第十二章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理1課件

生命體征體溫的評(píng)估與護(hù)理第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

生命體征（vitalsigns）是體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)的總稱。是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。

2第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

體溫（bodytemperature）也稱體核溫度指身體內(nèi)部(胸腔、腹腔和中樞神經(jīng))的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。3第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1思考1、高熱病人的護(hù)理措施有哪些？2、測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)注意哪些問題？3、測(cè)量口腔溫度時(shí)病人不慎咬碎體溫表，請(qǐng)列出處理步驟。

4第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1一、正常體溫與生理性變化

(一)體溫的產(chǎn)生

由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。5第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（二）產(chǎn)熱與散熱1、產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程。

安靜時(shí)—內(nèi)臟（肝臟）運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)—骨骼肌產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多等。2、散熱過程人體以物理方式散熱。皮膚、呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分量。輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)6第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理17體溫產(chǎn)熱散熱食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)化學(xué)方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)學(xué)說第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)。

散熱方式：第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

正常體溫及生理變化

部位 平均溫度正常范圍

口溫 37℃36.3～37.2℃

肛溫 37.5℃36.5～37.7℃

腋溫 36.5℃36.0～37.0℃第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

生理變化（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動(dòng)。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境等。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

二、體溫評(píng)估體溫過低體溫過高第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

體溫過低1.輕度：

32-35℃2.中度：30-32℃3重度：〈30℃4.致死溫度23-25℃第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1體溫過低的護(hù)理提高環(huán)境溫度提供保暖措施密切觀察病情加強(qiáng)病因治療提供心理護(hù)理第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

體溫過高：發(fā)熱

1.低熱37.3-38.0℃2.中等熱38.1-39.0℃3,高熱39.1-41.0℃4.超高熱>41℃

第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

發(fā)熱定義發(fā)熱：由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1發(fā)熱三期：體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

熱型

定義：

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。熱型分為四種：稽留熱；弛張熱；間歇熱；不規(guī)則熱第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1①稽留熱：持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎，傷寒等。18第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1②弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾等。19第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1③間歇熱：驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常，經(jīng)過一個(gè)間歇又反復(fù)發(fā)作。高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等。20第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

21第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理14、體溫過高病人的護(hù)理22病例討論

女性患者，38歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在10C以內(nèi)脈搏109次/分，呼吸24次/分，意識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，據(jù)病例列出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理123護(hù)理診斷：1.體溫過高

2.有驚厥的危險(xiǎn)3.有循環(huán)血容量不足的危險(xiǎn)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1護(hù)理措施24病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫口腔護(hù)理皮膚護(hù)理臥床休息心理護(hù)理健康教育第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1五、體溫的測(cè)量體溫計(jì)的主要種類：水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)水銀體溫計(jì)mercurythermometer

最常用腋表口表肛表第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)（化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)）電子耳溫計(jì)（耳式紅外測(cè)溫計(jì)）第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

腋溫測(cè)(axillarytemperature)

肛溫測(cè)量(rectaltemperature)口溫測(cè)量

(oraltemperature)

第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1體溫測(cè)量操作技術(shù)：目的：1.判斷體溫有無異常。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理11.操作實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。(2)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理12.操作要點(diǎn)：

(1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。(3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5---10分鐘后取出。(4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。(5)測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。(6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理13.指導(dǎo)患者(1)告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理14.注意事項(xiàng)

1.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守侯在患者身旁。2.如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4.極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5.如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1不同方法的注意要點(diǎn)口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測(cè)如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)急處理措施如下：1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測(cè)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

1、口腔測(cè)溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時(shí)間：3~5min

2、腋下測(cè)溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min3、直腸測(cè)溫法部位：肛門內(nèi)3—4cm時(shí)間：3min不同部位的測(cè)量時(shí)間第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1測(cè)評(píng)1、名詞解釋：生命體征、稽留熱、弛張熱、間歇熱

2、發(fā)熱的過程可分為

、

、

三個(gè)階段。3、高熱的護(hù)理診斷有__、__。4、測(cè)量口溫時(shí)間__分鐘，測(cè)量腋溫時(shí)間__分鐘，測(cè)量肛溫時(shí)間__時(shí)間。35第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1作業(yè)1、高熱病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施有哪些？2、測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)注意哪些問題？3、測(cè)量口腔溫度時(shí)病人不慎咬碎體溫表，請(qǐng)列出處理步驟。

36第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1生命體征

脈搏的評(píng)估與護(hù)理

第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1定義正常脈搏的生理變化脈搏評(píng)估護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1定義脈搏：隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng)。39第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的舒縮，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏.

脈搏的產(chǎn)生第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1一、正常脈搏的生理變化第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

竇房結(jié)細(xì)胞興奮沖動(dòng)→心臟收縮→左心室射血入主動(dòng)脈→主動(dòng)脈壓力↑→動(dòng)脈管壁擴(kuò)張,心臟舒張→動(dòng)脈管壁回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟的舒縮出現(xiàn)的周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。（一）脈搏的形成：第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

（一）、正常脈搏及生理變動(dòng)

1.脈率：每分脈搏搏動(dòng)次數(shù)。正常：60～100次/分。影響因素：年齡、性別、體型、活動(dòng)、藥物等。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理12.脈律：脈搏的節(jié)律性反映了左心室的收縮情況。均勻、間隔相等3.脈搏的強(qiáng)弱：每搏相同。與心搏量和脈壓大小有關(guān)4.動(dòng)脈壁的情況：柔軟，光滑有彈性。（一）、正常脈搏及生理變動(dòng)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1二、脈搏的評(píng)估第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理11.心動(dòng)過速成人脈率每分鐘超過100次2.心動(dòng)過緩成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理11.間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱之。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。（二）節(jié)律異常第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理11.洪脈：心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。2.絲脈：心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)則脈搏弱而小。

（三）強(qiáng)弱異常第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理13.交替脈：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟病、冠心病。

（三）強(qiáng)弱異常第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（三）強(qiáng)弱異常4.水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（三）強(qiáng)弱異常5.重搏脈正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波低，不能觸及。某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重搏脈。見于傷寒、肥厚型心肌病。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（三）強(qiáng)弱異常6.奇脈

吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（四）動(dòng)脈壁異常變硬，失去彈性，呈條索狀，動(dòng)脈迂曲或有結(jié)節(jié)，由于動(dòng)脈壁彈力纖維減少，膠原纖維增多所致。見于動(dòng)脈硬化。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1三、護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）測(cè)量部位第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（二）操作步驟正常脈搏測(cè)30秒第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1（二）操作步驟脈搏短絀測(cè)一分鐘第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1步驟：核對(duì)、解釋、詢問、觀察（安靜）→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于撓動(dòng)脈上（壓力適中）→計(jì)數(shù)（一般半分鐘，異常1分鐘，細(xì)弱者測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘）→記錄。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

特殊儀器檢測(cè)法脈搏描記儀檢測(cè)法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

注意事項(xiàng)：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時(shí)測(cè)量，計(jì)時(shí)1分鐘。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1生命體征

血壓的評(píng)估與護(hù)理

第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

定義正常血壓的生理變化血壓評(píng)估護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1定義血壓：指流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1血壓的形成前提：血液充盈。心室肌收縮所做的功，一方面成為推動(dòng)血液的動(dòng)力，另一方面也是血液對(duì)動(dòng)脈管壁產(chǎn)生側(cè)壓的能量來源。動(dòng)脈血壓的形成與心室射血和外周阻力兩個(gè)因素有關(guān)。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的生理變化第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg舒張壓60~90mmHg第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1血壓的評(píng)估第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

異常血壓的觀察與護(hù)理

1.高血壓:血壓>140/90mmHg2.低血壓:血壓<90/60mmHg第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1收縮壓≥18.6Kpa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12Kpa（90mmHg）為高血壓。臨床上所指的高血壓，主要指外周阻力過高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。高血壓第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

收縮壓140～159mmHg

舒張壓90～99mmHg1、級(jí)高血壓第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1收縮壓160～179mmHg

舒張壓100～109mmHg2級(jí)高血壓第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1收縮壓?180mmHg

舒張壓?110mmHg3級(jí)高血壓第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1指血壓低于90/60mmHg。低血壓第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

脈壓增大見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈壁關(guān)閉不全等；脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎等。脈壓差的變化第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1三、護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）血壓計(jì)種類1、水銀血壓計(jì)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）血壓計(jì)種類2.無液血壓計(jì)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）血壓計(jì)種類3.電子血壓計(jì)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(二）血壓的測(cè)量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備：體位舒適情緒穩(wěn)定第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(二）血壓的測(cè)量3.測(cè)量方法第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(二）血壓的測(cè)量3.測(cè)量方法第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(二）血壓的測(cè)量3.測(cè)量方法第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

注意事項(xiàng)

血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對(duì)血壓計(jì)。如水銀量不足或漏氣，不能使用。

測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)

正確選擇測(cè)量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

血壓異?；蜓獕旱牟珓?dòng)音聽不清時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，必要時(shí)，雙側(cè)對(duì)照。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1注意事項(xiàng)

正確選擇測(cè)量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。血壓異?；蜓獕旱牟珓?dòng)音聽不清時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，必要時(shí)，雙側(cè)對(duì)照。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓減少測(cè)血壓時(shí)的生理變化。安靜溫暖的房間進(jìn)行，短時(shí)間內(nèi)沒有進(jìn)食、吸煙、飲用咖啡或膀胱充盈，解釋側(cè)血壓的方法以減少患者的焦慮感。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓病人取坐位時(shí)背部應(yīng)靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。上肢的中點(diǎn)都應(yīng)位于心臟水平的位置，擺好姿勢(shì)后靜息5分鐘。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無液面式血壓計(jì)，應(yīng)在側(cè)血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個(gè)月對(duì)無液面血壓計(jì)校準(zhǔn)一次；將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對(duì)眼將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對(duì)眼睛。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓袖帶應(yīng)舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置于肱動(dòng)脈上方，當(dāng)充氣時(shí)可通過觸摸肱動(dòng)脈的波動(dòng)獲取收縮壓的估計(jì)值，在測(cè)到收縮壓時(shí)搏動(dòng)將消失。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓將聽診頭置于袖帶下緣的動(dòng)脈上，迅速充氣使袖帶達(dá)到按脈搏所估計(jì)的血壓值上2.67~4.00kpa，然后打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267~0.400kpa的速度放氣。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓注意第一個(gè)聲音的出現(xiàn)（korotkoffⅠ期），何時(shí)出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時(shí)聲音消失，當(dāng)聽到korotkoff聲音時(shí)，應(yīng)以每搏動(dòng)0.267kpa的速度放氣第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓注意第一個(gè)聲音的出現(xiàn)（Ⅰ期），何時(shí)出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時(shí)聲音消失，當(dāng)聽到聲音時(shí)，應(yīng)以每搏動(dòng)0.267kpa的速度放氣。當(dāng)聽到最后一聲聲音時(shí)，應(yīng)繼續(xù)緩慢放氣達(dá)到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然后快速放氣。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1如何準(zhǔn)確測(cè)量血壓分別在Ⅰ期和Ⅴ期記錄收縮壓和舒張壓，應(yīng)記錄其上限。聲音在接近0點(diǎn)時(shí)才消失的成人，還應(yīng)記錄Ⅳ期血壓。休息至少30s后，再重復(fù)測(cè)量同側(cè)或?qū)?cè)上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測(cè)量的工作人員應(yīng)經(jīng)過上述技術(shù)的正規(guī)訓(xùn)練，并進(jìn)行周期性強(qiáng)化。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1呼吸的評(píng)估與護(hù)理第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

定義正常呼吸的生理變化呼吸評(píng)估護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1呼吸：是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程定義第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1一、呼吸的生理變化第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈肺靜脈左心動(dòng)脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

(二）呼吸調(diào)節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)1)肺牽張反射2)呼吸肌本體感受性反射3)防御性呼吸反射3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~20次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓

第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1二、呼吸的評(píng)估第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

1.頻率異常呼吸過速>24次/分呼吸過緩<12次/分

2.深度異常深度呼吸：特點(diǎn)為深而大淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

3.節(jié)律異常

潮式呼吸淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理13.節(jié)律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

4.聲音異常

蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲呼吸見于昏迷病人。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理15.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1三、護(hù)理措施第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1(一）呼吸測(cè)量1.用物準(zhǔn)備表體溫單筆2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理11.有效咳嗽2.扣擊：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

有效咳嗽：是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用不利：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負(fù)荷，氣胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1

促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

體位引流適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點(diǎn)：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；2－4次/日、15－30分/次。評(píng)價(jià)：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于不能有效咳嗽者。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1吸痰法導(dǎo)管吸痰法用物：電動(dòng)吸引器或管道負(fù)壓吸引裝置、2個(gè)已消毒玻璃瓶，橡膠管、試管。治療盤：有蓋罐、彎盤、消毒紗布、血管鉗、鑷子、必要時(shí)：壓舌板、開口器、舌鉗等。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1吸痰法導(dǎo)管吸痰法步驟：備物、核對(duì)、解釋→檢查、連接，調(diào)負(fù)壓→病人頭轉(zhuǎn)一側(cè)，昏迷病人幫助張口→正確吸痰、觀察、記錄→關(guān)上開關(guān)，消毒、丟棄。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1吸痰法導(dǎo)管吸痰法注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；口腔護(hù)理；定時(shí)及時(shí)吸痰；正確吸痰：動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，每次抽吸<15S，如痰液粘稠，可配合叩擊、霧化、藥物等；壓力小兒<13.3Kpa，成人<20Kpa；觀察、記錄。第十二章生命體征的評(píng)估與護(hù)理1吸痰法導(dǎo)管吸痰七字要領(lǐng)：一輕：動(dòng)作輕二快：動(dòng)作快三轉(zhuǎn)：吸痰管邊提邊轉(zhuǎn)四散：多孔吸痰，分散壓力五控：控制壓力，送管時(shí)控負(fù)壓、