qs上升為1.8，提示左向右分流量增加；吸氧后肺動脈略有下降110/55（79）；吸氧后全肺阻力下降為1750達因單位。右心導(dǎo)管報告分析示例（一）22先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024艾森曼格綜合征的右心導(dǎo)管診斷外周血氧飽和度<90%,吸氧后也<95%重度肺動脈高壓（平均壓>50mmHg）Qp/Qs約在1左右全肺阻力>800達因單位吸氧試驗陰性23先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024二、左心導(dǎo)管術(shù)24先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024左心導(dǎo)管檢查的概念完整版：穿刺外周動脈，送入導(dǎo)管測量左房、左室壓、升主動脈壓、降主動脈壓縮略版：穿刺外周動脈，測量左室和/或主動脈壓25先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024哪些情況需要行左心導(dǎo)管檢查主動脈瓣、瓣上、瓣下狹窄主動脈弓病變（縮窄、離斷、發(fā)育不良）肥厚梗阻型心肌病需了解左室功能的病變26先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024左心導(dǎo)管檢查的步驟及方法途徑：股動脈、橈動脈、肱動脈，股靜脈-過房間交通途徑器械：5-6F端側(cè)孔、豬尾導(dǎo)管，導(dǎo)絲術(shù)后：沙袋壓迫6小時，臥床12小時27先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024左心導(dǎo)管報告的解讀連續(xù)測壓：主要測定血管腔內(nèi)、心腔與血管腔內(nèi)有無收縮壓差，以判斷血管有無狹窄、瓣膜有無狹窄、狹窄的部位。同一血管腔內(nèi)收縮壓差>10mmHg提示存在有意義狹窄，瓣膜上下收縮壓差>20mmHg，提示存在有意義瓣膜狹窄。28先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024三、復(fù)雜先心病心血管造影術(shù)29先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024先心病造影檢查的臨床價值盡管超聲、MDCT、MRI技術(shù)迅速發(fā)展，越來越多應(yīng)用于心血管診斷中心血管造影目前仍然是復(fù)雜先心病診斷的金標準心導(dǎo)管/造影檢查：結(jié)構(gòu)及功能的全面診斷一個醫(yī)院心導(dǎo)管/造影技術(shù)水平也反映了心外科的技術(shù)水平30先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024先心病造影檢查的目的及要求目的：明確解剖診斷、了解血流動力學指標、為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)；要求：診斷全面、重點突出（手術(shù)醫(yī)生關(guān)注點），盡量減少造影次數(shù)、減少損傷、降低風險；31先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024哪些先心病需要做造影F4及以上復(fù)雜畸形；超聲診斷不明確的合并畸形（主動脈弓、肺靜脈引流）；先心病術(shù)后了解肺動脈發(fā)育及壓力情況其他診斷不明確的心血管畸形32先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024心血管造影機的類型

雙向造影機單向造影機33先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影導(dǎo)管的選擇豬尾導(dǎo)管-最常用34先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024Cobra導(dǎo)管Simons導(dǎo)管35先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影體位的選擇正側(cè)位（基本體位）雙斜位四腔位長軸斜位其它體位36先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影部位的選擇心房造影：將導(dǎo)管置于腔靜脈入心房口處造影，主要觀察腔靜脈-心房連接關(guān)系、房耳形態(tài)、房間交通、房-室連接等心室造影：了解心室形態(tài)、心室-大動脈關(guān)系，室間隔缺損位置，瓣口反流情況肺動脈造影：了解肺動脈發(fā)育、再循環(huán)看肺靜脈-心房連接主動脈造影：了解主動脈發(fā)育、側(cè)枝、PDA情況選擇性造影：側(cè)枝循環(huán)或PDA情況37先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024如何看懂先心病造影熟悉先心病節(jié)段分析法了解造影劑運動的方向代表血流的方向熟悉心血管造影的體位能判斷造影的部位、觀察的項目了解造影劑充盈先后順序的意義能正確判斷造影劑反流部位、程度能識別造影圖像上左右心室形態(tài)、左右心房耳部形態(tài)熟悉造影圖像上“負影”的意義：瓣口、肌束等38先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024先心病造影讀片示例1.體位：正位+頭足位2.導(dǎo)管途徑：股動脈-主動脈3.部位：心室（肌小梁粗大）4.心室顯影后肺動脈順行顯影，主動脈幾乎同時顯影5.肺動脈瓣、肺動脈情況6.再循環(huán)，肺靜脈回流情況39先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/20241.肺動脈與主動脈前后位置關(guān)系2.右室流出道情況40先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/20241.左室造影（肌小梁細）2.VSD位置3.Ao騎跨程度4.左室發(fā)育5.二尖瓣口情況41先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024主動脈造影，顯示側(cè)枝血管及PDA情況42先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024選擇性側(cè)枝血管造影：側(cè)枝血管的粗細、分布、與肺動脈交通43先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024導(dǎo)管的選擇及插管途徑

1.心室造影：豬尾（pigtail）、側(cè)孔（NIH）、 Berman導(dǎo)管、多用途導(dǎo)管

2.肺動脈造影：豬尾（pigtail）、

Berman導(dǎo)管、側(cè)孔（NIH）、多用途導(dǎo)管

3.主動脈造影:

豬尾（pigtail）

4.體肺側(cè)支造影： 半選擇性：Berman導(dǎo)管、豬尾（pigtail） 多用途導(dǎo)管、側(cè)孔（NIH） 選擇性：Cobra導(dǎo)管、Simmons導(dǎo)管44先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影劑的選擇與應(yīng)用離子型造影劑:

三苯甲酸鹽類

76%泛影葡胺(Urografin)非離子型造影劑:

非鹽類三碘苯甲酸衍生物 泛影酰苯（歐乃派克Omnipague）碘普羅胺（優(yōu)維顯Ultravist）碘異酞醇（碘必樂Iopamiro）45先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影劑的用量與流速造影劑的用量嬰幼兒及兒童的造影劑總量一般不超過6-10ml/kg為宜每次注射劑量為1-2ml/kg

肺血少者1-1.5ml/kg;肺血多者1.5-2ml/kg造影劑注射速度成人一般為15-25毫升/秒嬰幼兒及兒童一般為10-15毫升/秒46先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024禁忌癥

①碘過敏者。②急性或慢性腎功能衰竭者。③肝功能不正?；蚋喂δ車乐負p害者。④嚴重心力衰竭。⑤頑固性心律不齊者（尤以室性）。⑥發(fā)燒，全身感染（如急、慢性化膿性感染等）。⑦急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。⑧活動性風濕病，心肌炎。⑨其他：有出血傾向，有傳染性疾病等。47先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024軸位投照48先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影部位的選擇及應(yīng)用

先天性心臟病畸形種類導(dǎo)管定位投照體位二孔型房間隔缺損右上肺靜脈或左房中部四腔位、或長軸斜位室間隔缺損膜部、嵴上房室通道肌部左室左室左室長軸斜位四腔位長軸斜、或四腔位動脈導(dǎo)管未閉主動脈弓降部側(cè)位、或和右前斜位主動脈縮窄主動脈弓部側(cè)位、或和正位主動脈弓離斷升主動脈正、或和側(cè)位心內(nèi)膜墊缺損左室正位及四腔位法樂氏四聯(lián)癥右室左室主動脈（顯示冠脈或體肺側(cè)枝）正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜位、或四腔位正位，或和側(cè)位、雙斜位，肺動脈閉鎖右室左室主動脈弓降部選擇性體肺側(cè)枝正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜位、或四腔位正位＋足頭20-30°正位肺動脈狹窄右室側(cè)位、或和正位外周肺動脈狹窄肺動脈或右室正位＋足頭20-30°肺動靜脈瘺肺動脈正位49先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024造影部位的選擇及應(yīng)用

右室異常肌束右室右前斜，或正位＋足頭位、側(cè)位完全性肺靜脈畸形連接肺動脈正位＋足頭20-30°、或和側(cè)位完全型大動脈錯位右室左室正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜位矯正型大動脈錯位右室左室長軸斜位、或四腔位正位＋足頭20-30°、側(cè)位右室雙出口右室左室正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜、或四腔位三尖瓣閉鎖右房左室正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜、或四腔位單心室主心室腔正位＋足頭20-30°、側(cè)位、四腔位共同動脈干右室左室升主動脈正位＋足頭20-30°、側(cè)位長軸斜、或四腔位正側(cè)位、或雙斜位主動脈瓣或瓣下狹窄左室升主動脈長軸斜位正側(cè)位、或雙斜位主動脈瓣上狹窄升主動脈正側(cè)位、或雙斜位主動脈竇瘤破裂升主動脈正側(cè)位、或雙斜位冠狀動脈瘺升主動脈或冠脈內(nèi)正側(cè)位、或雙斜位50先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024復(fù)雜先心病的診斷方法－－－節(jié)段分析法（１）：首先根據(jù)形態(tài)學特點及標志辨認出左右心房、左右心室、與升主動脈、肺動脈干；根據(jù)上述心血管結(jié)構(gòu)的位置、造影劑的充盈順序及密度來確定心房、心室與大動脈的連接關(guān)系；結(jié)合并發(fā)畸形的情況（血管狹窄、間隔缺損、瓣膜病變、體肺動靜脈連接異常及心腔、心肌的發(fā)育異常），進行全面分析診斷。51先心病心導(dǎo)管及造影檢查5/8/2024－－－節(jié)段分析法（２）：內(nèi)臟－心房連接心房位：心房正位；心房反位；心房不定位（左房異構(gòu)；右房異構(gòu)）

內(nèi)臟位：內(nèi)臟正位；內(nèi)臟反位；內(nèi)臟異位（左或右肺結(jié)構(gòu)）房－室連接房-室連接相適應(yīng)：正常左位，鏡面右位，十字交差型

房-室連接不適應(yīng)：左房－右室，右房－左室； 雙心室，單心室心室－大動脈連接

連接相適應(yīng)：正常連接，大動脈異位連接不適應(yīng)：大動脈錯位

心室雙出口：心室單出口：肺或主動脈閉鎖，共