壓力性尿失禁課件

壓

力

性

尿

失

禁安徽中醫(yī)院大學(xué)第二附屬醫(yī)院定

義■壓力性尿失禁(stress

urinaryincontinenec,SUI)

指膀胱充盈時(shí)噴嚏

、咳嗽或

運(yùn)

動(dòng)

等

腹

壓

增

高

時(shí)

不自主的

尿液自尿

道

外口漏出。尿

失

禁已成

為

2

0

世

紀(jì)

9

0

年

代的

一

個(gè)

時(shí)

代

課

題，

在

第

2

2

屆國(guó)際

泌

尿

外

科

大

會(huì)

上

尿

失

禁

研究

成為五個(gè)主要

議

題

之

一

?！?/p>

尿失

禁

絕

大

多

數(shù)累

計(jì)

女

性

?！?/p>

有

學(xué)

者

對(duì)

廣

州

市

珠

海區(qū)

調(diào)

查

發(fā)

現(xiàn)女

性

尿

失

禁

發(fā)

病

率

高

達(dá)

5

7

.

5

%

。流

行

病

學(xué)

特

點(diǎn)病

因1)尿失禁發(fā)生的尿動(dòng)力學(xué)本質(zhì)>儲(chǔ)尿期內(nèi)，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓使得尿道閉合壓成為負(fù)值，失去尿道閉合壓正值

的生理

平

衡

。>壓力性尿失禁發(fā)生的尿動(dòng)力學(xué)原因即為

傳入性

膀

胱

壓

力

升

高、

尿

道

壓降

低、或

傳

入

性膀

胱

壓力

升

高

合

并

尿

道

壓降

低

三

大

類

。壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素及常見(jiàn)原因*尿道閉合功能損害

：尿道平滑肌、尿道周

圍橫紋肌、盆底肌肉薄弱及損傷及神經(jīng)末梢的損害。*

外

傷

：如難產(chǎn)或長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致的坐骨結(jié)節(jié)韌帶不同程

度的撕傷，

引起盆底肌松弛。■

*醫(yī)源性原因：

如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、盆腔內(nèi)較大創(chuàng)傷

性手術(shù)等損害膀胱頸及尿道支托組織和尿道組織，使得尿

道閉合功能減退■*其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。1、

膀胱頸及近端尿道下移各種原

因

引起

盆底肌肉及結(jié)

締

組

織

退

變、受

損

而

薄弱，

導(dǎo)致膀胱頸

及

近端

尿

道

下

移、尿

道

松

馳、功能

性尿道變

短時(shí)，增高的腹壓

近

傳

至

膀

胱

而

較

少傳遞

至

尿

道

從

而引

起

尿失

禁

。2、

尿道粘

膜的封閉功能減退。3、尿道固有括約肌功能下降。病

理

生

理

機(jī)

制■■

臨

床

表

現(xiàn)■

咳嗽

、大笑、打噴嚏、幫重

物時(shí)

尿

液

不

自

主

的從尿道口溢出■臨床

可

分

為

三

度

：I度

：

咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹

壓

增高時(shí)出

現(xiàn)

尿

失

禁Ⅱ度：站立、行走時(shí)出現(xiàn)尿失禁II

度

：直立或臥

位時(shí)均

有

尿

失

禁

體

格

檢

查①測(cè)尿道長(zhǎng)度：插入氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml,

輕輕地拉至尿

道內(nèi)口，計(jì)算出尿道長(zhǎng)度。女性尿道正常長(zhǎng)度為4cm左右，如立位時(shí)尿道長(zhǎng)度縮短或立、臥位時(shí)均縮短，

則有壓力性尿失禁的可能性。②

膀胱頸抬舉試驗(yàn)：

病人取截石位，在膀胱充盈時(shí)，增加腹壓，

有尿液流出；此時(shí)將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，

如尿流中止即為

陽(yáng)性。③棉簽試驗(yàn)：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消

毒后于尿道插

入一

棉

簽。正常人在

有

應(yīng)力

和無(wú)

應(yīng)

力

狀

態(tài)下

棉簽活動(dòng)的角度不應(yīng)>30°,若>30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。

輔

助

檢

查1.尿流動(dòng)力學(xué)檢查逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時(shí)最大尿流

率明顯增加，

排尿期膀胱內(nèi)壓明顯降低，

輕度者膀胱內(nèi)壓為5.9～7.8kPa,

中

度

者

為

2

.

5～

5

.

9kPa,重

度者

低于1

.

9

6kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，

由臥位轉(zhuǎn)為立位后，

其尿道關(guān)閉壓下降2.漏尿點(diǎn)壓(LPP)測(cè)定將測(cè)壓管放入膀胱并充盈膀胱，

記錄發(fā)生

尿道漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓力，此壓力即為漏尿點(diǎn)壓。輕度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿測(cè)定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角應(yīng)為90°~100°,上尿道與立位的垂直線，形成1個(gè)約30°的尿道傾斜角，

膀胱頸高于恥骨聯(lián)

合下緣。壓力性尿失禁時(shí)，膀胱尿道后角消失，

膀胱頸低于恥

骨聯(lián)合下緣，尿道傾斜角增大，膀胱頸部呈漏斗狀并下垂，尿

道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉(zhuǎn)。Green

將它分為兩型：

I

型，

尿道軸線正常，

但后尿道膀胱角增大；

Ⅱ型，膀胱后尿

道角消失，腹壓增加時(shí)尿

道下降

、扭曲使尿道傾斜角增加，尿

道傾斜角>45°,有時(shí)>90°,膀胱頸有關(guān)支撐組織薄弱，癥

狀嚴(yán)重，治療困難。此后McGurie

提出將與尿道固有括約肌功

能下降相關(guān)的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型。診

斷確定診

斷

(

高度

推

薦

)程度

診

斷

(

推

薦

)分

型診

斷

(

可

選

)合并疾病診斷

(高度推薦)推

薦0

排尿日記σ

ICl-Q-SFo其他檢查可

選膀

胱

鏡

檢

查σ

尿動(dòng)力學(xué)檢查σ

膀胱尿道造影

σ超聲、

IVU、斷

(

一

)

確

定

診

斷高

度

推

薦σ

病史0

體格檢查診CT診

斷

(

二

)

程

度

診

斷目的：

為選擇治療方法提供參考輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)

尿失禁，

不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及站立活動(dòng)時(shí)有頻繁的尿失禁，

需

要佩戴尿墊。重度：起立活動(dòng)或臥位立位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)

重影響生活及社交活動(dòng)。■■

診

斷

(

三

)

分

型

診

斷解剖型/尿道固有括約肌缺陷(intrinsic

sphincterdeficiency,ISD)型腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)結(jié)合影像尿動(dòng)力學(xué)分型并非必須，但對(duì)于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，

以及經(jīng)初步治療療

效不佳患者，建議分型0大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時(shí)存在盆底支持功能受損和尿道括

約肌缺陷，

以上分型可能過(guò)于簡(jiǎn)單〇確診ISD

的方法尚存爭(zhēng)議，

MUCP

和ALPP

的檢測(cè)有待規(guī)范，其臨界值也需進(jìn)一步驗(yàn)證診

斷

(

四

)

常

見(jiàn)

合

并

疾

病

診

斷>膀胱過(guò)度活動(dòng)癥>盆腔臟器脫垂>

排

尿

困

難高度推薦：尿流率及剩余尿測(cè)定推薦：侵

入性

尿

動(dòng)

力

學(xué)

檢

查I

型：膀胱底失去水平狀態(tài)，

膀胱尿道后角大于110°;但尿

道影像的軸線正常，尿道傾斜角在正常范圍內(nèi)；

壓力作用時(shí)，

造影劑進(jìn)入近端尿道或整個(gè)尿道。Ⅱ型：膀胱底失去水平狀態(tài)，膀胱尿道后角大于110°;同時(shí)

尿道活動(dòng)度過(guò)大，尿

道

軸線由傾斜

狀

變?yōu)樗?/p>

平

狀，尿

道

傾

斜角

大于45°;壓力作用時(shí)可見(jiàn)造影劑充滿尿道。分的影像學(xué)

分

型型1

、GSUII

型：

近端尿道閉合壓大于10cmH20;膀胱尿道后角大于110°;尿道位置出現(xiàn)輕微的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角在正常范圍

內(nèi)

?！觫蛐停航四虻篱]合壓大于10cmH20;膀胱尿道后角大于110°

;尿道位置出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角大于45°。IⅢ

型：近端尿道

閉合壓

小

于

1

0cmH20;

尿道

固

有

括

約

肌

成

無(wú)

功能的開(kāi)放狀態(tài)，漏尿發(fā)生時(shí)尿道位置移動(dòng)并不是必需的條件。的尿動(dòng)力

學(xué)

分

型2

、GSUI■1、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥■

2

、

盆

腔

臟

器

脫

垂■3、排尿困難常

見(jiàn)

合

并

疾

病■3、

可選：戒煙

、陰道重錘訓(xùn)

練、

電

刺

激

治

療

、■1、高度推薦：

盆底肌鍛煉2

、

推薦

：減肥非

手

術(shù)

治

療

(

一

)

保

守

治

療作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能②推薦：選擇性a1-腎上腺素受體激動(dòng)劑〇可選：

丙咪嗪-腎腎

腺素

體

劑雌激素受受上上ββ非

手

術(shù)

治

療

(

二

)

藥

物

治

療主要適應(yīng)證包括：0非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者0中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者0生活質(zhì)量要求較高的患者0伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)手術(shù)治療無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)0

原理：尿道中段吊床理論0

療效：與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無(wú)明顯

區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少σ主要方法：

目前我國(guó)較常用為TVT

和TV

T-O,

其他還

有IVS、TVT-S等手

術(shù)

治

療

(

一

)

高

度

推

薦1、TVT0

療

效

：長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上0

并

發(fā)

癥

：膀胱穿孔出血排尿困難其他并發(fā)癥手

術(shù)

治

療

(

一

)

高

度

推

薦2、TVT-O0

療效：近期有效率與TVT

基本相當(dāng)，

TVT-O

較TVT

更

為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。0

并

發(fā)

癥

：基本排除了損傷膀胱或骼血管的可能性，但有可能增

加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)其他：

吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等手

術(shù)

治

療

(

一

)

高

度

推

薦2、TVT-O0

療效：近期有效率與TVT

基本相當(dāng)，

TVT-O

較TVT

更

為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。0

并

發(fā)

癥

：基本排除了損傷膀胱或骼血管的可能性，但有可能增

加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)其他：

吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等1、Burch

陰

道

壁

懸

吊

術(shù)0

原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合

懸吊于Cooper's韌帶，

以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸

的活動(dòng)度0

方法：開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)0

療效：2次手術(shù)時(shí)治愈率與初次