第十二節(jié) 肺癌課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌第十二節(jié)肺癌教學(xué)內(nèi)容1、概述2、病因及發(fā)病機(jī)制3、病理及分類4、臨床表現(xiàn)5、輔助檢查6、治療要點(diǎn)7、護(hù)理診斷、措施、健康教育第十二節(jié)肺癌目標(biāo)要求掌握原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)掌握原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理診斷／問題和護(hù)理措施熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的病因和病理分類熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的健康指導(dǎo)了解原發(fā)性支氣管肺癌的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)第十二節(jié)肺癌一、概述原發(fā)性支氣管肺癌-是起源于支氣管粘膜、或腺體的肺部惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均占全球癌癥首位男性高于女性；近年女性發(fā)病率明顯增多第十二節(jié)肺癌二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)其他遺傳和基因改變第十二節(jié)肺癌1、吸煙已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素國內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高4－10倍，重度吸煙者高達(dá)10-25倍吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質(zhì)被動(dòng)吸煙也容易引起肺癌（二手煙、三手煙）（一）病因第十二節(jié)肺癌2、職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等其中約6%的病人與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位3%-4%病人與石棉接觸有關(guān)氡—鈾、鐳衰變產(chǎn)生的放射性惰性氣體，存在建筑材料、天然氣、地下水、室外大氣中—100年才散發(fā)完（一）病因第十二節(jié)肺癌3、空氣污染空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染室內(nèi)被動(dòng)吸煙、用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在（一）病因第十二節(jié)肺癌4、電離輻射美國1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者（一）病因第十二節(jié)肺癌5、飲食與營養(yǎng)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌（一）病因第十二節(jié)肺癌

6、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)可能也起一定的綜合作用7、遺傳和基因改變

肺癌有遺傳傾向（一）病因第十二節(jié)肺癌三、病理和分類（一）按解剖部位分類中央型肺癌centrallungcancer生長在肺段支氣管及主支氣管的肺癌，約占3/4，鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見周圍型肺癌peripherallungcancer生長在肺段支氣管以下的肺癌，腺癌多見第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌（二）按病理組織學(xué)分類1、小細(xì)胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感2、非小細(xì)胞肺癌NSCLC除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大/小細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異三、病理和分類第十二節(jié)肺癌1、小細(xì)胞肺癌（SCLC）約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90%-95%典型表現(xiàn)：中心型原發(fā)病灶，伴肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本型對(duì)放療和化療比較敏感，惡性程度最高三、病理和分類（二）按病理組織學(xué)分類第十二節(jié)肺癌2、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）-（1）鱗癌

曾是最常見的類型，目前占30%-40%主要發(fā)生于主支氣管支氣管，阻塞氣管引起阻塞性肺炎，多表現(xiàn)為中心型，部分病人以肺炎就診易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感三、病理和分類（二）按病理組織學(xué)分類第十二節(jié)肺癌是NSCLC中最常見的病理類型，約占40%最常見于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見類型典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又稱細(xì)支氣管肺泡癌三、病理和分類

2、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）-（2）腺癌（二）按病理組織學(xué)分類第十二節(jié)肺癌約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大常發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管三、病理和分類

2、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）（3）大細(xì)胞肺癌

（二）按病理組織學(xué)分類第十二節(jié)肺癌早期可以無癥狀，診斷時(shí)無癥狀患者約占10%，隨著對(duì)高危人群的篩查，比例增高診斷時(shí)最常見的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無顯著差別四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增高，且呈粘液膿性四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌2、咯血由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血3、喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音四、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（四）胸悶、氣急腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重四臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（五）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)（六）發(fā)熱一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳四、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀1、胸痛約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)2、聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀3、咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染4、胸水約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀5、上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀6、霍納氏綜合征（Horner綜合征）位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1、肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀四、臨床表現(xiàn)2．轉(zhuǎn)移至骨骼

特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛3．轉(zhuǎn)移腹部時(shí)可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)常見，無疼痛

第十二節(jié)肺癌（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病2、異味促性腺激素3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)4、分泌抗利尿激素5．神經(jīng)肌肉綜合征6．高鈣血癥

四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌五、輔助檢查1、胸部X線2、CT檢查3、磁共振顯像4、正離子發(fā)射體層顯像（PTE）5、纖維支氣管鏡6、癌脫落細(xì)胞檢查-痰7、其他第十二節(jié)肺癌胸部X線檢查

（一）中央型肺癌一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對(duì)支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌（二）周圍型肺癌

早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動(dòng)態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長短不等的毛刺。如癌腫向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點(diǎn)為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)第十二節(jié)肺癌電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認(rèn)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對(duì)病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌磁共振（MRI）

MRI在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。第十二節(jié)肺癌痰脫落細(xì)胞檢查當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，胸部X線檢查之后的下一個(gè)診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，非小細(xì)胞癌的陽性率較小細(xì)胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。一般認(rèn)為中心型、腫瘤大者陽性率高。第十二節(jié)肺癌纖維支氣管鏡檢查（簡(jiǎn)稱纖支鏡檢）對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌五、診斷病史癥狀體征影像學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查纖支鏡檢查80-90%可確診第十二節(jié)肺癌六、治療治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分。目前肺