個案病例分享心內(nèi)二課件

個案病歷分享心血管二區(qū)郭維英基本信息患者廖惠卿，女，65歲，因“反復(fù)頭暈8年，雙下肢乏力1周”入院。診斷：1.頭暈、雙下肢乏力查因；

2.高血壓2級很高危組現(xiàn)病史患者8年前開始出現(xiàn)頭暈癥狀，自感頭部暈沉感無天璇地轉(zhuǎn)感、視物模糊，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無大小便失禁；無胸悶氣促，無肢體抽搐，1周前患者開始出現(xiàn)雙下肢乏力及精神轉(zhuǎn)疲，脫水貌，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無口角歪斜，四肢肌張力正常，生理反射正常既往史體格檢查

T36℃P80次/分R16次/分BP116/58mmHg。神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，Murphy's征陰性，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感覺系統(tǒng)及共濟系統(tǒng)未見異常。輔助檢查2015-11-12住院當(dāng)天檢查心電圖：1.竇性心律

2.電軸左偏；

3.QT間期延長及ST-T改變血常規(guī)：WBC9.6710E+9/L。急診生化：葡萄糖52.70mmol/L

糖化血紅蛋白(HbAlc)15.2%

甘油三酯4.64mmol/L輔助檢查入院時（2015-11-12）11：30末梢血糖測不出,測血酮2.6mmol/L（空腹)。13：00末梢血糖測不出14：00末梢血糖測不出15：00測得末梢血糖：25.3mmol/L(患者少量進餐)16：00測得末梢血糖：23.5mmol/L17：00測得末梢血糖：20.7mmol/L18：00測得末梢血糖：20.3mmol/L19：00復(fù)查急診生化：葡萄糖23.67mmol/L,測得末梢血糖：19.5mmol/L。

根據(jù)輔助檢查結(jié)果診斷考慮：糖尿病糖尿病酮癥。2015-11-1211:40啟用NS50ml加RI50u靜脈注射6ml后予6ml/h靜脈泵注，并補液3000ml。2015-11-1303:00測末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰島素液體，改為三餐前門冬胰島素30（諾和銳特充30R）皮下注射降糖，住院期間無口服降糖類藥物。在院情況及處理——血糖在院情況及處理——血糖時間06：0010：0015：0022：00醫(yī)囑11-1211：30入院HI17.4NS50ml+RI50u，6ml/h靜脈泵注11-1310.521.724.426.9諾和銳30特充早8U午6U晚8U餐前15：00和22：00分別皮下注射RI10U11-1413.218.319.622.9諾和銳30特充早12u午10u晚10u餐前11-1513.42013.322.311-169.515.211.615.6諾和銳30特充早16U午14U晚14u餐前11-1710.715.211.918.311-1810.116.719.517.611-196.714.710.99.6諾和銳30特充早20U午16U晚16U餐前11-208.414.712.98.2患者兒女孝順，任由老人喜好進餐，尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。從未監(jiān)測過血糖。與兒子同住，兒子對治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，并有學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測方法和胰島素注射方法的欲望。針對患者在院治療所出現(xiàn)問題，了解患者情況如下：

胰島素的注射宣教告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解其危害。告知患者進食盡量“定時”，醫(yī)院有食堂及送餐服務(wù)，能滿足較簡單的需求。告知患者進食盡量“定量”，不能“隨心隨興”進餐（盡量不吃夜宵），更不能“暴飲暴食”！應(yīng)“少量多餐”，清淡飲食，利于血糖保持平穩(wěn)。強調(diào)血糖監(jiān)測及胰島素應(yīng)用的必要性。教導(dǎo)導(dǎo)家屬每日定時準(zhǔn)確測量患者血糖。教導(dǎo)導(dǎo)家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準(zhǔn)確注射胰島素。低血糖的預(yù)防及處理告知低血糖的危險。如在住院期間自覺上述癥狀，應(yīng)按床頭呼叫鈴立即告知醫(yī)生護士，及時監(jiān)測血糖。建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖果一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買。（一般在10-20min左右可恢復(fù)）告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應(yīng)就地休息或平臥，預(yù)防跌倒等不良后果的發(fā)生。告知患者出院后外出時要隨身攜帶兩件寶物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、電話、用藥等），以備發(fā)生低血糖時能在最短時間得到診斷和治療。酮癥酸中毒1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。酮癥酸中毒5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。酮癥酸中毒的預(yù)防和處理合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。

保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。

如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病

隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。

鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療

變主動治療。在院情況及處理——并發(fā)癥糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變

針對患者雙下肢乏力及精神疲,間有雙上肢不自主抽動，在控制血糖的基礎(chǔ)上，醫(yī)生進行了改善循環(huán)（如NS100ml+長春西汀20mg/靜脈滴注）及營養(yǎng)神經(jīng)（如NS100ml+小牛血去蛋白提取物400mg/qd靜脈滴注）等對癥處理。患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動——協(xié)助生活護理，叮囑家屬務(wù)必有一人留床旁。肢端較涼——住院期間常用被子蓋雙下肢保暖（不開空調(diào)時亦是）。住院后期下肢乏力減輕——在家屬扶持下床旁活動。針對患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者情況如下：宣教糖尿病足的預(yù)防向患者講解鞋和襪的重要性，如應(yīng)選擇寬松且合腳的鞋與棉襪。向患者強調(diào)外出時不可穿拖鞋或涼鞋（特別是夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運動鞋。提醒患者穿鞋前應(yīng)先檢查鞋里面是否有小石子或異物，避免傷害到皮膚。告知患者應(yīng)每日檢查足部，如出現(xiàn)傷口破潰無法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛、化膿等），應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以防感染加重。效果評價患