危重癥的識別與處理原則詳解

危重癥的識別與處理原則詳解(ppt)1危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024（優(yōu)選）危重癥的識別與處理原則2危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024什么是“危重病”？未有明確定義急性、嚴(yán)重生理失衡狀態(tài)危及生命或潛在生命威脅需要緊急復(fù)蘇，或高強(qiáng)度生命支持，或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)急性，預(yù)期死亡威脅在幾分鐘、幾小時或幾天內(nèi)可逆性（一般須經(jīng)干預(yù)）3危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024急危重病人流向急危重病人急診室手術(shù)室產(chǎn)房?？撇》縄CU危及生命潛在生命威脅高度依賴病房4危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024急診室危重病創(chuàng)傷中毒意外傷害內(nèi)科危重急診外科危重急診產(chǎn)科危重急診嚴(yán)重傳染病5危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024普通病房常見危重病感染、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克大出血、失血性休克肺栓塞手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂急性心梗、腦卒中誘發(fā)反復(fù)發(fā)作性疾病嚴(yán)重發(fā)作：哮喘、癲癇、過敏功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF與普通人群同等危險度的疾病6危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024普通危重普通危重普通危重普通病人發(fā)展成急危重病人的幾種模式普通危重A：

進(jìn)行性加重原發(fā)病相關(guān)不出意料C：

緩緩加重突然惡化比較意外B：

突發(fā)病情原發(fā)病無關(guān)完全意外D：

先好轉(zhuǎn)后急劇惡化有迷惑性7危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024早期識別危重病人的重要性可能需要即刻反應(yīng)干預(yù)早晚，結(jié)果可能截然不同首先要識別出危重病，才能動員更多資源及早識別，及時溝通，減少糾紛8危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024危重病“先兆”（“險兆”、“兇兆”）胸悶、氣急喘憋、紫紺面色蒼白、出冷汗煩躁不安，或神情淡漠心率、脈搏快，與體溫不成比例少尿、無尿嚴(yán)重腹脹，無排便、排氣寒戰(zhàn)、高熱不明原因胸痛不明原因腹痛呼吸急促是最重要的危重病單項(xiàng)征兆！9危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024初期快速評估的目的——評估什么？評估生命威脅是否存在評估生命威脅的程度：緊急、嚴(yán)重、潛在估計(jì)生命威脅的可能原因

重在確定生命威脅不必糾纏確切病因10危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024初期快速評估依據(jù)——簡要病史

“SAMPLEhistory” 1.Signs,SymptomsandtheirSequence(癥狀、體征以及它們的順序) 2.Allergies，過敏史 3.Medications，藥物史 4.PastorPertinentmedicalhistory既往史 5.Lastmeal，上一餐 6.Eventsleadingupto，事件以前，11危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024初期快速評估依據(jù)——ABCD體檢要點(diǎn)Airway（氣道）嘔吐(血)、食(異)物、鼾聲、氣流、神志、呼吸Breathing（呼吸）節(jié)律和頻率、幅度、輔助呼吸肌參與、三凹征、紫紺氣管位置、皮下氣腫、胸部叩診、呼吸音、神志、言語Circulation（循環(huán)）神志、脈搏、心率、血壓、皮色(溫)、尿量、外周血管reaction（反應(yīng)）意識、反應(yīng)、瞳孔、姿勢、肢體活動、AVPU或GCS12危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024初期快速評估依據(jù)——關(guān)鍵檢查與化驗(yàn)關(guān)鍵檢查B超：診斷胸、腹、心包腔積血積液意義“超值”胸片：診斷氣胸、肺不張意義明確CT、CTA：不少場景中有確定意義ECG：不明原因胸悶、胸痛及心律失常必須作關(guān)鍵化驗(yàn)動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)出凝血、肝腎功、血培養(yǎng)13危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024評分體系綜合評估——改良早期預(yù)警評分（MEWS）分值3210123體溫(℃)＜3535-38.4≥38.5心率(bpm)＜4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸(bpm)＜99-1415-2021-29≥30收縮壓(mmHg)＜7071-8081-100101-199≥200AVPU意識評分A:警覺V:對語言有反應(yīng)P:對疼痛有反應(yīng)U:無反應(yīng)MEWS≥5，危重14危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024危重病救治原則救治措施的終極目標(biāo)是：保障組織器官氧合血流灌注血氧含量維持性命攸關(guān)的“三壓”血壓動脈氧分壓顱內(nèi)壓采取簡單、實(shí)用的措施可行即行，無需最佳；有效即行，無需完美15危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024一般急救措施保持氣道通暢仰頭舉頦，解除舌后墜清除分泌物或異物請求氣管插管給氧和維持呼吸無重復(fù)呼吸面罩吸氧，15升/分球囊-面罩呼吸維持循環(huán)功能抬腿平臥位，孕婦左側(cè)斜位2路16G以上靜脈通道，或請求中心靜脈置管沖擊補(bǔ)液升壓藥16危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024感染、膿毒癥休克急救首選液體復(fù)蘇：20~40ml/kg晶體，或等當(dāng)量膠體1000ml平衡液或300~500ml膠體30min沖擊補(bǔ)液視反應(yīng)性和耐受性重復(fù)升壓藥經(jīng)初期液體復(fù)蘇后仍有低血壓，用升壓藥升壓藥滴定，使MAP＞65mmHg，或尿量>0.5ml/kg/hr劑量：多巴胺5-20μg/kg/min,或去甲腎0.1-1μg/kg/min感染源控制用創(chuàng)傷小的方法盡早清除或引流感染灶；撤除血管內(nèi)裝置1h內(nèi)靜脈給予廣譜抗生素，使用前作血培養(yǎng)17危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024致命性出血急救止血血管性出血手術(shù)止血介入止血凝血病——先天性、稀釋性、消耗性補(bǔ)充凝血因子綜合治療：對因、抗凝/止血藥、保溫復(fù)蘇確定性止血前行限制性液體復(fù)蘇容許性低血壓，SBP＞80定比例輸血（PBPA），“重建”全血18危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024心肺驟停急救判斷1.突然意識喪失，臨終呼吸或呼吸停止2.大動脈搏動和心音消失（不必為此費(fèi)時）ECG室撲、室顫、停搏、無脈室速，均作心肺驟停處理處理呼救，不離開現(xiàn)場立即BLS19危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024普通病房CPR要點(diǎn)C-連續(xù)不間斷的胸外按壓A-暢通氣道，請求氣管插管B-球囊、面罩呼吸20危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024胸外心臟按壓位置2015美國心肺復(fù)蘇指南新標(biāo)準(zhǔn)：幅度：下陷5-6cm頻率：100-120次/分姿勢21危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024請求后援氣管插管急診危重病?？圃D(zhuǎn)入ICU經(jīng)急救處理后有轉(zhuǎn)運(yùn)途中看護(hù)氧氣需要量應(yīng)充分估計(jì)有氣管插管更安全儀器監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員護(hù)送22危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024藥物1.腎上腺素：一線提升心率；2.胺碘酮：控制快速心律失常；3.阿托品：不做常規(guī)使用；4.碳酸氫鈉：不做常規(guī)使用；23危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024幾個實(shí)例

病例1：昏迷1.男，23歲，“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時”，早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，體溫：37.10C，心率99次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味，血壓90/60mmHg。心肺（-）。追問病史無農(nóng)藥等藥物接觸史。問題：診斷？下一步檢查？24危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024下一步：1.病史：有無少尿、無尿？腎功能？-----尿毒癥性昏迷。有無抽搐-------癲癇？有無毒物接觸史？外傷史等？2.體征：休克？既往有無高血壓？肝病表現(xiàn)：黃疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能------除外肝性昏迷3.查血糖？-----測不出，高？低？4.心電圖-------心源性？室速？室顫？心腦綜合征？聽診心律極不齊、紊亂，聽不清，停跳…5.頭顱CT---------腦血管意外……多為突發(fā)，多有嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙，瞳孔是否等圓等大？光反射消失？雙側(cè)病理征？腦炎----有感染表現(xiàn)，有頭痛，頭昏，逐漸加重，頸強(qiáng)明顯。頭顱CT…25危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024該患者血糖高22mmol/l，，尿酮體陽性，血酮體升高，追問病史既往有煩渴、多飲、多尿。診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療原則：監(jiān)測T、P、R、BP、SPO2五大生命指標(biāo)的變化，昏迷者注意暢通氣道。1.快速大量補(bǔ)液：重癥DKA尤為重要，開始以大量生理鹽水為主?？上♂尭哐?。補(bǔ)液速度按先快后慢為原則。成人一般失水在4-6L，原則上前4h輸入總失水量的1/3-1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24-28h內(nèi)補(bǔ)足。26危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20242.胰島素首次沖擊量用普通胰島素12-20U靜脈注射然后成人即4-6U/h，一般不超過10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。3.補(bǔ)鉀注意：泵入胰島素導(dǎo)致低血鉀----呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高可促K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血容量補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補(bǔ)鉀24h6-10g，每小時輸入量不宜超過1.5g27危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024補(bǔ)鉀指征及速度除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(6.0mmol/L)等情況，暫緩補(bǔ)鉀外一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(30ml/h)后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀。28危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20244.補(bǔ)堿指征嚴(yán)重酸中毒即血pH值﹤7.1或HCO3-﹤10mmol/L或CO2CP﹤10mmol/L者才給補(bǔ)堿。常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉，當(dāng)血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時，應(yīng)停止補(bǔ)堿。29危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024病例2：胸痛2.男患，70歲，“胸痛2小時”，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴心慌，呼吸困難，大汗，煩躁不安，上腹部疼痛，頻繁惡心，嘔吐胃內(nèi)物。既往有活動后胸悶、氣促，休息可緩解，否認(rèn)心臟病史。有高血壓史2年，具體不詳，未正規(guī)服藥。30危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024詢問病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。要求：爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。31危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20241.心電圖：ST段弓背性上抬。32危重癥的識別與處理原則詳解5/8/202433危重癥的識別與處理原則詳解5/8/202434危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20242.診斷：急性心肌梗死（AMI）識別AMI的高危患者如有低血壓（<100mmHg）、心動過速（>100次／分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。35危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20243.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變，加以下2條中的至少1條：

（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態(tài)演變；（STEMI、NSTEMI）

.指南強(qiáng)調(diào)了肌鈣蛋白的價值，同時，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特異性診斷指標(biāo)，而單純CK和天門控氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差，不再推薦用于診斷。36危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024鑒別診斷：

1.急性冠脈綜合癥：患者既往胸痛發(fā)作持續(xù)15-20分鐘以上，心肌壞死標(biāo)記物有動態(tài)演變，心電圖有特異性變化。

2.主動脈夾層：經(jīng)CT掃描可確診。

3.肺栓塞：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸增快，胸痛，面部紫紺，甚至出現(xiàn)暈厥。

4.自發(fā)性氣胸：經(jīng)X線片可鑒別診斷。

5.肋軟骨炎：局部疼痛，明確壓痛點(diǎn)，有時向肩部或背部放散。有時深吸氣、咳嗽和上肢活動時，疼痛加重。37危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024治療原則：重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時間。1.監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。

2．臥床休息：3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。

4．鎮(zhèn)痛：可給嗎啡3mg靜脈注射，5．吸氧：38危重癥的識別與處理原則詳解5/8/20246．硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5mg），每5分鐘可重復(fù)使用。靜脈滴注24-48小時。7．阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg。

8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

9．飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑。39危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024實(shí)例4：腹痛男患，65歲，“腹痛2小時”入院，伴有惡心，無嘔血、黑便，查劍下壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，移動性濁音陰性。檢查？可能的診斷？40危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024檢查：1.病史體征2.腹穿：最簡便有效判斷是否有嚴(yán)重腹膜炎？空腔臟器穿孔？3.立位腹平片，腹部CT，ECG（不典型心絞痛）41危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024常見疾病有：1.腹腔器官有急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎急性胰腺炎等2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥等3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等4.腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成6.腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛。心肌梗死等8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等。42危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024特別注意：1.空腔臟器穿孔？----腹穿，CT…2.重癥急性胰腺炎？-----血、尿淀粉酶，CT…43危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024該患者血、尿淀粉酶明顯升高，CT：胰腺周圍模糊，滲出明顯，邊界不清，可見少許腹腔積液。診斷：重癥急性胰腺炎常見病因：1.膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、2.酒精、3.高脂血癥。44危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024治療：1.糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥2.補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：奧曲肽4.改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物：前列腺素E1制劑、5.抗生素應(yīng)用6.營養(yǎng)支持7.預(yù)防和治療腸道衰竭：生大黃、硫酸鎂、乳果糖8.中醫(yī)中藥：清胰湯、大承氣湯加減45危重癥的識別與處理原則詳解5/8/2024臨床病例討論患者，女性，47歲，農(nóng)民。

主訴“意識障礙17天”于2013年10月21日收入院。

現(xiàn)病史：患者于2013年8月28日夜，無明顯誘因下，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，并放射至腰背部，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、畏寒，無腹瀉、嘔血及黑便。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血淀粉酶>800U/L，尿淀粉酶>2000U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石，予禁食，善寧、丹參、頭孢噻肟鈉、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。9月13日起患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎，B超示膽囊炎、膽囊結(jié)石，再予禁食、胃腸減壓治療。9月20日上腹部CT提示膽囊結(jié)石，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。9月28日患者感頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)治療后患者于9月30日嘔吐