心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

第五節(jié)心臟檢查

(cardiacexamination)

5/8/20241心臟叩診聽診診斷學(xué)查體三.心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義5/8/20242心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/20243心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/20244心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（一）叩診方法

采用間接叩診法，受檢查者一般平臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如某種原因手指受檢者取坐位時板指可與肋間垂直，必要時分別進行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時心濁音界的不同改變。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以左手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動均勻叩擊板指，并且從外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。通常測定左側(cè)的心濁音界用輕叩診法較為準(zhǔn)確。5/8/20245心臟叩診聽診診斷學(xué)查體叩診方法5/8/20246心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（二）叩診順序先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。5/8/20247心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/20248心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（三）正常心臟濁音界右界(cm)肋間左界(cm)

2~3

Ⅱ

2~3

2~3

Ⅲ

3.5~4.5

3~4

Ⅳ

5~6

Ⅴ

7~9左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm5/8/20249心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202410心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（四）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成:心臟左界第2、3肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟交接處向中內(nèi)凹陷，稱心腰。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。5/8/202411心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

心濁音界各部的組成5/8/202412心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（五）心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素：①心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸②心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位心界向左大:大量腹水,巨大腫物

肺氣腫時心濁音界變小

5/8/202413心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

心濁音界改變及其臨床意義（2）心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴型心/主A型心，AI和高心病右心室增大：輕度增大時僅絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時有心臟順時鐘轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等

5/8/202414心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202415心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202416心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202417心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

心濁音界改變及其臨床意義左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病等。左心房增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。當(dāng)左心房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰部豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。5/8/202418心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202419心臟叩診聽診診斷學(xué)查體靴型心和梨型心5/8/202420心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

心濁音界改變及其臨床意義升主動脈瘤或主動脈擴張：胸骨左緣第1、2肋間增寬，常伴收縮期搏動心包積液：心界向兩側(cè)增大，其相對濁音界和絕對濁音界幾乎相同，同時心濁音界可隨體位而改變，坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音增寬，為心包積液的特征性體征5/8/202421心臟叩診聽診診斷學(xué)查體心包積液5/8/202422心臟叩診聽診診斷學(xué)查體四.心臟聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)(二)聽診順序(三)聽診內(nèi)容5/8/202423心臟叩診聽診診斷學(xué)查體(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義:2.聽診區(qū):(5個)①二尖瓣區(qū)/M：心尖②肺A瓣區(qū)/P：L2③主A瓣區(qū)/A：R2④主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3⑤三尖瓣區(qū)/T：L4.55/8/202424心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

（二）聽診順序可以從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診：先聽心尖區(qū)再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)3、聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音5/8/202425心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

(三)聽診內(nèi)容1.心率

(heartrate)2.心律(cardiacrhythm)3.心音(heartsound)4.額外心音

(extracardiacsound)5.雜音(cardiacmurmurs)6.心包摩擦音

(pericardialfrictionsound)二個率/律四個音5/8/202426心臟叩診聽診診斷學(xué)查體1.心率：心搏次數(shù)/min。

成人：60-100次/min，

3歲:＞100次/min⑵異常：

成人:

＞100次/min

嬰幼兒:

＞150次/min②心動過緩：＜60次/min⑴正常①心動過速5/8/202427心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202428心臟叩診聽診診斷學(xué)查體

2.心律：心臟跳動的節(jié)律正常人：心率基本規(guī)則。竇性心律不齊(sinusarrhythmia)：部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢。期前收縮(prematurebeat)：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。二聯(lián)律：連續(xù)每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱二聯(lián)律。三聯(lián)律：連續(xù)每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律。5/8/202429心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202430心臟叩診聽診診斷學(xué)查體心房顫動(atrialfibrillation)①聽診特點是心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短絀(pulsedeficit)②臨床意義：見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進等。5/8/202431心臟叩診聽診診斷學(xué)查體3.心音:4個（S1、S2、S3、S4）

⑴4個心音產(chǎn)生機制及標(biāo)志意義

⑵

S1和S2鑒別5/8/202432心臟叩診聽診診斷學(xué)查體⑴4個心音產(chǎn)生機制及標(biāo)志意義第一心音(firstheartsound，S1)：*機制：多認(rèn)為是瓣膜起源學(xué)說。是由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生而發(fā)出聲音。*時期與標(biāo)志：提示心室收縮的開始。*特點：音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。5/8/202433心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202434心臟叩診聽診診斷學(xué)查體第二心音(secondheartsound，S2)：*機制：認(rèn)為是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。*時期與標(biāo)志：提示心室舒張的開始。*特點：音調(diào)較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（約0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部最響。5/8/202435心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202436心臟叩診聽診診斷學(xué)查體第三心音(thirdheartsound，S3)：*機制：多認(rèn)為是由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭突然緊張、振動所致。*時期：出現(xiàn)在心室舒張早期、快速充盈之末，距第二心音后約0.12～0.18s*特點：是輕而低調(diào)，持續(xù)時間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時較清楚。5/8/202437心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202438心臟叩診聽診診斷學(xué)查體第四心音(fourthheartsound，S4)：*機制：一般認(rèn)為產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索、和乳頭?。┩蝗痪o張、振動有關(guān)。*時期：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮前）。*特點：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。5/8/202439心臟叩診聽診診斷學(xué)查體5/8/202440心臟叩診聽診診斷學(xué)查體⑵第一心音與第二心音的區(qū)別①S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響。②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。5/8/202441心臟叩診聽診診斷學(xué)查體③心尖或頸動脈的向外搏動與S1同步或幾乎同步，其中利用頸動脈搏動判別更為方便。④當(dāng)心尖部難以區(qū)分S1與S2時，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的易于區(qū)分，再將聽診器體件逐步移向心尖部，邊移邊默誦S1、S2的節(jié)律