腦梗塞個案護理

個案護理--腦梗死1腦梗塞個案護理5/9/20241234點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本醫(yī)囑治療病史資料護理問題疾病知識5出院指導個案內(nèi)容2腦梗塞個案護理5/9/2024腦梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化。腦梗死康復治療的時間開展的越早結(jié)局越好，3個月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處。疾病相關(guān)知識3腦梗塞個案護理5/9/2024患者基本資料姓名：竺順性別：男年齡：63歲主訴：右側(cè)肢體活動不利、言語欠清10天。診斷1.腦梗死：①右側(cè)偏癱②構(gòu)音障礙

2.高血壓病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脈支架置入術(shù)后入院時間：2016-08-094腦梗塞個案護理5/9/2024點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本相關(guān)病史資料高血壓病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。吸煙史30余年，20支/日；飲酒30余年，2兩/日；無藥物過敏史。其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。2016-7-30無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力、站立不穩(wěn)，伴言語含糊不清，當時意識清晰，后病情進展至右側(cè)肢體完全癱瘓。5腦梗塞個案護理5/9/2024一般資料生命體征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg飲食：正常睡眠：5-6小時/天精神狀態(tài)：欠佳大便：1次/2-3天（借助開塞露）小便：5-6次/天，色淡黃營養(yǎng)：良好體重：75千克Barthel指數(shù)評分：35分6腦梗塞個案護理5/9/2024離異，育有一女，護工陪護。焦慮，與人溝通減少。退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險。住五樓，無電梯?；颊呦嚓P(guān)資料7腦梗塞個案護理5/9/2024言語：欠清晰。洼田飲水試驗：Ⅰ級MMSE：30分（學歷：高中）坐位平衡：3級站立平衡：不能右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指。Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌張力（改良Ashworth）：小腿三頭肌肌群1+級，余肌群無肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動范圍（PROM)：各關(guān)節(jié)活動度未及明顯異常。ADL評分（Barthel指數(shù)）:35分（得分項：大便控制10分，小便控制10分，進食5分，穿脫衣物5分、轉(zhuǎn)移5分）。Holden步行功能：0級。ICF：70分。?？茩z查資料8腦梗塞個案護理5/9/2024頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶器械檢查資料9腦梗塞個案護理5/9/2024實驗室檢查資料10腦梗塞個案護理5/9/2024二甲雙胍0.5g/tid琥珀酸美托洛爾47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素鈉5000iuiH藥物治療11腦梗塞個案護理5/9/2024一、偏癱肢體綜合訓練1、右上肢被動PNF(肩關(guān)節(jié)控制)，右下肢主被動PNF(屈髖屈膝)，核心肌群肌力訓練，床上雙橋、床上翻身訓練。2、關(guān)節(jié)被動活動，維持關(guān)節(jié)活動度訓練(右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))，每日2次。3、電動直立床訓練。4、Motomed踩車及手搖車訓練(有氧訓練、等速肌力訓練)，以上下肢大肌群小等強度周期性運動為主。二、日常生活活動能力訓練包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等三、理療神經(jīng)肌肉電刺激

康復治療12腦梗塞個案護理5/9/2024二級護理低鹽低脂糖尿病飲食引導式教育動態(tài)血壓檢測良肢位擺放心理疏導血糖監(jiān)測康復護理13腦梗塞個案護理5/9/2024康復目標周目標①立位平衡1級②ADL提高15分（修飾5分，床椅轉(zhuǎn)移10分）出院目標①室內(nèi)治療性步行②立位平衡1級③日常生活基本自理遠期目標①社區(qū)功能性步行②日常生活完全自理長期目標回歸家庭及社會14腦梗塞個案護理5/9/2024P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)P3焦慮---與擔心疾病預后有關(guān)P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)P6便秘---生活規(guī)律改變有關(guān)P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)P12有受傷的危險---與偏癱有關(guān)P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)康復護理問題15腦梗塞個案護理5/9/2024目標：使患者ADL評分提高35分（入院為35分），改善項目為進食5分，洗澡5分，修飾5分，上廁所5分，床椅轉(zhuǎn)移15分。措施：1.每周評估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應的康復治療及生活照顧。2.24小時專人陪護，保證安全及補償?shù)轿弧?.根據(jù)ADL評分改進項目，給予針對性指導，如進食、洗澡、修飾、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移等，進行現(xiàn)場實境訓練。4.鼓勵患者完成自己能做的生活事情。5.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。6.下一步計劃為行走及上下樓梯的康復訓練。評價：患者ADL評分已達到70分。P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)16腦梗塞個案護理5/9/2024目標：實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施：1.巡視病房及時給予幫助，2.留陪護一名，保證患者安全。3.輔助進行患側(cè)肢體的主動被動訓練，每天進行2次，每次20-30分鐘。4.指導床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。評價：已實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)17腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。措施：1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員。2.評估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟情況。3.必要時給予藥物干預。4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.做好心理護理，耐心聽患者的傾訴，針對相關(guān)問題給予患者滿意的解釋。6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.介紹醫(yī)院的設備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復過程與效果，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評價：患者情緒穩(wěn)定，SDS評定正常，停該護理診斷。P3焦慮---與疾病預后有關(guān)18腦梗塞個案護理5/9/2024目標：提高交流溝通能力，交流無障礙。措施：1.加強口顏面功能訓練，如面部、腮部、下頜、唇舌部功能訓練，每日練習2次，每次30分鐘。2.每日進行發(fā)音訓練，每日朗讀800-1000字左右的文字。3.鼓勵患者開口講話，多與人溝通交流。4.進行呼吸功能訓練，每日練習腹式呼吸3次，每次20分鐘評價：患者交流無障礙。P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)19腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者肌間靜脈血栓得到及時有效的觀察護理。措施：1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動脈搏動、下肢周徑的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導下進行肢體功能鍛煉。3.遵醫(yī)囑抗凝藥物應用，告知患者用藥相關(guān)知識。4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml。5.定期監(jiān)測血凝分析及復查下肢血管彩超。

6.指導患者穿相對寬松的衣褲，以免褲襪過緊影響局部血液循環(huán)。7.抬高患肢，促進靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。評價：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)20腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好飲食護理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2.練習腹式呼吸,盆底肌訓練，每天2次。3.指導患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進腸蠕動，有助于大便的排出。4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時排便的習慣。

評價：患者能在每日早餐后排便一次。P6便秘---活動量減少有關(guān)21腦梗塞個案護理5/9/2024目標：3日內(nèi)掌握疾病及康復相關(guān)知識。措施：1.放發(fā)健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.講解檢查、治療、康復治療、康復護理的目的和注意事項。3.教會患者及家屬肢體功能訓練的方法以及藥物的相關(guān)知識。4.告知患者應戒煙戒酒。評價：患者對目前疾病知識及康復訓練方法了解，該護理診斷停止。P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)22腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復，無燙傷及皮膚破損。措施：1.告知患者注重患者的保護，保持良肢位，鼓勵患側(cè)臥位。2.告知患者及家屬防止燙傷的相關(guān)知識，防止在洗腳及洗澡時發(fā)生燙傷。3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護的相關(guān)知識，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時肢體的保護措施。4.每日予肢體被動運動2次，每次20分鐘，促進感覺恢復。評價：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復，無燙傷及皮膚破損。P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)23腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施：1.告知患者注重肩部的保護，保持良肢位。2.下床活動時佩戴肩臂保護帶。3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動運動2次，每次20分鐘。4.每日主動練習Bobath握手肩部上舉動作2次，每次30下。5.所有練習活動均已不引起疼痛為原則。評價：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)24腦梗塞個案護理5/9/2024目標：血糖得到及時監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。措施：1.講解低血糖的癥狀與處理措施。2.糖尿病飲食指導:嚴格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營養(yǎng)素，充足的食物纖維素攝入，保持有規(guī)律的飲食時間，定時定量進食，生活習慣規(guī)律化。3.督促患者按時準確服藥，觀察用藥后的反應。4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖，并做好記錄。5.按時巡視病房，聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時匯報處理。評價：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)25腦梗塞個案護理5/9/2024目標：住院期間無足下垂發(fā)生。措施：1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評估。2.配合治療師做好康復治療訓練，雙下肢被動訓練，手法訓練，電刺激等。3.每日輔助進行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運動2次，每次20分鐘。4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時足部使用防止足下垂的矯形器。評價：患者無足下垂的發(fā)生。P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)26腦梗塞個案護理5/9/2024目標：患者住院期間無受傷及跌倒發(fā)生。措施：1．發(fā)放防跌倒?？铺幏?份，根據(jù)病人運動狀況進行動態(tài)防跌倒宣教。2．Q2H巡視病房，觀察跌倒防范措施落實情況。3．向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生。4.家屬24小時陪護。評價：患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。P12有受傷的危險---與偏癱有關(guān)27腦梗塞個案護理5/9/2024目標：住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測和治療。措施：1.保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動,給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動作。2.觀察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，肢體活動感覺情況，注意有無高血壓危象，腦出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，做好記錄。3.主動被動活動肢體時注意循序漸進，避免運動量過大。4.嚴格遵醫(yī)囑服藥，服藥后平臥半小時到一小時，變換體位時動作要緩慢，漸進式起床，預防體位性低血壓的發(fā)生。5.宣教藥物的作用與副作用，提高患者服藥