鄭州心腎綜合征

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科心腎綜合征張訓(xùn)5/9/20241鄭州心腎綜合征心腎綜合征中的基本問題

還沒有明確答案患病率：缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義，各家報告不一腎功能不全GFR<60ml/min/1.73m2

腎功能惡化，血肌酐升高≥0.3mg/dl病因：心排血量降低。只是直覺的答案不能解釋腎衰竭射血分?jǐn)?shù)與腎功能障礙無關(guān)處理：主要是經(jīng)驗性的。利尿劑可緩解液體負(fù)荷過度的癥狀，但可使預(yù)后惡化決定預(yù)后的因素：心力衰竭病人腎功能可以穩(wěn)定在低水平，但最終將導(dǎo)致終末器官損害，標(biāo)準(zhǔn)治療失效，反復(fù)住院，癥狀加重，生活質(zhì)量降低，死亡5/9/20242鄭州心腎綜合征急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr>2mg/dl者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后5/9/20243鄭州心腎綜合征心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）5/9/20244鄭州心腎綜合征圖急性心腎綜合征（CRS1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運送減少壞死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗

生物標(biāo)志物腎損傷分子-1

胱抑素中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL)

肌酐心排血量降低血流動力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號BNP免疫介導(dǎo)損傷5/9/20245鄭州心腎綜合征圖慢性心腎綜合征（CRS2型）心腎之間的病理生理相互作用對損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動腎損害遺傳危險因素獲得性危險因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓5/9/20246鄭州心腎綜合征圖急性腎心綜合征（CRS3型）心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容量擴(kuò)張前負(fù)荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡體液信號急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻5/9/20247鄭州心腎綜合征CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化-纖維化CKD5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動脈粥樣硬化骨骼重塑↑肌肉代謝↓食欲↑生成脂肪細(xì)胞因子↑胰島素抵抗急性時相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險因素獲得性危險因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動脈灌注降低炎癥冠狀動脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖慢性腎心綜合征（CRS4型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)胞因子非生理表面5/9/20248鄭州心腎綜合征全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖/內(nèi)毒素單核細(xì)胞活化細(xì)胞因子腎功能不全器官損傷/功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動力學(xué)改變低血壓↓灌注壓↑腎血管阻力缺血/再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應(yīng)激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用Ronco，JAmCollCardiol2008，52：15275/9/20249鄭州心腎綜合征Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識個人意見，不分五型，直接寫名稱心腎還是腎心代表哪個器官是原發(fā)的，哪個器官是繼發(fā)的分急、慢性兩種類型全身性疾病致心腎同時受累時，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙”5/9/202410鄭州心腎綜合征急性心腎綜合征—心腎綜合征與心腎衰竭心腎綜合征—腎功能障礙主要是功能性的，由于人口老齡化、高血壓、糖尿病發(fā)病率明顯增加，Acuteonchronicrenalfailure可能占較大比例心腎衰竭—原有嚴(yán)重心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生急性器質(zhì)性腎衰竭(Gil,NDT2005,20:1780)。LiangKV在CritCareMed2008,36(S1):S75發(fā)表的心腎綜合征一文中也應(yīng)用了心腎衰竭一詞，并對腎功能損害程度分輕、中、重3級，相當(dāng)于CKD3，4，5期5/9/202411鄭州心腎綜合征心腎綜合征與心腎衰竭是一個疾病譜的兩極，反映心臟和/或腎臟病的嚴(yán)重程度，但在處理上完全不同5/9/202412鄭州心腎綜合征急性心力衰竭時的心腎綜合征圖急性心力衰竭時的心腎綜合征血管舒縮性腎病

可逆的小管功能障礙

臨床表現(xiàn)↑BUN/Cr比值

參與因素心排血量降低全身血管擴(kuò)張神經(jīng)激素系統(tǒng)活化（包括血管加壓素）靜脈壓升高治療（利尿劑）慢性腎功能障礙（不可逆）

高血壓

糖尿病

其他心力衰竭進(jìn)展（液體潴留、低鈉血癥等）AmJCardio2005;96(Suppl):11G-17G5/9/202413鄭州心腎綜合征高排血量心力衰竭低排血量心力衰竭↑周圍血管阻力↓心排血量↓動脈循環(huán)血容量非滲透性刺激AVP釋放刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)RAAS活化腎血流動力降低水鈉排泄減少心腎綜合征時水鈉潴留的機(jī)制有效動脈循環(huán)血容量降低假說（Schrier）5/9/202414鄭州心腎綜合征低鈉血癥在CHF中的意義低鈉血癥代表循環(huán)中的神經(jīng)激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有腎前性氮質(zhì)血癥，是疾病嚴(yán)重的標(biāo)志表明心肌在低張狀態(tài)時容量調(diào)節(jié)障礙，或血管加壓素通過心臟和冠狀動脈的V1a受體起相反效果，出現(xiàn)抗利尿反應(yīng)對ACTIVinCHF研究的Posthoc分析表明，用V2受體拮抗劑糾正低鈉血癥后（提高≥2mmol/L）與安慰劑對照組比較，前者出院后死亡率為11.1%，低鈉血癥持續(xù)者為21.7%糾正低鈉血癥后認(rèn)知功能改善，跌倒減少5/9/202415鄭州心腎綜合征腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask,JCardFailure2003;9:227心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達(dá)30%，住院日延長>10天增加3倍5/9/202416鄭州心腎綜合征心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率與基礎(chǔ)GFR有關(guān)

CATS研究298例前壁心肌梗死隨機(jī)分為開博通和安慰劑組，治療一年，用C-G公式計算GFR（eGFR）eGFR高、中、低組心力衰竭發(fā)生率分別為24.0%、28.9%和41.2%，P<0.01eGFR<81（67.0±10.1）與>103ml/min/1.73m2者相比，發(fā)生CHF的危險比值為1.86（95%CI，1.11-3.13）P=0.019心肌梗死時基礎(chǔ)GFR低者發(fā)生CHF的危險性明顯增加Hillege.EurHeartJ2003;24:4125/9/202417鄭州心腎綜合征心力衰竭伴血肌酐高者能否應(yīng)用RAS阻斷劑5/9/202418鄭州心腎綜合征RAS阻斷劑使血肌酐升高的幅度依賴于腎儲備功能與腎自身調(diào)節(jié)5/9/202419鄭州心腎綜合征腎儲備功能增加蛋白質(zhì)負(fù)荷后提高GFR：擴(kuò)張入球小動脈GFR<50ml/min時啟動腎儲備功能啟動腎儲備功能后再降低GFR導(dǎo)致血肌酐升高5/9/202420鄭州心腎綜合征MAP變化時腎臟通過自身調(diào)節(jié)保持相對穩(wěn)定的腎小球內(nèi)壓5/9/202421鄭州心腎綜合征RAS阻斷劑保護(hù)器官功能的機(jī)制之一

降低器官對應(yīng)激的反應(yīng)圖降低腎單位在應(yīng)激情況下（蛋白質(zhì)負(fù)荷）排泄代謝廢物的反應(yīng)，類似β-B通過降低基礎(chǔ)心率減輕運動對心率和血壓的影響，保護(hù)心肌改善冠狀動脈灌注5/9/202422鄭州心腎綜合征心力衰竭治療與腎功能惡化的關(guān)系ButlerJ.AmerHeartJ2004,147:331心力衰竭住院病人，腎功能惡化（WRF）（血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，對照組191例分析治療（RAS阻斷劑、袢利尿劑、CCB、血管擴(kuò)張劑）、液體平衡與體重對腎功能惡化的影響5/9/202423鄭州心腎綜合征ACEI與ARB劑量（mg）分為小、中、大三組小中大trandolapril<23~6>6ramipril<7.57.6~15>15enalapril<1011~20>20lisinoprilfosinopril<1011~40>40moexiprilquinaprilbenazepril<2020~40>40captopril<7575~140>150losartan<2526~75>75valsartan<8080~160>1605/9/202424鄭州心腎綜合征腎功能惡化與RAS阻斷劑無關(guān)ACEI或ARB，無論小、中、大劑量，在WRF和對照組應(yīng)用的百分率均無統(tǒng)計學(xué)差別（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）5/9/202425鄭州心腎綜合征CHF和AMI伴左室功能障礙者可否合用ACEI和ARB4個RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的薈萃分析資料：17337例聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB病人，應(yīng)用隨機(jī)效果模型對下列后果計算相對危險性（RR）和95%CI，隨訪平均25個月Phillips，AnnInternMed2007,167:19305/9/202426鄭州心腎綜合征結(jié)果：因副作用明顯增加停止治療者CHFRR1.38（95%CI1.22~1.55）AMIRR1.17（95%CI1.03~1.34）腎功能惡化（Scr升高>0.5mg/dl）CHFRR2.17（95%CI1.59~2.97）AMIRR1.61（95%CI1.31~1.98）高鉀血癥（>5.5mmol/L）CHFRR4.87（95%CI2.39~9.41）AMIRR1.33（95%CI0.90~1.98，P=NS）癥狀性低血壓CHFRR1.50（95%CI1.09~2.07）AMIRR1.48（95%CI1.33~3.18）5/9/202427鄭州心腎綜合征無論GFR是否正常，服用RAS阻斷劑后GFR均降低，正常者亦降低20%RAS阻斷劑對GFR的急性作用是鐘形曲線血肌酐升高大于基礎(chǔ)值30%，此標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、腎動脈狹窄和間質(zhì)性腎炎，已成為應(yīng)用RAS阻斷劑的障礙RAS阻斷劑加利尿劑后進(jìn)一步降低腎小球內(nèi)壓和RBF，血清肌酐升高>30%心力衰竭同時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑時，血肌酐可升高62%[AJKD2004,43(s1):s120]小結(jié)5/9/202428鄭州心腎綜合征CONSENSUS研究血肌酐>3.4mg/dl者均被排除，血肌酐>2.0mg/dl者病例很少，但此亞組應(yīng)用ACEI（enalapril）后預(yù)后改善嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)用ACEI后血肌酐升高>30%，停藥后降至基礎(chǔ)水平已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler.AmHeartJ2004,147:331），除非伴有心源性休克和急性腎衰竭5/9/202429鄭州心腎綜合征醛固酮拮抗劑RALESACEI＋安體舒通25mg/d，結(jié)果心力衰竭住院率與死亡率均降低30％以上（NEJM1999；341：709）EPHESUS研究心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用醛固酮特異受體拮抗劑eplerenone，全部原因死亡率降低16％醛固酮拮抗劑保護(hù)腎臟的作用有益于降低心血管死亡率（CJASN2006，1：256）5/9/202430鄭州心腎綜合征第三代β-B，卡維地洛降低輕中度心力衰竭死亡率65％（NEJM1996，334：1349）β-阻滯劑5/9/202431鄭州心腎綜合征V2受體拮抗劑心力衰竭時AVP刺激其V2受體，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留V2受體拮抗劑增加腎無溶質(zhì)水排泄，糾正低鈉血癥。使轉(zhuǎn)移至腔面膜的AQP2有3％～6％自尿中排泄。此類藥物稱為利水劑（aquaresis）EVEREST研究：4133例CHF病人隨機(jī)應(yīng)用tolvapton和安慰劑，結(jié)果對長期致殘率和死亡率無影響5/9/202432鄭州心腎綜合征作用：利尿、利尿鈉擴(kuò)張靜、動脈，減輕前、后負(fù)荷減輕左心室重構(gòu)和纖維化指征：急性失代償性心力衰竭

SBP>90mmHg劑量：首次2ug/kg，然后連續(xù)注射

0.01ug/kg/min，持續(xù)24～48h重組人BNPNesiritide5/9/202433鄭州心腎綜合征心腎綜合征的處理－利尿劑過度使用利尿劑導(dǎo)致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s175/9/202434鄭州心腎綜合征尿量與Uosm對腎病進(jìn)展的影響

對MDRD資料的分析MDRDA組CRI非PKD442例，PKD139例，GFR25～55ml/min/1.73m2，平均觀察2.3年回顧分析24h尿量、Uosm與GFR下降斜率的關(guān)系Uosm(mOsm/L)=2×[UNa+K/24h(mEq)]+35.7×UUN/24h(g)24h尿量用體表面積、MDRD飲食和血壓矯正Posm用計算公式得出Uv(L)HebertLA，AJKD2003,41:6925/9/202435鄭州心腎綜合征尿量與GFR下降斜率的關(guān)系5/9/202436鄭州心腎綜合征Uosm與GFR下降斜率的關(guān)系5/9/202437鄭州心腎綜合征高尿量/低Uosm致GFR快速降低的機(jī)制增加腎小管內(nèi)容量和壓力，牽張力增加促進(jìn)間質(zhì)纖維化

PKD病人促進(jìn)囊腫生成5/9/202438鄭州心腎綜合征神經(jīng)體液因子↑AngⅡ↑兒茶酚胺↑血管加壓素↑醛固酮↓有效容量↓組織灌注↓心排血量↓腎小球濾過率充血性心力衰竭液體隔外狀態(tài)水腫水鈉潴留血液濾過↑腎小管重吸收鈉功能性急性腎衰竭↑心房利鈉肽小動脈收縮↑細(xì)胞因子心腎衰竭時的惡性循環(huán)及血液濾過的作用CanaudB，AJKD1996，28（S3）：S675/9/202439鄭州心腎綜合征緩慢連續(xù)超濾（SCUF）糾正水鈉過度負(fù)荷（24h超濾3000～4000ml）減輕前負(fù)荷，改善右室功能影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄超濾鈉濃度與血漿相同，尿鈉濃度僅50mmol/L清除細(xì)胞因子TNF、IL-1、IL-6水平按4分位數(shù)分組，最高與最低組死亡率差2倍減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)RAAS、AVP、兒茶酚胺等存活率75％左右5/9/202440鄭州心腎綜合征心腎衰竭的治療長期慢性治療

RAAS阻斷劑

SNS阻斷劑β阻滯劑卡地維洛

AVPV2受體拮抗劑利鈉肽Nesiritide（重組人BNP）緩慢連續(xù)超濾急救治療水電解質(zhì)紊亂心律失常（VT、VF）泛濫性肺水腫（floodpulmonaryedema）5/9/202441鄭州心腎綜合征糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常，改善癥狀，防治心腎進(jìn)一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯赡繕?biāo)5/9/202442鄭州心腎綜合征心腎功能處于邊緣狀態(tài)↑RAAS、SNS、AVP水鈉過度負(fù)荷貧血（心腎貧血綜合征）雙側(cè)腎動脈狹窄老年HF，雙側(cè)8％，單側(cè)26％容量波動造影劑腹瀉（抗生素副作用，菌群失調(diào)）過度利尿，利尿劑抵抗過度限鹽心腎衰竭失衡狀態(tài)心腎衰竭脆弱平衡ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑β-BAVPV2受體拮抗劑適度利尿劑維持內(nèi)源性利鈉肽高鉀血癥、低鈉血癥心律失常（VT、VF）、胺碘酮、轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀泛濫性肺水腫心腎衰竭5/9/202443鄭州心腎綜合征心腎衰竭泛濫性肺水腫促發(fā)因素容量過度負(fù)荷↑RAAS、SNS、AVP

造影劑炎癥毛細(xì)血管漏綜合征低白蛋白血癥（營養(yǎng)、腎病綜合征）5/9/202444鄭州心腎綜合征危重病人毛細(xì)血管漏綜合征內(nèi)皮細(xì)胞損傷間質(zhì)壓力降低淋巴回流減少炎癥（TNF-α，IL-1、6）心源性休克分布性休克↑RAAS、AVP、SNSPEEP

水鈉潴留↓心房直徑抑制ANP

↑CVP、腎靜脈壓

RAS、SNS活化毛細(xì)血管漏綜合征水腫、肺水腫ARF5/9/202445鄭州心腎綜合征泛濫性肺水腫的處理病例介紹

男性，75歲，因胸痛加重3小時入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁側(cè)壁MI（非ST抬高型）。5天后出現(xiàn)頻發(fā)室早、室早二聯(lián)率。陣發(fā)性室速，除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脈支架，繼續(xù)PEEP及IABP治療入院時血肌酐146umol/L，冠脈造影后血肌酐516umol/L，出現(xiàn)少尿，血漿白蛋白降至21.6g/L，開始用CRRT治療。間歇出現(xiàn)室性心律失常。