多發(fā)傷病例討論課件

多發(fā)傷救治病例討論生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論討論內(nèi)容

多發(fā)傷的救治2

病例討論

1

幾個相關問題3生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論一.病例介紹

患者男，45歲，因汽車追尾,胸腹部被汽車方向盤頂傷20分鐘后，于2010年1月7日下午2時10分急診入院。體檢:意識深昏迷，血壓未測及，脈搏52次/min，呼吸8次/min，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射遲鈍，頭顱無畸形，頭部無血腫，無頭皮裂傷，胸廓無畸形，兩側(cè)肋弓交匯處可見皮膚淤血,壓之有骨擦感，腹部明顯膨隆,脊柱四肢檢查陰性。生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論

診斷

1多發(fā)傷：胸部閉合性損傷肋骨骨折？腹部閉合性損傷腹腔出血？

……

2失血性休克？

……

生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論

立即行氣管插管及呼吸機輔助呼吸,查血常規(guī)、血型，配血，予三通道輸入平衡鹽(雙上肢及右股靜脈通道)、706代血漿，靜滴止血藥物等處理。

問題目前還需哪些處理？

生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論

輔助檢查:

右側(cè)胸腹腔穿刺抽出不凝血液；胸腹腔彩超示胸腔少量積液,心包正常;腹腔大量積液,腸管漂浮其中,肝臟輪廓清晰,胰腺及脾臟顯示不清;

問題目前還需哪些檢查？目前診斷？生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論

請專家會診建議立即行腹腔探查,但預后極差?；颊弑煌迫胧中g室(入院1小時后)行剖腹探查術。術中所見:

胰腺碎裂

……….

……….生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論術中所見生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論病例介紹生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論

問題此例診斷思路？目前診斷？整個搶救過程有無缺陷？合理的搶救程序應該怎樣進行？生命相托分秒把握多發(fā)傷病例討論二.多發(fā)傷的救治1.發(fā)生率高:平時占29.4%—31.5%戰(zhàn)時達45%—50%生命相托分秒把握臨床特點多發(fā)傷病例討論器，直接造這些重要臟器損害。2.傷情復雜:生命相托分秒把握常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟多發(fā)傷病例討論

3.生理紊亂嚴重生命相托分秒把握急性血容量減少組織低灌流狀態(tài)全身應激反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命多發(fā)傷病例討論

4．死亡率高生命相托分秒把握三個高峰●傷后數(shù)分鐘內(nèi):腦、腦干、高位頸髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷●傷后6-8小時內(nèi):腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血●傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi):嚴重感染、器官衰竭多發(fā)傷病例討論失血性休克：損傷廣泛而嚴重、失血量大心源性休克:胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷5.休克發(fā)生率高多發(fā)傷病例討論早期發(fā)生率可高達90%6．嚴重低氧血癥多發(fā)傷病例討論漏診率一般為12%—15%原因：開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時存在明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存?zhèn)麊T傷勢危重或意識障礙,不能自訴傷情

7.容易漏診、誤診多發(fā)傷病例討論滿足于一個部位的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應僅注意本專業(yè)創(chuàng)傷未行必要的輔助檢查多發(fā)傷病例討論

多個部位的創(chuàng)傷嚴重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾。

8．處理矛盾多多發(fā)傷病例討論診斷?多發(fā)傷病例討論

1．了解病史因嚴重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進行搶救，故應當是急救措施、了解病史及診斷檢查同時進行。通過詳細詢問病史，分析受傷機制，了解傷后現(xiàn)場處理的方法等，對診斷具有重要指導意義。多發(fā)傷病例討論

血常規(guī)和血細胞比容，可提示貧血、血濃縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷。2．實驗室檢查多發(fā)傷病例討論

可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復雜檢查的傷員意義更大，可及時明確出血等損傷。3．胸、腹腔穿刺多發(fā)傷病例討論

超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低,對隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等,動態(tài)床旁B超檢查意義較大。4．B超檢查多發(fā)傷病例討論5．X線檢查X線透視或拍攝平片對各部位的骨折、胸、腹部傷或異物存留具有重要診斷意義。

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CT檢查對損傷臟器的定位診斷正確率較高，多排螺旋CT對腹腔或腹膜后血管損傷等診斷正確率較高，注射血管造影劑增強掃描對確定血管損傷意義很大，血管重建更可立體顯示血管損傷情況。幾分鐘內(nèi)即可完成，因此，如果懷疑腹部臟器或血管損傷，病人情況不是特別緊急的情況下，應行CT檢查幫助明確診斷。

6.CT檢查多發(fā)傷病例討論6.CT檢查多發(fā)傷病例討論數(shù)字減影血管造影可明確出血的準確部位7.數(shù)字減影血管造影多發(fā)傷病例討論

除一般診斷措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，立即送手術室行剖胸或剖腹探查手術治療，解決胸腔事腹腔出血性損傷后，再做進一步檢查明確有無其他部位合并損傷。緊急救治中怎樣選擇檢查及診斷?多發(fā)傷病例討論

懷疑有頭、胸部及腹部臟器傷，如病人血壓心率呼吸等生命征穩(wěn)定，快速行頭、胸、腹部CT檢查以進一步確定。

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懷疑有大血管損傷者同時注射血管造影劑增強掃描及血管重建，可清地晰顯示胸腹部等血管損傷情況。

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對高能量損傷如高速狀態(tài)下的車禍傷、高處墜落傷可能造成頭、胸、腹等多部位損害，應作頭、胸、腹部全面CT檢查，以防漏診重要損傷。

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整個檢查過程由?？漆t(yī)生陪同下快速完成。經(jīng)過以上檢查，需要緊急手術的病人，立即送手術室手術。不危及生命的損傷在緊急手術后再補充檢查診斷。多發(fā)傷病例討論四、治療嚴重多發(fā)傷救治的基本條件縮短院前時間完善救治體系加強救治隊伍多發(fā)傷病例討論1.多發(fā)傷救治組織實施

多發(fā)傷因重要臟器嚴重損傷及大出血等損害，迅速危及生命，救治常需在嚴密組織下爭分奪秒進行，且需要多專業(yè)醫(yī)師密切合作，按最優(yōu)方案實施。

多發(fā)傷病例討論1.多發(fā)傷救治組織實施救治隊伍需要高度嚴密，人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓，救治程序需要一體化。多發(fā)傷病例討論1.多發(fā)傷救治組織實施

傳統(tǒng)救治方法的不足多科室會診勢必延遲搶救時機且各科室醫(yī)師難配合密切救治程序銜接不緊密多發(fā)傷病例討論1.多發(fā)傷救治組織實施如何解決問題?有條件的醫(yī)院可設創(chuàng)傷科沒有創(chuàng)傷科的由急診外科統(tǒng)一組織相關人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓救治各環(huán)節(jié)盡量保持一體化多發(fā)傷病例討論1.多發(fā)傷救治組織實施怎樣處理與專科的關系?組織指揮高度集中專業(yè)技術依托?？平⒘己玫暮献麝P系多發(fā)傷病例討論

院前死亡約占總死亡人數(shù)的2/3或更多，如能做到及時而合理的救治，35％的死亡者是可以救活的,因此,院前急救非常重要。2.急救多發(fā)傷病例討論2.急救

院前急救是一項綜合性的工作，院前反應時間（responsetime）指從接到呼叫電話至急救車和醫(yī)務人員到達事故現(xiàn)場所需要的時間，是評價院前急救水平的重要標準，應盡可能縮短院前反應時間。多發(fā)傷病例討論2.急救

轉(zhuǎn)運中對傷員的生命體征嚴密監(jiān)護，在院外有限的環(huán)境條件下，傷員情況不穩(wěn)定者應由可以提供適當醫(yī)學處理的人員護送，通常需要有1名高級醫(yī)師來完成。轉(zhuǎn)運小組必須要有繼續(xù)心肺支持和補充血容量不足的能力。轉(zhuǎn)運中向接收傷員的醫(yī)療機構提供即時的病情變化。多發(fā)傷病例討論2.急救

多發(fā)傷傷早期對機體的主要危害是呼吸障礙和因臟器或血管損傷造成大出血，可很快危及生命，因此，“黃金時間”的救治特別重要。黃金時間指從傷后至診斷、復蘇和確定治療方案的時間。應盡量縮短院前時間，快速完成檢診、傷情評估、診斷及手術前準備等工作。多發(fā)傷病例討論2.急救

值得重視的是部分病人胸腹部臟器或血管損傷合并大出血，需要立即手術控制出血，搶救需要爭分奪秒，不允許實施較復雜的檢查。如病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，胸腹腔穿刺抽出不凝血應立即手術探查，解決胸腹腔出血性損傷后，再做進一步檢查，明確有無其他部位合并損傷。多發(fā)傷病例討論迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物放置口咽通氣管昏迷傷員應及早氣管插管開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口血氣胸應行胸腔閉式引流⑴．保持有效通氣多發(fā)傷病例討論迅速輸液、輸血擴充血容量，防治休克休克傷員15-30分鐘內(nèi)輸平衡液1000—1500ml及代血漿500ml，必要時輸血300-600ml高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學，10-15分鐘內(nèi)輸注7.5%氯化鈉液200-400ml⑵容量復蘇多發(fā)傷病例討論

動物實驗和臨床研究均表明，在創(chuàng)傷出血未有效控制的情況下，大量液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙，及組織氧供減少導致代謝性酸中毒等，不僅不能改善病人的病情，反而會加重創(chuàng)傷的病理損害。⑵容量復蘇多發(fā)傷病例討論

延遲復蘇能盡快接受手術的病人強調(diào)積極手術，在控制出血的基礎上再加強液體復蘇。⑵容量復蘇多發(fā)傷病例討論⑵容量復蘇

限制性液體復蘇在短時間內(nèi)不能實施手術者，可采用低壓復蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術控制出血后再加強液體復蘇。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷

顱腦損傷傷員CT檢查顱內(nèi)血腫較大（幕上者>40ml,幕下者>10ml）；血腫不大但中線結構移位>1cm、腦室腦池受壓明顯；意識障礙逐漸加深；顱內(nèi)壓進行性升高等情況下應行顱內(nèi)血腫清除術，術前已有明顯腦疝或CT檢查中線結構明顯移位者應將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷

凡在心臟損傷危險區(qū)的胸部開放傷如同時伴有大出血、休克或疑有心臟壓塞者應立即送手術室或于急診室行開胸術。到達急診室有生命征，進行性或不能控制的血胸，懷疑有胸門或大血管損傷，心臟壓塞，均應行緊急剖胸。對嚴重的胸部鈍性傷，應高度警惕心臟破裂的可能性，床旁進行二維超聲心動圖檢查確診并及時手術。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷有心臟壓塞者緊急行心包切開，手術對心臟裂口行修補多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷

連枷胸引起反常呼吸運動，導致呼吸功能障礙和嚴重低氧血癥，需行早期內(nèi)固定手術。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷開放性及張力性氣胸應緊急處理嚴重肺及支氣管損傷行肺部分切除。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷胸腹腔聯(lián)合傷一旦確診或高度懷疑時應積極手術多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷

腹腔實質(zhì)臟器損傷肝、脾等損傷及血管損傷而伴大量出血，由于失血性休克而危及生命，因此，必須緊急手術處理。多發(fā)傷病例討論3.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

嚴重多發(fā)傷常伴胸腹部血管損傷，胸腹部血管眾多，支配體內(nèi)重要臟器，一旦損傷出血迅猛，可很快導致病人死亡。胸腹部血管部位深而隱蔽，損傷后早期定位診斷及治療困難。因此，胸腹部血管損傷的早期診治是嚴重創(chuàng)傷救治的難點和重點。多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

懷疑有血管損傷者緊急行螺旋CT加造影劑增強檢查，造影劑增強掃描及血管重建，可清地晰顯示胸腹部等血管損傷情況。多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理患者男性，16歲。因“刀刺傷致右頸部、腹部出血、呼吸困難7天”入院。多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

大部分腹膜后血腫需要探查并清除，不論是由于鈍性傷或貫通傷引起的搏動性、膨脹性血腫均應探查，先阻斷腹主動脈再認真探查，在明確損傷血管的基礎上能作血管修補者立即行修補、血管吻合或血管移植。多發(fā)傷病例討論

可用直接縫合或間位PTFE移植快速修復腹主動脈、腸系膜上動脈。4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

對傷情嚴重不便于行復雜的血管修補或重建者可暫時性腔內(nèi)插管分流，按損害控制的原則待病人情況穩(wěn)定后再行確定性手術。非搏動性腎周的血腫、肝后血腫或鈍性盆腔血腫不應探查，可用腹腔填塞處理，隨后采用血管造影及栓塞術。多發(fā)傷病例討論復雜的血管重建術應避免，可行血管內(nèi)分流術4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

數(shù)字減影血管造影及栓塞治療在創(chuàng)傷應用近年來日益增多。對CT、超聲等檢查提示腹腔臟器出血及血管出血，病人生命征及血流動力學尚穩(wěn)定者，可行選擇性動脈造影及栓塞。多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理

適用于肝、脾、腎、腸系膜、髂內(nèi)動脈等血管分支破裂引起的出血。骨盆骨折引起盆腔動脈損傷出血栓塞效果非常好，一些嚴重腹部臟器損傷，經(jīng)損傷控制手術填塞控制出血后，可通過血管造影可明確損傷血管，并行選擇性動脈栓塞治療可有效止血。多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論4.胸、腹部血管損傷的處理多發(fā)傷病例討論5．正確掌握多發(fā)傷的處理順序

嚴重多發(fā)傷如果幾個部位的創(chuàng)傷都很嚴重時，處理好各種矛盾非常困難，顧此失彼或處理順序錯誤都可能使病人喪失生命。因此合理掌握損傷的處理順序非常重要。多發(fā)傷病例討論顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者均需緊急手術，應同時進行。5．正確掌握多發(fā)傷的處理順序多發(fā)傷病例討論顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕：手術重點應放在顱腦傷，輕傷可放在后面處理；合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急于手術或不需手術，而應先處理肝脾破裂等嚴重合并傷。5．正確掌握多發(fā)傷的處理順序多發(fā)傷病例討論胸外傷伴其它臟器損傷胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開腹手術胸部傷和腹部傷均嚴重，兩組分別開胸開腹5．正確掌握多發(fā)傷的處理順序多發(fā)傷病例討論腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴重大出血時，應先進行剖腹探查?？涨慌K器破裂，可待其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再行處理.腹部外傷伴其它臟器損傷5．正確掌握多發(fā)傷的處理順序多發(fā)傷病例討論6.損傷控制外科技術應用

嚴重創(chuàng)傷時，患者難以承受復雜及長時間的手術，而采用早期簡化手術，解決必須緊急處理的外科情況，此項技術稱為損傷控制外科技術(damagecontrolsurgery，DCS)。多發(fā)傷病例討論

控制出血預防污染避免進一步損傷

應用原則多發(fā)傷病例討論決定越早越好，應在手術開始5分鐘內(nèi)作出決定選用限制性手術。應用時機多發(fā)傷病例討論盡量縮短院前和急救部的時間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢查暫不做手術前容量復蘇將加重低溫、凝血障礙，膠體液也影響凝血,因此不作為主要措施術前準備多發(fā)傷病例討論切口由劍突到恥骨，根據(jù)損傷情況切口延至右胸或中間胸骨切開；控制出血是DCS的首要任務,進腹后立即開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右上腹、再左上腹燃后左右下腹。⑴控制出血多發(fā)傷病例討論多發(fā)傷病例討論

可吸收材料：如采用生物工程技術制造的敷料，粉劑、泡沫劑，海綿

不可吸收材料：如手術巾，單及外科敷等

自體材料：網(wǎng)膜填塞材料多發(fā)傷病例討論

肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的大多數(shù)出血，嚴重的肝臟出血可用無損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實質(zhì)先用手壓迫，然后依次填塞。肝臟損傷的處理多發(fā)傷病例討論多發(fā)傷病例討論

行肝填塞術后立即行血管造影以確定進行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓塞術控制出血。肝臟損傷的處理多發(fā)傷病例討論未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽吸引流；如胰遠端嚴重損傷，可行遠端胰切除術；嚴重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二指腸切除術，應當僅行清創(chuàng)術；十二指腸損傷應當行清創(chuàng)，縫合暫時關閉斷面，待二期處理。胰腺損傷的處理多發(fā)傷病例討論骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關閉腹腔后立即進行血管栓塞。骨盆骨折引起出血的處理多發(fā)傷病例討論為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術控制血管和支氣管損傷。肺損傷的處理多發(fā)傷病例討論小的胃或腸破口可用單層連續(xù)縫合快速