恙蟲病-教學(xué)查房課件

教學(xué)目的●

了解恙蟲病●

掌

握

恙

蟲

病

的

臨

床

表

現(xiàn)●

掌

握

恙

蟲

病的

診

斷

及

治

療●了

解

恙

蟲

病

的

鑒

別

診

斷第

一

項

任

務(wù)

匯

報

病

史第

二

項

任

務(wù)

：●

到病房查看患者(

一)

病

原

學(xué)恙蟲病病原體是恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae

)的立克次體屬(Rickettsia)

,后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學(xué)特性明顯不同于

該

屬

其

它

立

克

次

體，

從

而

將

其

另

立

一

屬，

稱東方體屬(Orientia)

,將恙蟲病立克

次體改稱為恙蟲病東方體。鼠類是最重要的儲存宿主，

如

黃

毛鼠、

黑

線

姬鼠

、

黃

胸鼠

等

；

此

外

，

兔、豬、貓和禽類也能感染。本病的傳播媒介是恙螨(

二

)

流

行

病

學(xué)1.

宿主動物與傳播媒介本病通過攜帶恙蟲病東方體的恙

螨幼蟲叮咬傳

播。恙螨幼蟲孵出后，在

地面草叢中活動，遇到宿主動物或人時即附著其體表叮咬組織液，

3-5

天吸飽后落于地面。恙螨一生一般只在幼蟲期叮咬宿主動物一次，

獲得東方體后經(jīng)卵垂直傳播，

當(dāng)子代恙螨叮咬人時傳播本病。人與人之間不傳染。(

二

)

流

行

病

學(xué)2.

傳播途徑t

域

晚

報mFhre

n人對恙蟲病東方體普遍易感，

病后可獲

得較穩(wěn)固的免疫力。流行地區(qū)居民多經(jīng)感染而

獲得免疫，通常表現(xiàn)為散發(fā)，外來人群進入疫

區(qū)常易發(fā)生流行。田間勞作的農(nóng)民、野外作業(yè)人員(伐木、

筑路工人、地質(zhì)勘探人員等)、野外訓(xùn)練部隊

和野外旅游者等受恙螨侵襲機會較多，容易發(fā)

生

感

染

。(

二

)

流

行

病

學(xué)3.

人群易感性本病主要流行于熱帶和亞熱帶，

東

亞各國流行較為廣泛，日本、韓國、泰國和澳大利亞等國家報道發(fā)病較多。我國北方和南方的流行季節(jié)有顯著

差異。長江以南地區(qū)以6-8

月為流行高峰，屬于

“夏季型”;長江以北地區(qū)以10-11

月為流行高峰，屬于

“

秋

季型”

。(

二

)

流

行

病

學(xué)4.

地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(三)

臨床表現(xiàn)潛伏期為4～21天，

一般10

√

14天。急性起病，主要臨床特點為發(fā)

熱特

異

性

焦

痂

或

潰

瘍、

淋巴結(jié)

腫

大

和

皮

疹

。(三)臨床表現(xiàn)1.1

發(fā)熱：體溫多在38.5

～41℃,最高

可

達42

℃,

呈弛

張

熱

或

稽留

熱，

多

有畏

寒，

偶

有

寒戰(zhàn)

。(三)

臨床表現(xiàn)1.2

焦

痂

或

潰

瘍

：是恙蟲病特有的體征，發(fā)生率多為50%

以上。恙螨幼蟲叮咬處首先

出現(xiàn)粉紅色小丘疹，約3～

10

mm

大

小

，其

后

逐漸變?yōu)樗?，水泡破裂后中心部位發(fā)生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無膿性分泌物；一般無痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個或多個不等

。特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的。2004972004

7

192004

718

62004(三)臨床表現(xiàn)1.3

淋巴結(jié)腫

大：全身淺表淋巴結(jié)

腫

大

是

恙蟲病常見的體征之一，焦痂或潰瘍臨

近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。

一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見的部位是頸部、

腋窩、腹

股

溝。

腫

大的

淋巴結(jié)

孤

立、

游

離

無

粘

連、

有

壓

痛，

觸

之

可

動，

多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。(三)臨床表現(xiàn)●

1.4

皮疹：皮疹的發(fā)生率有較大差異，

可能與病原體的型別不同、病情輕重、

就診早晚

等因

素

有

關(guān)。多出現(xiàn)在

發(fā)

病

后

3～6天，充血性斑丘

疹多見，持

續(xù)3～7

日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退

色。形態(tài)大小不一，一

般3～

5

mm,散

在性分布，

以胸、背和腹部較多，

向四

肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無皮疹。(三)臨床表現(xiàn)·1.5

其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭

痛、

肌肉

酸

痛

、

惡

心

嘔

吐

、腹

痛

腹

脹、

納

差

乏

力

等

，

可

有

咳

嗽

咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血。(三)臨床表現(xiàn)

靜

脈

炎、

肝

腎

功

能

損

害

、

心

肌

炎

、心

功

能

不

全、DIC、感

染

性

休

克

等

，孕

婦

可

發(fā)

生

流

產(chǎn)。

死

亡

病

例

多

發(fā)

生

于病程的第2～3

周。。1.6并發(fā)癥：有支氣管肺炎、腦炎或

腦

膜

炎、中

耳

炎

、

腮

腺

炎

、

血

栓性(

四

)

實

驗

室

檢

查·2.1血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)多型常，中性粒細(xì)胞分類正?；驕p少，淋

巴

細(xì)

胞

分

類

增

多

或

正

常，

可

有

單

核

細(xì)

胞

分

類

增

多

或

血

小

板

減

少

?！?/p>

2.2

尿常規(guī)：尿液中常見少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞，·2.3

生化表現(xiàn)：肝功能正常或輕度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C

反應(yīng)蛋白

升高

。(四)

實

驗室

檢

查●

2.4

外斐氏試驗：

單份血清◎

區(qū)

效

價21:160

有

診

斷

意

義

。病程

第一

周，一

般

僅1/3

的病

例呈陽性

反

應(yīng)，第二

周陽

性

率

可

達90%,

至第

四周后陽性率又開始下降，

2～3個月后轉(zhuǎn)為

陰性。(

四)

實驗

室

檢

查●

2.5

間接免疫熒光試驗

檢測病人血清中的特異性lgM、IgG

抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數(shù)年之久。如果同時檢測雙份血清，

IgG

抗體滴度4

倍及以上升高即可診斷。單份血清lgM

抗體滴度≥1:32、lgG

抗體滴度≥1:64

有診斷意義。(四)

實驗

室

檢

查

●

2.6

分子生物學(xué)檢測：PCR

檢

測

恙

蟲

病

東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強的優(yōu)點，可用于早期診斷?！?/p>

2.7

病原體分離：取發(fā)熱期患者血液0.5

～1

ml,

接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，

培養(yǎng)分離病原體。(

五

)

病

例

診

斷●依據(jù)流行病學(xué)史、

臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)

果進行診斷。在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行

季節(jié)時，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)

腫大

者

，

應(yīng)

考

慮

恙

蟲

病

可

能

。(五)病例診斷。31流

行

病

學(xué)

史

：

流

行

季

節(jié)

，

發(fā)

病前3

周

內(nèi)

曾

在

或

到

過

恙

蟲

病

流

行

區(qū)，3-2

臨

床

表

現(xiàn)：發(fā)熱、淋巴

結(jié)腫大、

皮

疹、

特

異

性

焦

痂

或

潰

瘍●

3.3實

驗室

檢

查：

外

斐氏

試

驗陽

性：單

份血

清OXK

效

價2

1

:

1

6

0

;●

并有野外活動史。(七)鑒別診

斷

OX19

陽性，OX

k

陰

性。

流

行

性

斑

疹

傷

寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結(jié)合

試

驗陽

性。

地

方

性

斑

疹

傷

寒

患

者

，

莫

氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性?！?/p>

5.1斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)，無焦

痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗(七)鑒別診斷●5.2登革熱：

急

性

起

病，

有

高

熱、

頭

痛

、

皮疹。外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減

少，血清中登革病毒抗體陽性。(七)鑒別診斷●

5.3流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)

有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細(xì)

胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。

流行

性

出

血

熱

病

毒

抗

體

陽

性

。(七)鑒別診斷●

5.4瘧

疾：在流

行

季

節(jié)

有

流

行區(qū)

居

住

或旅行史，

出

現(xiàn)間

歇

性

或

規(guī)

律

性

發(fā)

作的寒

戰(zhàn)、高

熱、

大

汗，

伴

有

貧

血

和

肝

脾

腫

大，

惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作。

外

周

血

或

骨

髓

涂

片

瘧

原

蟲陽

性

。(七)鑒別診斷●

5.5

鉤端螺旋體病：發(fā)病前有疫水接觸

史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明

顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝

集

溶

解

試

驗陽

性

。(七)鑒別診斷·

5.6

傳染性單核細(xì)胞增多癥：青少年多

見，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹

外周

血

單

核

細(xì)

胞

增

多，

可見異

常

淋巴細(xì)

胞，嗜異凝集試驗陽性，

EB

病毒抗體陽

性。(七)鑒別診斷●5.7傷

寒：

起

病

緩

慢，

表

情

淡

漠，

相

對

緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂

與潰瘍。標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達

氏反應(yīng)陽性，外斐氏試驗陰性。(七)鑒別診斷●

5.8

敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周

血白細(xì)胞計數(shù)明顯增多，

中性粒細(xì)胞核

左

移，

血

培

養(yǎng)

陽

性

?；颊邞?yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流

質(zhì)

或

半

流

質(zhì)

食

物；

注意

多

飲

水，

保

持

水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡；加強護理和觀察，

以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。(八)治療●

6.1一般

治療恙蟲病東方體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生

，

應(yīng)選用脂溶性抗生素。

β-內(nèi)酰胺類抗生

素及氨基糖苷類對恙蟲病的治療無效。

目前臨床上較常應(yīng)用的抗生素有強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯

霉

素

，一般以多西環(huán)素為首選。(

八

)

治

療·

6.2

病原治療(

八

)

治

療·

6.2.1強力霉素●目前較常應(yīng)用的是強力霉素(多西環(huán)素類)成

人100

mg,每1

2

小時

口

服1次

，退

熱后100mg/d

頓服；8

歲以上小兒每日2.2

mg/kg,

每12小時1

次，退熱后按體重2.2

mg/kg,

每

日口服1

次?！駨娏γ顾乜梢饜盒?、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃

腸道反應(yīng)，肝功能損害，脂肪肝變性，同時應(yīng)注

意過敏反應(yīng)的發(fā)生。孕婦不宜服用強力霉素，

8

歲以下兒童禁止服用強力霉素。(

八

)治

療·6.2.2

大環(huán)內(nèi)酯類●常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素?！窳_紅霉素：成人每次150

mg

,1

日2次，退熱后150mg/d頓服；兒

童每次

2.5～5

mg/kg,

1日2

次，·

態(tài)

凳

瘤獨差中去器干異焉產(chǎn)交障知頭翳零：攀窩及罐功

孔

期

豆

女

需

慎

用

?！?/p>

克退拉熱

次500

mg,

每1

2

小時

1

次

，6

個月每。：量●

以上的兒童每次7.5

mg/kg,

每1

2

小時口服1次。阿奇霉素：成人每次500

mg頓服，

退

熱

后250

mg/d頓服

，兒童10

mg/kg

(1

日量最大不超過500

mg)頓服，退熱后劑量減半，亦可靜