冠狀動(dòng)脈性心臟病

冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于供應(yīng)心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化所致。這種粥樣硬化的斑塊，堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上，久而久之越積越多，使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致了心肌的血流量減少，供氧不足，使心臟的正常工作受到不同程度的影響，由此產(chǎn)生一系列缺血性表現(xiàn)，如胸悶，憋氣，心絞痛，心肌梗死甚至猝死等。因此，冠心病又稱缺血性心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（如痙攣收縮）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，是老年人最常見的一種心血管疾病。超聲心動(dòng)圖對(duì)判斷心肌缺血及心肌梗死的部位和顯示心肌梗死后的并發(fā)癥，有一定的診斷價(jià)值。5/8/20241冠狀動(dòng)脈性心臟病病理冠心病是由于供應(yīng)心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化所致。這種粥樣硬化的斑塊，可累及冠狀動(dòng)脈的一支或多支，以左前降支受累最為常見，其次為右冠狀動(dòng)脈及左回旋支和左冠狀動(dòng)脈主干。當(dāng)上述血管因粥樣硬化而使管腔發(fā)生狹窄，可引起相應(yīng)區(qū)域心肌供血不足；長期心肌缺血易導(dǎo)致心肌纖維化；若管腔突然閉塞，則可發(fā)生嚴(yán)重而持久的心肌缺血，從而導(dǎo)致心肌梗死。壞死的心肌可逐漸被溶解、吸收，且為肉芽組織所代替，肉芽內(nèi)的成纖維細(xì)胞可逐漸成熟而形成瘢痕；梗塞區(qū)室壁出現(xiàn)瘢痕，提示梗塞愈合。心肌瘢痕在二維超聲心動(dòng)圖的檢出率達(dá)90％以上。5/8/20242冠狀動(dòng)脈性心臟病血流動(dòng)力學(xué)改變心肌缺血程度較輕者，可無明顯地血液動(dòng)力學(xué)改變。急性心肌梗死或大面積心肌缺血持續(xù)存在者，可導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的收縮功能障礙和順應(yīng)性降低，心排血量下降，而造成心室內(nèi)部分血液潴留，使左室舒張末期壓力升高，同時(shí)左室增大。5/8/20243冠狀動(dòng)脈性心臟病臨床分類（1）隱匿型冠心病有的冠心病患者有心慌、胸悶、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時(shí)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因?yàn)槠綍r(shí)并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病。（2）心絞痛型冠心病以發(fā)作性的胸骨后疼痛為特點(diǎn)的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病如果冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時(shí)供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病如果通過檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病由于冠心病而導(dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動(dòng)，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心病。5/8/20244冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈的檢查正常的冠狀動(dòng)脈在心底短軸切面顯示，左冠狀動(dòng)脈位于大動(dòng)脈短軸切面后外側(cè)壁4—5點(diǎn)位置，向下分為左前降支和左旋支；右冠狀動(dòng)脈位于大動(dòng)脈短軸切面10—11點(diǎn)之間。正常冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑約3.5—6mm，內(nèi)膜光滑，管壁回聲中等強(qiáng)度，纖細(xì)均勻。當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，其管壁回聲增強(qiáng)，不均勻，不規(guī)則，內(nèi)膜不光滑，有時(shí)可見粥樣斑塊回聲，管腔腔隙變小，甚至閉塞。5/8/20245冠狀動(dòng)脈性心臟病左冠狀動(dòng)脈非標(biāo)準(zhǔn)心底短軸切面顯示左冠狀動(dòng)脈起始部，其內(nèi)色彩充盈良好。5/8/20246冠狀動(dòng)脈性心臟病左、右冠狀動(dòng)脈5/8/20247冠狀動(dòng)脈性心臟病超聲觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)容1、確定左主干、右冠脈與主動(dòng)脈的關(guān)系：觀察其起源是否異常。2、確定冠狀動(dòng)脈的走行方向及屈度：觀察是否存在血管走行異?；蚯?、確定血管內(nèi)膜狀態(tài)：正常人內(nèi)膜光滑、回聲均勻，管壁厚度<2mm，無斑塊。冠心病病人多呈完全性或不完全性閉塞，內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)且不均勻，管腔變窄，血管走行屈曲。4、確定血管內(nèi)徑：左主干及右冠脈內(nèi)徑正常為3－6mm，左前降支及左旋支的近端正常均為3－5mm；凡內(nèi)徑<3mm為狹窄，>6mm為擴(kuò)張。5、確定血管壁的厚度：左主干及其兩個(gè)分支以及右冠脈的管壁超過2mm者為異常。5/8/20248冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌缺血的超聲表現(xiàn)二維超聲可及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心肌缺血，表現(xiàn)為室壁發(fā)生節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào)。研究證明，心肌缺血的心電圖改變或心絞痛均發(fā)生在二維顯示的室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)之后，急性心肌梗死發(fā)生數(shù)秒鐘內(nèi)，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失常即可出現(xiàn)。二維顯示的左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常與缺血區(qū)相一致，只是范圍略大于病理解剖學(xué)的梗死面積，可能與梗死區(qū)周圍境界不清有關(guān)。5/8/20249冠狀動(dòng)脈性心臟病室壁的分區(qū)采用Roger法將左室壁分為9個(gè)區(qū)段：胸骨旁左室長軸切面顯示前、后壁段和心尖，左室乳頭肌水平短軸切面顯示前、后、內(nèi)側(cè)和外側(cè)壁段，心尖四腔心切面顯示內(nèi)、外側(cè)壁和心尖。5/8/202410冠狀動(dòng)脈性心臟病室壁的分區(qū)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)將左室壁分為16節(jié)段：前間隔、后壁----中段、基底段前壁、下壁、室間隔、側(cè)壁----尖段、中段、基底段5/8/202411冠狀動(dòng)脈性心臟病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析根據(jù)冠心病嚴(yán)重程度的不同，室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可表現(xiàn)不同。通過節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析將心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)分為：運(yùn)動(dòng)正常----心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)>5mm，室壁增厚率>25%運(yùn)動(dòng)減弱----心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)<5mm，室壁收縮期增厚率<25%運(yùn)動(dòng)消失----心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)和室壁收縮期增厚率消失反向運(yùn)動(dòng)----收縮期室壁變薄向外運(yùn)動(dòng)室壁瘤----室壁變薄，收縮期與正常心肌呈矛盾運(yùn)動(dòng)5/8/202412冠狀動(dòng)脈性心臟病冠心病的超聲表現(xiàn)心絞痛一般情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)二維圖像可觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，且有收縮期增厚率的改變。發(fā)作結(jié)束后，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。頻譜多普勒顯示二尖瓣口血流頻譜A峰明顯高于E峰，且二尖瓣前葉EF斜率減低表示左室順應(yīng)性降低。5/8/202413冠狀動(dòng)脈性心臟病冠心病的超聲表現(xiàn)心肌梗死把節(jié)段性室壁收縮異常作為梗死的早期敏感指標(biāo)。梗死部位的心肌組織回聲增強(qiáng)，不均勻，嚴(yán)重者局部室壁變薄，向外膨隆、形成室壁瘤，內(nèi)膜回聲不光滑，M型超聲顯示相應(yīng)部位運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)速度及增厚率減低或消失。彩色及頻譜多普勒無特殊表現(xiàn)，可見瓣膜的返流。頻譜多普勒早期可見左心室舒張功能減退，通過二尖瓣的血流E峰小于A峰，晚期左室收縮功能減退，主動(dòng)脈血流峰值速度降低，射血時(shí)間延長。5/8/202414冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死左室長軸切面：室間隔呈瘤樣凸向右心室，左室擴(kuò)大。左室短軸切面：左室前外側(cè)壁呈瘤樣凸出，左心室擴(kuò)大。5/8/202415冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死的并發(fā)癥1、心臟破裂是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，常由心包填塞而導(dǎo)致突然死亡。多發(fā)生于急性心肌梗死的前3d。超聲表現(xiàn)為心肌梗死區(qū)的室壁變薄區(qū)連續(xù)性中斷，并可發(fā)現(xiàn)心包填塞的少至中等量的心包積液。如發(fā)生心臟破裂的部位在室間隔，導(dǎo)致室間隔缺損，常表現(xiàn)為肌部室間隔連續(xù)性中斷或呈隧道樣缺損，周圍心肌呈異常運(yùn)動(dòng)。缺損口收縮期變大，舒張期變小。多普勒可發(fā)現(xiàn)左向右分流。5/8/202416冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死的并發(fā)癥2、乳頭肌斷裂是心肌梗死后二尖瓣關(guān)閉不全的原因之一，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，大都需行二尖瓣置換術(shù)。超聲表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉呈連枷樣改變，脫垂及乳頭肌斷端的顯示等，彩色多普勒顯示二尖瓣返流束并評(píng)價(jià)其返流程度。5/8/202417冠狀動(dòng)脈性心臟病二維超聲顯示：左室乳頭肌斷裂二尖瓣后葉聯(lián)接的乳頭肌殘部隨瓣葉活動(dòng)于左房室之間5/8/202418冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死的并發(fā)癥3、室壁瘤主要表現(xiàn)是：相應(yīng)部位的心室壁局限性的向外膨出，瘤壁由變薄的心肌組成，瘤口較大，瘤體的運(yùn)動(dòng)消失或與正常的室壁呈反向矛盾運(yùn)動(dòng)。室壁瘤以心尖部最多見，常可見附壁血栓形成。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷室壁瘤有較高的特異性，需注意與假性室壁瘤鑒別。

5/8/202419冠狀動(dòng)脈性心臟病心尖四腔心切面：顯示心肌梗塞后室壁瘤形成5/8/202420冠狀動(dòng)脈性心臟病左室兩腔心切面：顯示心肌梗塞后室壁瘤形成（收縮期、舒張期）5/8/202421冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死的并發(fā)癥4、假性室壁瘤其多由急性心肌梗死、心臟外傷及膿腫導(dǎo)致的心臟破裂，破口多小而窄，形成相應(yīng)部位的壁層心包包裹的血腫。超聲表現(xiàn)為左室腔外的較大的囊狀低回聲腔，由較細(xì)的瘤頸與左室相連，表明心臟破裂位置。假性室壁瘤內(nèi)心內(nèi)膜中斷