第十六章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理課件

第十六章子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理概述子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病同為子宮內(nèi)膜異位而引起的疾病，常發(fā)生于25-45歲女性，臨床上二者可并存，但其發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)改變及臨床表現(xiàn)各不相同；臨床表現(xiàn)及對(duì)卵巢激素的反應(yīng)性亦有差別，前者對(duì)孕激素敏感，后者不敏感。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.定義具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮被覆粘膜以外的身體其它部位。分類子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)

子宮腺肌病(adenomyosis)

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EM)生育期婦女常見(jiàn),發(fā)病率。為一種激素依賴性疾病。迫切需要婦產(chǎn)科醫(yī)生和廣大患者的重視與合作

絕經(jīng)前尚無(wú)理想的治療方法，直接影響患者的生活質(zhì)量第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.發(fā)病部位異位的子宮內(nèi)膜可生長(zhǎng)侵犯卵巢、膀胱、輸尿管、肺、乳腺、四肢等任何部位，以卵巢、宮骶韌帶最常見(jiàn)，

其次為直腸陷凹及其他盆腔器官、盆腔腹膜、陰道直腸膈等部位。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)

淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)二、病因誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)

免疫學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)撲朔迷離第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)1921年Sampson提出經(jīng)血倒流和子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)，已被人們公認(rèn)。這一理論認(rèn)為異位的內(nèi)膜來(lái)源于子宮內(nèi)膜組織，這些組織轉(zhuǎn)移到宮腔以外的部位，并種植和生長(zhǎng)，已提出許多傳播途徑，包括經(jīng)血逆流、淋巴傳播、血管播散和醫(yī)源性種植等。

但事實(shí)上經(jīng)期子宮內(nèi)膜返流入腹腔是非常普遍的現(xiàn)象，然而畢竟只有10%左右的人發(fā)生異位癥。

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.經(jīng)血逆流

婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延，形成盆腔異位癥。很早以前就有人在輸卵管腔內(nèi)和腹水中發(fā)現(xiàn)過(guò)子宮內(nèi)膜細(xì)胞，并知道經(jīng)血中有培養(yǎng)可成活的細(xì)胞，經(jīng)期行腹腔鏡手術(shù)證實(shí)，76%~90%患者伴有經(jīng)血逆流。先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血潴留患者常發(fā)內(nèi)異癥；經(jīng)血逆流理論無(wú)法解釋盆腔外的內(nèi)異癥第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.淋巴及靜脈播散

遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過(guò)淋巴或靜脈播散的結(jié)果。1925年Halban首次描述種植性子宮內(nèi)膜異位癥可經(jīng)淋巴途徑形成，并報(bào)道了5個(gè)病例。1949年Javert最終在顯微鏡下得到淋巴管和淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)有子宮內(nèi)膜細(xì)胞。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.醫(yī)源性種植

剖宮取胎術(shù)后發(fā)生腹壁切口或分娩后會(huì)陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，也可能是術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，此途徑在類人猿實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)。但大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者無(wú)子宮手術(shù)史，故不是主要途徑。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.2、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

由19世紀(jì)著名的病理學(xué)家RobertMeyer提出，認(rèn)為異位內(nèi)膜細(xì)胞來(lái)源于盆腔腹膜的體腔上皮化生。即由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)，再受到卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后，被激活而轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜組織。但缺乏一定的科學(xué)依據(jù)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.3、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)

經(jīng)血逆流無(wú)疑是子宮內(nèi)膜異位癥的重要原因，但并不是所有婦女或大多數(shù)婦女都發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，提示可能內(nèi)異癥的形成還有其他原因。誘導(dǎo)形成內(nèi)異癥的理論認(rèn)為：種植的內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了此理論，新鮮的和變性的子宮內(nèi)膜沉淀物注入皮下均可形成子宮內(nèi)膜囊腫。但在人類中未得到證實(shí)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.三、病理

卵巢:

隨著卵巢激素的周期性變化，異位內(nèi)膜也發(fā)生周期性出血，同時(shí)伴有纖維組織增生和粘連形成，以致病變局部逐漸形成大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊?？梢虿课徊煌兴町悺Ｂ殉矁?nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

子宮內(nèi)膜異位癥病灶早期鏡下一般表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)、腺體、纖維素及出血等成分，為典型的內(nèi)膜組織。隨著病變的進(jìn)展異位病灶鏡下見(jiàn)其組織結(jié)構(gòu)被破壞，可有少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或卵巢囊壁中出血。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

子宮下部后壁漿膜面的內(nèi)膜異位病灶卵巢表面的內(nèi)膜異位病灶第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.盆腔內(nèi)異病灶第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮內(nèi)膜異位:子宮漿膜第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛

痛經(jīng)主要癥狀,

繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重是典型癥狀。多數(shù)于月經(jīng)開(kāi)始前1-2日出現(xiàn)，月經(jīng)第一日最劇烈，以后逐漸減輕，并持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期。疼痛部位多為下腹部和腰骶部，并可向會(huì)陰、肛門、大腿放射。部分患者伴有直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為稀便和大便次數(shù)增加。疼痛程度與病變部位密切相關(guān)，與病灶大小不成比例。癥狀第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

持續(xù)性下腹痛腹痛與月經(jīng)不同步，約1/3患者長(zhǎng)期有經(jīng)期以外的盆腔疼痛，形成慢性盆腔痛，至經(jīng)期加劇。性交痛約30%患者出現(xiàn)性交痛。多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時(shí)由于碰撞及子宮收縮和向上提升而引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來(lái)潮前性交疼痛更明顯。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

急腹痛卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫經(jīng)常會(huì)由于囊內(nèi)出血，壓力增加而多次出現(xiàn)小的破裂，由于破裂后立即被周圍組織粘連而僅造成一過(guò)性的下腹部或盆腔深部疼痛。如較大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破裂時(shí)，囊內(nèi)液體流入盆腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，部分也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.（二）不孕正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥發(fā)生率可達(dá)40%。不孕癥患者中80%有異位癥原因：主要可能由于輸卵管廣泛粘連、輸卵管閉鎖或蠕動(dòng)減弱影響卵子的排出、攝取和孕卵的運(yùn)行。

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.（三）月經(jīng)失調(diào)

約15%患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，少數(shù)可出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴狀出血?？赡芘c病灶破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)，部分患者可能與同時(shí)合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。

（四）其他癥狀

輸尿管膀胱腸

腎鼻

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

典型：后位子宮，粘連固定。在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及1-2個(gè)或更多觸痛性結(jié)節(jié)。附件區(qū)囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊。若巧克力囊腫破裂，可出現(xiàn)腹膜刺激征

體征第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.五、診斷(一)

病史

(二)癥狀與體征

(三)輔助檢查（B超）

(四)實(shí)驗(yàn)（CA125

）

(五)腹腔鏡檢查及活檢

鑒別診斷:盆腔炎癥性疾病胃腸道疾病尿道感染惡性腫瘤第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法；對(duì)不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢查；鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，即可確定診斷。只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期。金標(biāo)準(zhǔn)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.六、治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情輕重、病灶范圍及程度和有無(wú)生育要求等綜合考慮治療目的治療可分為期待療法藥物療法手術(shù)治療控制疼痛治療不孕減少?gòu)?fù)發(fā)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

藥物療法高效孕激素假孕療法短效避孕藥丹那唑孕三烯酮GnRH-a第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.2）手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，是最好的治療（Besttherapy)巨大內(nèi)膜囊腫、估計(jì)有廣泛腸粘連、需行腸切除或判定為很復(fù)雜的手術(shù)以開(kāi)腹為宜；適應(yīng)癥

（1）藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者

（2）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑大于5cm者第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.保留生育功能手術(shù):即保留卵巢和子宮,僅切除內(nèi)異病灶。適用于年輕、要求保留生育功能者。保留卵巢功能手術(shù)：子宮+病灶切除，至少保留一側(cè)卵巢或皮質(zhì)45歲以下,無(wú)生育要求的重癥患者根治性手術(shù)子宮+雙附件+所有病灶切除適于近絕經(jīng)期的重癥患者第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理評(píng)估病史：詢問(wèn)有無(wú)多次輸卵管通液、碘油造影等宮腔操作史身體評(píng)估：癥狀體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理診斷1、知識(shí)缺乏缺乏子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)知識(shí)2、焦慮與疼痛、不孕、病程長(zhǎng)、療效不肯定、擔(dān)心療效有關(guān)3、疼痛與異位內(nèi)膜病灶引起痛經(jīng)與持續(xù)性下腹痛有關(guān)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理目標(biāo)1、病人了解子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)知識(shí)2、病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕3、病人自覺(jué)疼痛減輕第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

護(hù)理措施

心理護(hù)理1、入院時(shí)護(hù)士熱情接待病人，向病人介紹主管醫(yī)生及護(hù)士、病房環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度，幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境2、耐心細(xì)致的向病人解釋子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病，通過(guò)治療是可以治愈的。3、向病人說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位癥的病因和發(fā)病機(jī)制，緩解病人的緊張情緒。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

護(hù)理措施

心理護(hù)理4、允許病人參加對(duì)該疾病治療方案的討論，樹(shù)立起病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5、指導(dǎo)病人進(jìn)行放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、看電視、散步等。6、鼓勵(lì)家屬給予病人生活上的關(guān)心、體貼與精神上的安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.健康教育

1.防止經(jīng)血逆流

2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位

3.藥物避孕一般護(hù)理1、休息注意休息和保暖，時(shí)刻保持心情舒暢和充足的睡眠2、飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡飲食，經(jīng)期不食生冷食物，可進(jìn)食熱的飲料第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.疼痛的護(hù)理

向病人解釋引起疼痛的原因，出現(xiàn)疼痛時(shí)可以用熱水袋外敷下腹部以緩解疼痛，必要時(shí)可以服用止痛劑。對(duì)于尚未生育的病人，應(yīng)勸其盡早妊娠，可以使病變組織壞死、萎縮，并且分娩后癥狀也可以緩解。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.藥物治療的護(hù)理1、期待療法對(duì)病變和癥狀輕微者采取對(duì)癥處理，痛經(jīng)時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥2、性激素療法注意事項(xiàng)（1）向病人講解治療目的、方案和注意事項(xiàng)，說(shuō)明性激素規(guī)范性治療的重要性（2）治療前向病人解釋清楚，孕激素治療過(guò)程中可能出現(xiàn)低熱、惡心、乏力、潮熱、食欲不振、閉經(jīng)等癥狀，解除病人的顧慮，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥。（3）指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不得隨意停服或漏服，一旦中途停藥，可能出現(xiàn)子宮出血，造成月經(jīng)紊亂。若出現(xiàn)閉經(jīng)是正?，F(xiàn)象，不能因此而停藥。（4）服藥期間若出現(xiàn)陰道少許出血，可按醫(yī)囑加大劑量。（5）對(duì)用藥治療的病人定期進(jìn)行隨訪。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.手術(shù)治療的護(hù)理1、協(xié)助選擇手術(shù)方式年輕有生育要求且病變較重者行保守手術(shù)，即保留生育功能的手術(shù)；年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度病人可以采用保留卵巢功能的手術(shù)，并輔以激素治療；癥狀和病變均嚴(yán)重的無(wú)生育要求的病人可考慮根治手術(shù)。2、做好手術(shù)病人的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.第二節(jié)子宮腺肌病概念子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)侵入到子宮肌層。多發(fā)生于30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，約50%病人合并子宮肌瘤，約15%病人合并子宮內(nèi)膜異位癥，約30%病人無(wú)任何臨床表現(xiàn)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮因素

子宮肌腺癥第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.病因主要原因是由于分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜基底層侵入肌層生長(zhǎng)所致，其次，由于子宮內(nèi)膜基底層缺乏粘膜下層，高水平雌激素刺激也可能促進(jìn)內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)的誘因。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.病理分為彌漫型和局限型兩種。彌漫型常見(jiàn)，子宮多呈均勻性增大，一般不超過(guò)12周妊娠子宮大小。子宮肌層內(nèi)病灶多呈彌漫性生長(zhǎng)，但后壁更明顯。剖面可見(jiàn)子宮肌壁顯著增厚變硬，無(wú)漩渦狀結(jié)構(gòu)，肌壁內(nèi)見(jiàn)粗厚的肌纖維帶和小囊腔，腔內(nèi)有陳舊血液。局限型指異位子宮內(nèi)膜在肌層中局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，又稱子宮腺肌病，但無(wú)假包膜，與周圍的肌層無(wú)明顯分界，因而難以將其自肌層剝出。鏡檢特征為肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.臨床表現(xiàn)癥狀1.痛經(jīng)：其特征：是進(jìn)行性加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。疼痛部位：在下腹正中。時(shí)間：常開(kāi)始于經(jīng)前1周，止于月經(jīng)結(jié)束。嚴(yán)重時(shí)病人坐臥不安，甚至被迫取蹲位。疼痛程度：與肌層內(nèi)異位病灶數(shù)量有關(guān)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.臨床表現(xiàn)癥狀2.月經(jīng)異常經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭暈、乏力等癥狀。部分病人可出現(xiàn)月經(jīng)前后陰道點(diǎn)滴性出血，是因肌層內(nèi)病灶影響子宮收縮所致。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.臨床表現(xiàn)體征婦科檢查：因異位的內(nèi)膜在肌層內(nèi)多呈彌漫性生長(zhǎng)，子宮腺肌病病人的子宮體呈均勻性增大，質(zhì)地較硬，可有壓痛，大小一般為孕8周左右，很少超過(guò)孕12周大小，但月經(jīng)期子宮可增大、質(zhì)地變軟、壓痛明顯。少數(shù)局限性腺肌病病灶或合并子宮肌瘤時(shí)，子宮表面呈結(jié)節(jié)狀突起。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.輔助檢查1.超聲檢查：子宮增大，邊界清晰，宮壁肌層內(nèi)局部病灶回聲增強(qiáng)，尤其是彩色超聲可見(jiàn)有粗大的強(qiáng)光點(diǎn)及血流等。2.宮腔鏡或腹腔鏡檢查：可輔助診斷子宮腺肌病。3.病理檢查：宮腔鏡或腹腔鏡下活體組織檢查協(xié)助診斷。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.心理社會(huì)評(píng)估病人的心理壓力主要來(lái)源于兩個(gè)方面：

1.隨月經(jīng)周期性、進(jìn)行性加重的下腹疼痛使病人對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生恐懼。

2.是經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多使病人焦慮不安，同時(shí)病人的性生活也受到影響。月經(jīng)前期和經(jīng)期的情緒變化包括焦慮、緊張，故評(píng)估病人對(duì)疼痛恐懼的程度及相關(guān)的心理反應(yīng)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.處理要點(diǎn)應(yīng)視病人的年齡、癥狀、對(duì)生育的要求等情況選擇適宜的治療方法。藥物治療：適用于年輕、癥狀較輕、有生育要求及近絕經(jīng)期的病人。手術(shù)治療：適用于癥狀嚴(yán)重、無(wú)生育要求或藥物治療無(wú)效的病人。此外，年輕或有生育要求的病人可試行病灶剔除術(shù)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理診斷1.疼痛與子宮肌層的異位病灶因周期性出血刺激周圍組織引起痙攣性收縮有關(guān)。2.焦慮與療程長(zhǎng)及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)。3.知識(shí)缺乏缺乏子宮腺肌病的相關(guān)知識(shí)。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理措施1.緩解疼痛注意經(jīng)期保暖及休息，避免勞累，避免食用過(guò)涼、辛辣食物；可用熱敷、按摩下腹部等方法來(lái)緩解疼痛，疼痛劇烈者可口服止痛劑。痛經(jīng)嚴(yán)重時(shí)可采用經(jīng)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除治療，約80%病人疼痛可得到緩解或消失。2.心理疏導(dǎo)積極提供心理支持并鼓勵(lì)病人及時(shí)表述內(nèi)心感受。與病人多接觸，讓病人了解子宮腺肌病的相關(guān)知識(shí)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，消除其焦慮和恐懼情緒，使病人積極配合治療。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.護(hù)理措施3.就醫(yī)指導(dǎo)采用藥物治療方法的病人可遵醫(yī)囑試用GnRH-a治療。此方法能緩解疼痛、使子宮縮小，但不足之處是一旦停藥，可重新出現(xiàn)癥狀，子宮重又增大。采用手術(shù)治療方法的病人按腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。4.其他措施同子宮內(nèi)膜異位癥護(hù)理。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.健康指導(dǎo)1.月經(jīng)期及月經(jīng)干凈后3日內(nèi)禁忌性生活。2.經(jīng)期注意衛(wèi)生，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.宣傳介紹計(jì)劃生育措施及選擇恰當(dāng)?shù)谋茉蟹椒?，盡量減少和避免宮腔內(nèi)侵入性操作，如人工流產(chǎn)與刮宮等。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

第二節(jié)子宮脫垂

子宮脫垂

：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱為“子宮脫垂”。常伴發(fā)陰道前后壁脫垂。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

**復(fù)習(xí)：（一）

子宮位于盆腔中央前：膀胱后：直腸下：陰道雙側(cè)：輸卵管、卵巢

(二）

子宮的正常位置：輕度前傾前屈位依靠1.子宮的韌帶（4對(duì)）圓韌帶：是宮底保持前傾位置闊韌帶：膜狀結(jié)構(gòu)分前后兩葉，包括骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶主韌帶：固定宮頸位置，保持子宮不向下脫垂宮骶韌帶：維持子宮前傾位置

2.骨盆底肌肉

3.筋膜若上述韌帶、骨盆底肌肉及筋膜薄弱或受損則導(dǎo)致子宮位置異常，形成不同程度的子宮脫垂。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮脫垂

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮脫垂Ⅲ度

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.正常：盆底肌肉，筋膜，四對(duì)韌帶支托異常：二．發(fā)生機(jī)制損傷及其他原因張力下降支持功能薄弱子宮脫垂陰道前/后壁脫垂第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

病因1.分娩損傷為子宮脫垂最主要的病因，子宮脫垂常合并陰道前壁脫垂。2.產(chǎn)褥期過(guò)早重體力勞動(dòng)：3.長(zhǎng)時(shí)間腹壓增加長(zhǎng)期慢性咳嗽，排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷，盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，尤其發(fā)生在產(chǎn)褥期。4.盆底組織發(fā)育不良或退行性變

子宮脫垂第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.正常子宮軸產(chǎn)后未復(fù)舊子宮軸腹壓過(guò)高返回第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.四.臨床分度Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜<4cm,但未達(dá)處女膜緣Ⅰ度重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出，在陰道口可以看到宮頸Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口外，但宮體還在陰道內(nèi)Ⅱ度重型：宮頸和部分宮體脫出陰道口外Ⅲ度：

宮頸和宮體全部脫出陰道口外第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮脫垂

子宮脫垂的分度第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.下墜感及腰背酸痛:II～I(xiàn)II度可有腰骶部酸痛、下墜感；蹲位、活動(dòng)及重體力勞動(dòng)后加重。陰道有腫物脫出：陰道口有腫物脫出，休息時(shí)可回縮。長(zhǎng)期暴露摩擦，宮頸和陰道壁可見(jiàn)充血、水腫，不能還納，潰瘍排便異常：并發(fā)膀胱、尿道、直腸膨出者宮頸處潰瘍五．臨床表現(xiàn)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.Ⅰ度重型Ⅱ度輕型Ⅲ度子宮脫垂臨床表現(xiàn)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮脫垂

預(yù)防1．提倡晚婚晚育，防止生育過(guò)多2、正確處理各產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3、產(chǎn)婦不應(yīng)在產(chǎn)后參加重體力勞動(dòng)4、積極治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘5、提倡作產(chǎn)后保健操

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

五.診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦檢進(jìn)行診斷注意：1..婦檢時(shí)觀察自然狀態(tài)和增加腹壓狀態(tài)兩種情況下子宮脫垂情況２.合并有排尿癥狀者，判斷有無(wú)張力性尿失禁。方法：不解小便、仰臥截石位，咳嗽有尿液溢出，用食、中指分別壓迫尿道兩側(cè)，再咳嗽，尿液不在溢出――張力性尿失禁第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.六.鑒別診斷：

１.

陰道前后壁膨出２.

陰道壁囊腫：囊性、界限性、位置固定不變３.子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤４.

宮頸延長(zhǎng)：子宮探針探測(cè)宮頸內(nèi)口距離第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.加強(qiáng)/恢復(fù)盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用。六．處理原則第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.治療要點(diǎn)

（一）保守治療:

１.

避免增加腹壓、加強(qiáng)盆底支持組織鍛煉，輔以中藥補(bǔ)中益氣２.

宮旁注射硬化劑如無(wú)水酒精３.

放置子宮托：對(duì)于不宜手術(shù)者是一種有效快捷的方法喇叭形、環(huán)行、球形注意：（1）詳細(xì)教習(xí)放置方法（2）選擇合適的型號(hào)（3）保持子宮托及陰道的清潔。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

（二）手術(shù)治療：１.年輕有生育要求：Manchester（曼徹斯特式手術(shù)）陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)２.

年齡較大、健康者：陰式子宮切除術(shù)３.年老體弱不能耐授較大手術(shù)者：陰道縱隔形成術(shù)將陰道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣、再將陰道前后創(chuàng)面相對(duì)縫合以部分封閉陰道。術(shù)后失去性交功能第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.七．護(hù)理評(píng)估1．病史：分娩過(guò)程、其他系統(tǒng)健康狀況2．身心狀況3．診斷檢查

張力性尿失禁的檢查

第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.疼痛：與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關(guān)尿潴留：與脫垂的子宮壓迫膀胱有關(guān)便秘：與直腸膨出有關(guān)焦慮：與長(zhǎng)期子宮脫垂影響性生活、工作有關(guān)可能的護(hù)理診斷第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.出院前病人局部潰瘍愈合手術(shù)后病人能恢復(fù)或改善排尿狀態(tài)

八．預(yù)期目標(biāo)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

1．非手術(shù)病人的護(hù)理改善一般狀況：縮肛訓(xùn)練指導(dǎo)病人正確使用子宮托九．護(hù)理措施第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.子宮托使用注意事項(xiàng)：經(jīng)期和妊娠期停用選擇大小合適的子宮托切忌久置不取定期復(fù)查九.護(hù)理措施第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.2．手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：坐浴、陰道沖洗（防燙傷）、積極治療局部炎癥術(shù)后護(hù)理：臥床7～10天，尿管留置3～7天不等；避免增加腹壓九.護(hù)理措施第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.3．心理護(hù)理

講解相關(guān)知識(shí)，理解、鼓勵(lì)病人，做好家屬工作4．出院指導(dǎo)

休息3個(gè)月；定期復(fù)查；半年內(nèi)避免負(fù)重九.護(hù)理措施第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.病人局部潰瘍狀況得到改善。病人無(wú)尿潴留或用力后溢尿的癥狀。十．護(hù)理評(píng)價(jià)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.尿瘺

１.

尿瘺的定義、病因２.

臨床表現(xiàn)３.

診斷時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目４.

治療；預(yù)防第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.一.定義：

指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。按解剖部位分為：

膀胱陰道瘺——最常見(jiàn)膀胱宮頸瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.二.病因:以產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷為主

1.

產(chǎn)傷：難產(chǎn)損傷占第一位。難產(chǎn)處理不當(dāng)導(dǎo)致（1）壞死型尿瘺：產(chǎn)程延長(zhǎng)，陰道前壁、膀胱、尿道長(zhǎng)時(shí)間被擠壓使局部缺血、壞死脫落形成尿瘺；（2）創(chuàng)傷型尿瘺：產(chǎn)科助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)直接損傷；第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

2.婦科手術(shù)損傷手術(shù)時(shí)組織粘連誤傷輸尿管或輸尿管末端游離過(guò)度導(dǎo)致輸尿管陰道瘺.3.膀胱結(jié)核、生殖器放射治療后、晚期生殖道或膀胱癌腫、宮旁注射硬化劑治療子宮脫垂不當(dāng)、長(zhǎng)期放置子宮托、膀胱結(jié)石。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.三.臨床表現(xiàn)

１.漏尿：（1）因病因不同出現(xiàn)的時(shí)間不同壞死型尿瘺：產(chǎn)后或手術(shù)后3-7天開(kāi)始漏尿創(chuàng)傷型尿瘺：手術(shù)后立即開(kāi)始漏尿第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.（2）因尿瘺的部位不同，漏尿的表現(xiàn)形式不同膀胱陰道瘺：完全失控狀漏尿尿道陰道瘺：在排尿或膀胱充盈時(shí)有尿液漏出膀胱宮頸陰道瘺：若損傷雙側(cè)輸尿管，無(wú)自主排尿；損傷單側(cè)輸尿管，漏尿時(shí)可有自主排尿輸尿管陰道瘺：雙側(cè)損傷，無(wú)自主排尿一側(cè)損傷，漏尿時(shí)有自主排尿第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.

2.外陰及臀部皮炎：尿液長(zhǎng)期浸泡形成

3.泌尿系感染:伴有膀胱結(jié)石者多有尿路感染出現(xiàn)尿痛、尿急癥狀。

4.

閉經(jīng)：原因不明、可能與精神因素有關(guān)第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.四.診斷

１.細(xì)詢問(wèn)尿瘺發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度、難產(chǎn)或手術(shù)的詳細(xì)情況。２.詳盡的婦科檢查，明確瘺孔的部位、大小及周圍瘢痕情況，慎用探針檢查。３.輔助檢查:明確漏尿部位、制定治療方案。第十六章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的護(hù)理.輔助檢查項(xiàng)目

１.

亞甲藍(lán)（美藍(lán)）試驗(yàn)方法：稀釋美藍(lán)液20ml經(jīng)導(dǎo)尿