bnc腦血管病臨床指南資料匯編

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）《BNC腦血管病臨床指南》

TIA應(yīng)該作為急癥處理，早期治療以防發(fā)展為腦卒中。持續(xù)服藥仍發(fā)生TIA或輕微缺血性卒

中的人群，往往更容易復(fù)發(fā)卒中。TIA患者在一些情況下很有可能復(fù)發(fā)，包括：高度狹窄的

血管供血區(qū)與癥狀相符、癥狀反復(fù)出現(xiàn)。在此情況下，需快速評(píng)估、合理治療。

一、診斷

1、是否為卒中

TIA應(yīng)該符合如卜特點(diǎn)：

（1）起病突然；

（2）腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；

（3）持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作

8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；

（4）恢復(fù)完全；

（5）常反復(fù)發(fā)作。

2、應(yīng)鑒別的疾病包括：

局灶性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、暈厥、美尼爾綜合征、腦腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血

壓。

3、區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

（1）出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：偏身運(yùn)動(dòng)障礙；偏身感覺障礙；單眼一過(guò)性

黑蒙；一過(guò)性語(yǔ)言障礙。

（2）出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音

不良；交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和/或感覺障礙；猝倒發(fā)作。

4、尋找TIA的病因，制定預(yù)防方案

應(yīng)該進(jìn)行下列檢查，以尋找導(dǎo)致TIA的病因和危險(xiǎn)因素：

（1）測(cè)雙上肢血壓，除外血液動(dòng)力學(xué)病因

（2）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。

（3）心電圖:除外心源性原因。

（4）頸椎影象學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。

（5）凝血及纖溶功能檢查。

（6）血脂和血糖檢查。

（7）血液流變學(xué)檢查。

二、治療

1、去除危險(xiǎn)因素

（1）積極治療高血壓

（2）積極糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，包括低血壓

（3）停止吸煙

（4）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病

（5）禁止過(guò)度飲酒

（6）治療茴脂血癥

（7）腦供血?jiǎng)用}狹窄的治療（見第六章第八節(jié)）

2、藥物治療

（1）抗血小板藥物：使用抗血小板制劑能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進(jìn)一步發(fā)

展為卒中。

首選阿斯匹林，開始每日300mg,2周后改為每日80mg。阿斯匹林對(duì)血小板的作用取決于

藥物的吸收率。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日氯毗格雷75mg,或每日抵克力得250mg：服

用阿斯匹林過(guò)程中仍有發(fā)作；因?yàn)橄啦涣挤磻?yīng)，病人不能耐受治療。抵克力得或氯毗

格雷抑制血小板凝聚的作用需數(shù)天后才能達(dá)到全效，除非加量用藥。

鹽酸曝氯匹嚏能阻止二磷酸腺甘（ADP）凝聚血小板。兩組大樣本、多中心隨機(jī)試驗(yàn)肯定了

喋氯匹?定在腦血管病中的療效。腹瀉是唾氯匹嗟最常見的副作用，為12.5%。另個(gè)常見

的副作用為中性粒細(xì)胞減少，在TASS和CATS研究嘎氯匹咤組中占2.4%；其中重度粒細(xì)

胞減少占0.8%（而TASS阿斯匹林組為0）；均為可逆性。鑒于90天內(nèi)可發(fā)生嚴(yán)重的中性

粒細(xì)胞減少，建議每2周全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，篩查副作用。自從此藥問(wèn)世后，有文獻(xiàn)報(bào)道了另

?種血液系統(tǒng)疾患一血栓性血小板減少性紫瘢。嚷氯匹喔的副作用限制了其預(yù)防卒中的療

效。睫氯匹咤一般用于對(duì)阿斯匹林不耐受或"阿斯匹林無(wú)效”。由于大多數(shù)副作用發(fā)生在3

個(gè)月內(nèi)，若治療早期能夠耐受，通?？沙掷m(xù)服用。

氯毗格雷與嘎氯匹咤的化學(xué)構(gòu)造類似，抑制ADP凝聚血小板。副作用較睡氯匹咤少，使得

此抗血小板制劑受到重視。氯哦格雷安全性強(qiáng)于阿斯匹林。嚷氯匹咤常見腹瀉和皮疹；阿

斯匹林常有胃腸道刺激、出血。鑒于氯毗格雷無(wú)過(guò)多的骨髓毒性，不必像曝氯匹咤那樣經(jīng)

常血常規(guī)檢查。對(duì)于減少卒中，氯毗格雷/阿斯匹林〈曝氯匹咤/阿斯匹林。還未有氯毗格雷

和嘎氯匹咤的直接比較，但在安全性上，氯毗格雷勝過(guò)曝氯匹咤。對(duì)阿斯匹林不能耐受的

患者，氯毗格雷又是一種選擇；對(duì)于"阿斯匹林失效"者，也可能有作用。

環(huán)氧化醐抑制劑-阿斯匹林與環(huán)核酎磷酸二酯酶抑制劑--潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，藥理上勝過(guò)單獨(dú)

制劑。阿斯匹林-潘生丁合劑明顯地降低卒中危險(xiǎn)度一相比阿斯匹林，可減少23.1%,相比

潘生丁，可減少24.7%；幾乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹林-潘生丁合劑耐受好，

是阿斯匹林預(yù)防卒中的乂一種替代制劑。而阿斯匹林聯(lián)合曝氯匹喘或氯毗格雷治療TIA或

卒中還未開展：這類合劑的療效和安全性還不得而知。有證據(jù)證實(shí)氯毗格雷、阿斯匹林與

緩釋潘生丁聯(lián)合制劑（Aggrenox）,取代阿斯匹林單獨(dú)使用是安全、有效的，比單獨(dú)使用

阿斯匹林有效。也有證據(jù)證實(shí)阿斯匹林-潘生丁聯(lián)合制劑，療效優(yōu)于任何一種抗血小板單獨(dú)

藥劑。

（2）抗凝藥

①不主張常規(guī)抗凝治療TIA°TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：A懷疑心源性栓「引起；B既

往大血管狹窄，癥狀頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)平均時(shí)間（前組血管超過(guò)8分鐘，后組

血管超過(guò)12分鐘）。此時(shí)在全部檢查過(guò)程完成前應(yīng)使用抗凝治療。

②慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標(biāo)值2-3,這種方法在老年人群更有效。

③機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。

④其他對(duì)抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄

需行內(nèi)膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成。

（3）不同類型TIA的治療

①大動(dòng)脈低血流量

特征：刻板性、反復(fù)性、短暫性、數(shù)分鐘。強(qiáng)烈提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄。

治療：去除病因，改善腦血流量。

②栓塞性

A動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

特征：較少刻板性、稀疏性、常＞lh。

B心源性栓塞

診斷：癥狀不局限于某一個(gè)血管支配區(qū)，可能伴有其他部位的栓塞的表現(xiàn)，心臟檢查提示

有栓子的來(lái)源。

建議：對(duì)于TIA伴心房纖顫者，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥（A級(jí)推薦），INR的推薦目標(biāo)是2.5

（范圍2.0?3.0）?？诜鼓帉?duì)其他高危心源性栓塞病人預(yù)防卒中也有效。對(duì)于口服抗

凝藥禁忌的病人推薦應(yīng)用阿斯匹林。

歐洲房顫試驗(yàn)表明：對(duì)于并發(fā)TIA的房顫患者，抗凝制劑預(yù)防卒中的療效優(yōu)于阿司匹林。

另外，大量的隨機(jī)試驗(yàn)表明：對(duì)于房顫患者，首選抗凝治療。房顫患者的卒中高危因素有:

高血壓病史，左室功能差，風(fēng)濕性二尖瓣疾患，換瓣術(shù)后，既往卒中、TIA、栓塞病史，年

齡＞75歲。阿司匹林預(yù)防心源性栓塞的療效低于華法令。心源性栓塞高?；颊咭?，若禁忌口

服抗凝藥，可推薦使用阿司匹林。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也適用于抗凝治

療。復(fù)發(fā)性心源性栓塞源于機(jī)械瓣膜、心梗、左室血栓、擴(kuò)張性心肌病、惡性心內(nèi)膜炎。

對(duì)于心房卵圓窩未閉和房間隔動(dòng)脈瘤患者，抗凝治療在TIA的治療還不清楚?？鼓委煹?/p>

最佳強(qiáng)度：2.5INR（2.0-3.0）適合大多數(shù)口服抗凝治療。

③腔隙性

特征：刻板性、反復(fù)性、局限性、短暫性。需除外大動(dòng)脈低血流量性TIA。

④其他病因

包括非動(dòng)脈粥樣硬化性和血液系統(tǒng)異常（包括血液高凝狀態(tài)）。以下標(biāo)準(zhǔn)提示抗心磷脂抗體綜

合征：（1）2次檢查，每次檢查相隔至少3個(gè)月，抗心磷脂抗體＞20GPL單位，（2）抗核抗體

陰性，和（3）缺乏心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。

⑤不明原因

包括以下可能：（1）通過(guò)詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)可能的病因，（2）未發(fā)現(xiàn)可能病因但檢查欠詳細(xì)，和

（3）病人可能存在2種以上病因，入病人有房顫和同側(cè)明顯頸動(dòng)脈狹窄。

2腦梗死

《BNC腦血管病臨床指南》

腦血流減少80%會(huì)發(fā)生腦缺血。其中心源性梗死占20~30%,動(dòng)脈硬化性梗

死占14-40%,腔隙性腦梗死占15-30%,其他為血液動(dòng)力學(xué)（分水嶺）梗死

及其他原因等。

一、診斷

1、明確是否腦梗死臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的

可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT

和/或MRI,其他臨床方法均不能作為確診方法。

2、鑒別診斷診斷腦梗死時(shí)同時(shí)要區(qū)別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血

腫等。

3、尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素通過(guò)生化檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲

等檢查尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸

動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等。

4、腦梗死的病因診斷

（1）栓塞性梗死：心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]

的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎。

動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓廣，發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈

和椎動(dòng)脈）。栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個(gè)血管區(qū)的既往梗死。

栓r主要來(lái)源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化班塊。

診斷線索包括：

①突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；

②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；

③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊：

⑤TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量的栓子存在。

(2)血栓形成性梗死：血栓性病因包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)

構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣?dòng)脈粥

樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化。

診斷線索為：

①發(fā)病年齡多較高；

②多有動(dòng)脈硬化及高血壓；

③發(fā)病前可有TIA；

④安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；

⑤癥狀多在兒小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；

⑥多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。

(3)腔隙性梗死:腔隙(lacuuae)一詞首先由Durand-Fardel(1843)提出,

意指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶。在CT問(wèn)世前，腔隙性腦梗死只能依靠病

理檢查才能證實(shí)。Fisher在1042例尸檢中，發(fā)現(xiàn)11%有這種局限性小軟化灶，

大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,絕大多數(shù)腔隙分布在殼

核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。腔隙

性梗死的病因包括繼發(fā)于高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變

性所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血

壓有關(guān)。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。

CT顯示出低密度軟化灶可以證實(shí)臨床診斷，CT未顯示出來(lái)也不能排除腔隙性

梗死的存在。CT的陽(yáng)性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個(gè)因素：?

是腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。二是腔隙

灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑?般都大于0.71cm,而無(wú)癥狀者一般都小于0.

63cmo三是掃描時(shí)間，最早期軟化的腦組織對(duì)X線的吸收率與正常腦組織差

別不大，CT難以分辨。過(guò)晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以卜天左右進(jìn)

行CT掃描其檢出的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率最高(超過(guò)58%)。

(4)分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%,若有頸內(nèi)動(dòng)脈狹

窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩。?/p>

③病史中反復(fù)一過(guò)性黑朦；

④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；

⑤影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。

(5)其他病因：動(dòng)脈壁的炎癥，如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感

染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細(xì)

胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。

(6)原因不明：有些腦血管病原因不明。

二、病房輔助檢查

1、尋找頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)，須進(jìn)行的檢查包括頸部B超、MRA或DSA及TC

Do

2、CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查。

3、必須行危險(xiǎn)因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。

4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查以明確栓子來(lái)源。

5、入院時(shí)測(cè)一次雙上肢血壓。

6、梗死面積可用CT的ASPECT評(píng)分

7、分水嶺梗死可用相應(yīng)的CT和MRI模板

三、一般治療

1、保持呼吸道通暢：通過(guò)血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要

給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。

2,合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)卜列七種

情況：

（1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg：

（2）出現(xiàn)梗死后出血；

（3）合并高血壓腦??；

（4）合并夾層動(dòng)脈瘤；

（5）合并腎功能衰竭；

（6）合并心臟衰竭；

（7）需要溶栓治療。

若收縮壓高于220mmHg,舒張壓高于120mmHg,緩慢降壓。選擇藥物見

急診部分。

3、抗感染出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：

（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染

（2）明顯的意識(shí)障礙。

4、糾正血糖：見急診控制血糖部分。

四、各類型腦梗死特殊治療方法

1、腔隙性梗死治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。

2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發(fā)病3?6小時(shí)內(nèi)）。

3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴(kuò)

容藥物和中藥。

4、栓塞性梗死首選抗凝治療。

5、其他病因：治療首選針對(duì)病因。

五、溶栓治療

（-）靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）

1、建議對(duì)于急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內(nèi)

使用rt-PA（A級(jí)推薦）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg）,UK100

-150萬(wàn)IU。10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴=1小時(shí)。治療后，前24

小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板

和/或抗凝治療。

梗死發(fā)作后3-6小時(shí)，不推薦常規(guī)rt-PA、UK靜脈給藥，若應(yīng)用可在特殊影象

（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。

2、研究背景美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（TheNationalInstituteNeurol

ogicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup,NINDS）第一及第

二部分研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方案。624急性缺血性卒

中病人，發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)(其中48%<90min),無(wú)溶栓禁忌癥。rt-PA0.9m

g/Kg,10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴>1小時(shí)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，

3個(gè)月無(wú)殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時(shí)癥狀性腦出血率，治療組6.

4%,對(duì)照組0.6%；3個(gè)月死亡率，治療組17%,對(duì)照組21%,(p=0.03)。

基于上述研究，美國(guó)FDA于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA0.9mg/Kg,

缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌癥者溶栓治療方案(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。

在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)治療，靜脈點(diǎn)滴rt-PA溶栓治療對(duì)于以卜常見的缺血性卒中

有良好的療效：動(dòng)脈血栓性/動(dòng)脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性(腔

隙性)梗死。無(wú)論患者的年齡、性別、種族，治療對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、

重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時(shí)治療時(shí)間窗，但rt-PA在90

分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時(shí)的兩倍。

ATLANTIS研究(theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalT

herapyinIschemicStroke)在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)靜脈給予rt-PA未能達(dá)到

預(yù)期的良好效果。北美42個(gè)中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-

PA3小時(shí)以后給藥，1天后的評(píng)估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)

至30天。以上兩個(gè)研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究(

theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy,ECASSI&II)：ECASS

I,rt-PAl.lmg/Kg；ECASSII,rt-PA0.9mg/Kg,均于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給藥，

rt-PA治療效果未被肯定，有關(guān)它的危險(xiǎn)性與益處的比率問(wèn)題仍存在疑問(wèn)。因

此，卒中3小時(shí)以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PAo

3、影象下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。

DWLPWI的綜合應(yīng)用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時(shí)間窗的把握、

治療的個(gè)體化、除外TIA方面極占優(yōu)勢(shì)，是影象卜指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。

雖然國(guó)際公認(rèn)的治療時(shí)間窗在卒中后3小時(shí)，但挽救缺血組織的時(shí)間窗更取決

于充分的側(cè)枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個(gè)體、不同部位是可變的，即使在相

同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個(gè)個(gè)體均有對(duì)干預(yù)治療潛在有效的自己的時(shí)

間窗。部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但CT已顯示早期改變、PWI^DWL

以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無(wú)效，并增加

出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外

需要對(duì)時(shí)間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺

損的癥狀。因此對(duì)發(fā)病3-6小時(shí)者，可根據(jù)PWI、DWI重新判斷。存在下列

情況時(shí)可以溶栓：①PWI>DWI；②DWI面積V1/3MCA分布區(qū)。

4、溶栓方案

(1)適應(yīng)癥

①急性缺血性卒中

②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)

③年齡218歲

(2)絕對(duì)禁忌癥

①TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者

②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血

③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

④治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM

⑤在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷

⑥活動(dòng)性內(nèi)出血

⑦7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺

⑧病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec,INR>

1.4,PTT>40sec,血小板<100xl09/L）

⑨正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者

（3）相對(duì)禁忌癥

①意識(shí)障礙

②CT顯示早期大面積病灶（超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3）

③2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和咨髓內(nèi)手術(shù)

④過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）

⑦卒中發(fā)作時(shí)有癲癇

⑧以往有腦出血史

⑨妊娠

⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎

（11）嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭

（4）治療過(guò)程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg）,其中10%先靜脈推注，其余加入

液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1小時(shí)）UK：0.9%鹽水100ml+UK100-150萬(wàn)IU,

靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)，或按rt-PA靜點(diǎn)方法進(jìn)行。

②監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象

③測(cè)血壓ql5minx2h,其后q30minx6h,其后60minxl6h

④生命體征qlhxl2h,其后q2hxl2h

⑤神經(jīng)功能評(píng)分qlhx6h,其后q3hx72h

⑥24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查

⑦用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)

⑧維持血壓低于180/105mmHg

⑨如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK,即

刻CT檢查

⑩24小時(shí)后重復(fù)CT檢查

（11）原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)

現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

?用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源

性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素

（5）合并用藥：治療后頭24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后C

T顯示無(wú)出血，可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時(shí)，口

服水溶阿斯匹林200-325mg/dxl0天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出

血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能

耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯毗格雷75mg/d。

（6）不可合并使用的藥物：禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制

劑

（7）腦出血及嚴(yán)重全身出血并發(fā)癥的處理

①繼發(fā)腦出血：有突然的意識(shí)障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，

應(yīng)考慮出血并發(fā)癥，停止使用rt-PA。

②即刻復(fù)查CT。

③查血小板及凝血象

④可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml,提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘），

使纖維蛋白原＞100mg%

⑤可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，

需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。

（8）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理：NIH評(píng)分再惡化的判定標(biāo)準(zhǔn)是：最初改

善2分后，再惡化2分；或與基線評(píng)分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，

給予低分了肝素（速避凝），0.3~0.4ml,每日兩次，7~10天。如血小板記數(shù)

＜8萬(wàn)mm3,則停用。禁用普通肝素。

（9）其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理

①降顱壓，甘露醇（0.25?0.5g/kg靜點(diǎn)）輸液速度大于20分鐘，可

以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)給一次。通常每天的最大量是2g/kg。靜脈

內(nèi)給予40mg速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能

用在長(zhǎng)期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；抑酸及胃粘膜保護(hù)劑；抗感染等。

②對(duì)于嚴(yán)重卒中（NIH評(píng)分＞22）,CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、

腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用rt-PA或UK治療。

（10）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

①治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、

FIB）o

②應(yīng)用低分/肝素者動(dòng)態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。

發(fā)病后24小時(shí)復(fù)查CT。

NIHSS評(píng)分：治療前；治療后qlhx6h,其后q3hx72h,24小時(shí)后每天神經(jīng)

系統(tǒng)檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后1

4、30、90天。

（~）動(dòng)脈溶栓

1、建議大腦中動(dòng)脈阻塞發(fā)病3-6小時(shí)者；基底動(dòng)脈阻塞412小時(shí)者可行動(dòng)脈

溶栓治療。具體方法是經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位

及程度，即經(jīng)導(dǎo)引管放入3F導(dǎo)管，盡可能地前進(jìn)接近血栓部位或用多側(cè)孔的

顯微導(dǎo)管穿入栓子，在X線監(jiān)視下，從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mgrt-PA,然

后以每分鐘1?2mg的速度滴注，維持20?30分鐘，總量5mg。注入完畢

后，經(jīng)微導(dǎo)管注入少量造影劑，在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中

動(dòng)脈阻塞者：發(fā)病3~6小時(shí)溶栓可能有益（II級(jí)證據(jù)）?；讋?dòng)脈阻塞者，

動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)仍可能有益。

2、研究背景尚無(wú)大樣本的隨機(jī)研究。ProlyseinAcuteCerebralThromboe

mbolismII（PROACTII）動(dòng)脈內(nèi)pro-UK溶栓隨機(jī)研究提示，發(fā)?。?小時(shí)溶

栓可能對(duì)大腦中動(dòng)脈阻塞有益（II級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對(duì)基

底動(dòng)脈阻塞有益，即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)。一些個(gè)案報(bào)道也提示：嚴(yán)重后循環(huán)

卒中，24小時(shí)IA溶栓有效。因此，發(fā)?。?小時(shí)的ICA或MCA阻塞患者可考

慮動(dòng)脈溶栓治療，但藥物劑量、注藥方案及肝素的應(yīng)用均無(wú)明確的指南。出血

并發(fā)癥明顯與肝素應(yīng)用有關(guān)。動(dòng)脈溶栓后靜脈給予小劑量的rt-PA有待考證。

六、抗凝治療

建議：

1、不推薦缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素類物質(zhì)。（I級(jí)證

據(jù)）

2、有些情況可以使用肝素，如房顫、其他有高危再栓塞危險(xiǎn)的心源性病因、

動(dòng)脈夾層或高度狹窄。（IV級(jí)證據(jù)）

急性腦梗死后給予肝素抗凝方法

（-）病人的基本評(píng)價(jià)；

1、如果病人最初NIHSS評(píng)分>15,不要治療

2、如果頭CT有任何出血征象，不要治療

3、如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象，不要治療

4、如果aPTT、INR或血小板記數(shù)超過(guò)正常范圍，不要治療

（-）給予肝素方法：

1、抗凝治療的禁忌癥（相對(duì)禁忌癥）：大面積腦梗死、腦部腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、

大于6cm的腹主動(dòng)脈瘤、發(fā)熱、新出現(xiàn)的心臟雜音（是否為膿毒性的栓子栓

塞所致）、血小板減少癥、SBP>210mmHg、近期手術(shù)創(chuàng)傷、腦出血或嚴(yán)重的

胃腸道出血、脂肪栓塞。并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防胃腸道出血，反復(fù)多次檢查全血

細(xì)胞記數(shù)、大便潛血。監(jiān)測(cè)相應(yīng)的凝血指標(biāo)（PT、PTT或抗因子Xa）。

2、肝素：除以下情況下，使用肝素時(shí)，要求PTT達(dá)到60-80。注意肝素引起

的血小板減少癥。

（1）劑量用法：除非腦卒中患者存在腦干缺血或神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化，否

則禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為3000-5000U。

（2）初始速度：一般每小時(shí)1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患

者則每小時(shí)600-800U；對(duì)于體格健壯的年輕患者每小時(shí)給予1300-15005

（3）按比例增減劑量：以達(dá)到所要求的PTT指標(biāo)：

表16：根據(jù)調(diào)整肝素劑量表

PTT劑量調(diào)整

>120停用肝素，2小時(shí)內(nèi)復(fù)查PTT以確定是否為超常狀態(tài)

100-119維持原劑量2小時(shí)；然后每小時(shí)減量200U,4小時(shí)內(nèi)復(fù)查PTT

90-99每小時(shí)減量200U

80-89每小時(shí)減量100U

60-79劑量不變

50-59每小時(shí)增加100U

40-49每小時(shí)增力口200U

<40劑量3000U,每小時(shí)增加200U,4小時(shí)內(nèi)復(fù)查血凝狀態(tài)

（三）治療背景

Cochrane卒中研究組對(duì)涉及23427個(gè)病人的21個(gè)抗凝制劑的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行

了系統(tǒng)的回顧，包括普通的非分儲(chǔ)肝素、低分子肝素、肝素類物質(zhì)、口服抗凝

制劑及血栓抑制劑。結(jié)果證實(shí)，急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短

期及長(zhǎng)期的益處。1ST是唯一大組對(duì)照研究（19435人），皮下給予肝素（50

00u及12500ubid）,發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，未獲得臨床有效的結(jié)果。Trialo

fOrginAcuteStrokeTreatment(TOAST)顯示出血的并發(fā)癥明顯高于安

慰劑組，特別是在大的卒中(NIHSS評(píng)分＞15)。因此，對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，

大的梗死(超過(guò)MCA區(qū)域50%),未被控制的高血壓，進(jìn)展的微血管病變是

抗凝治療的禁忌癥。

從理論上講，肝素可能對(duì)預(yù)防栓塞的再發(fā)生及血栓的進(jìn)展有益，但可導(dǎo)致出血

的并發(fā)癥包括腦出血，從而使作用抵消。肝素治療開始的時(shí)間、劑量、持續(xù)時(shí)

間均未獲得?致的意見。急診科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關(guān)特殊病人的肝

素應(yīng)用(H級(jí)證據(jù))。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)急性缺血

性卒中的治療仍尚待評(píng)價(jià)。

七、抗血小板治療

(-)建議

1、不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹

林(300mg/d)(A級(jí)推薦)，推薦劑量范圍(50?325mg)。靜脈溶栓24

小時(shí)后，加用阿斯匹林、氯毗格雷、抵克力得。

2、對(duì)于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過(guò)證實(shí)的抗血小板制劑。一旦腦

梗死診斷明確，若不能rt-PA或肝素治療，應(yīng)盡快給予(缺血性卒中發(fā)生后48

小時(shí)內(nèi))。推薦使用阿斯匹林(50?325mg),持續(xù)至二級(jí)預(yù)防措施制定。

可以減少早期再缺血的危險(xiǎn)，而無(wú)早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)

后。

3、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效應(yīng)。盡管48小時(shí)內(nèi)

服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在rt-PA結(jié)束后再應(yīng)用。

(-)研究背景

兩個(gè)大組TheInternationalStrokeTrial(1ST)和ChineseAcuteStrokeT

rial(CAST)隨機(jī)、非盲、干預(yù)研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后48小時(shí)

內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。1ST應(yīng)用300mg/d

可使梗死后14d內(nèi)的死亡率及梗死再發(fā)生率下降1.1%,而沒(méi)有大的早期出血

并發(fā)癥的危險(xiǎn)。低-中等劑量(160mg-300mg/d)可改善長(zhǎng)期預(yù)后，可將梗死

后3個(gè)月的致殘率降低1%。阿斯匹林早期應(yīng)用的效果，是針對(duì)梗死自身還

是預(yù)防卒中再發(fā)生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影

響所有的結(jié)果。

八、降纖治療

(-)建議：

降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u

、5u、5u,需在用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。

(-)研究背景

發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用蛇毒并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。其生化作用

是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成

血栓的底物減少。STAT500例隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，3個(gè)月時(shí)

完全或接近完全恢復(fù)，治療組42%,安慰劑組34%(p=0.04)o最近，歐洲

蛇毒6小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。

九、神經(jīng)保護(hù)劑

所有的神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段，目前尚無(wú)一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響

卒中的預(yù)后。

可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑(低灌注梗死禁用)、銀杏制劑、硫

酸鎂等。

使用方法：最好聯(lián)合用藥。

十、中藥治療

目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預(yù)后，無(wú)循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)。

缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。

十一、其它治療

若急性梗死延誤治療的時(shí)間較長(zhǎng)，將不適合溶栓治療。對(duì)此類患者定時(shí)反復(fù)神

經(jīng)系統(tǒng)檢查，以確保卒中無(wú)發(fā)展。內(nèi)科疾患，如低、高血糖、低容量、低血壓、

心衰、缺氧、高熱，應(yīng)予以糾正。尋找危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

十二、不推薦的治療

有足夠的證據(jù)證實(shí)，下列治療無(wú)效甚至有害：皮質(zhì)激素（證據(jù)確定）；SK靜

脈或動(dòng)脈應(yīng)用；巴比妥酸鹽（證據(jù)確定）

?仁選數(shù)據(jù)庫(kù)密:密

12003-11-1010:04或*困，嗡―**

腦出血

《BNC腦血管病臨床指南》

典型的腦出血（ICH）的表現(xiàn)是突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損，病程幾分鐘到幾小時(shí),

伴隨頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平下降和血壓升高。自發(fā)性ICH的癥狀、體征

發(fā)展迅速，需快速分診救治。血進(jìn)入腦組織可產(chǎn)生壓迫，由于重要的深部腦結(jié)

構(gòu)受壓或扭曲，以及ICP增高，可導(dǎo)致死亡。ICH的結(jié)果及死亡率取決于出血

的部位和出血量，特別是血腫的大?。ㄖ睆交蝮w積）一根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果；意

識(shí)水平（GCS評(píng)分）；CT影象（如，出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水）。

最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦欠乐估^續(xù)出血；降低ICP；在許可的情況下及時(shí)外科減壓。

大的腦內(nèi)或小腦血腫常需外科干預(yù)。CT掃描用作鑒別診斷。如果腦水腫導(dǎo)致

昏迷，腦室引流管的置入可能挽救生命。

高齡和高血壓是ICH最重要的危險(xiǎn)因素。持續(xù)高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈和小動(dòng)脈的病

理生理改變一般認(rèn)為是ICH最重要的原因。腦淀粉樣血管病作為老年人腦葉出

血的原因也日益增多。其他ICH的原因包括血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、凝血障礙、

使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血.、腦腫瘤出血和吸毒。

ICH病人睡醒時(shí)出現(xiàn)癥狀占15%。大約50%意識(shí)水平下降，在缺血性卒中不

常見；40%出現(xiàn)頭痛，相比較缺血性卒中病人為17%。嘔吐是一個(gè)重要的體

征，特別是大腦半球血腫。在哈佛卒中數(shù)據(jù)庫(kù)中，49%的幕上ICH病人嘔吐，

而頸動(dòng)脈缺血病人2%,SAH病人45%。嘔吐是后顱窩各種類型卒中病人的常

見癥狀。；90%的病人血壓升至很高水平；約6%?7%的病人發(fā)生癲癇，腦

葉比深部出血更常見。

一、診斷

（-?）建議：

1、ICH經(jīng)常是引起早期神經(jīng)功能惡化的臨床急癥。急性卒中病人嘔吐、早期

意識(shí)改變、血壓突然升高提示腦出血。

2、對(duì)懷疑腦出血的病人推薦CT檢查（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

3、所有需手術(shù)治療，出血原因不明的病人（特別是臨床情況穩(wěn)定的年輕、血

壓正常者）需做腦血管造影（V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

4、老年高血壓病人出血位基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干，而且CT未提示結(jié)構(gòu)

損傷者不需血管造影。大部分老年病人深部腦室鑄型、再出血率高，不適宜血

管造影（V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。腦血管造影時(shí)機(jī)，取決于病人臨床情況和神

經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)緊急程度。

5、MRI和MRA有助于篩選是否需做血管造影的病人，對(duì)血壓正常的腦葉出

血病人，有助于尋找血管畸形（V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。影象學(xué)可診斷顱內(nèi)動(dòng)

靜脈畸形。CT平掃敏感度低，可表現(xiàn)為鈣化和低密度；注藥后增強(qiáng)。MRI敏

感度高，Tl、T2加權(quán)像呈現(xiàn)不同的流空影，含鐵血黃素提示既往出血。MRI

可明確AVM部位和層面的詳細(xì)信息，有助于治療參考。MRA雖無(wú)創(chuàng)、有一定

參考價(jià)值，但不能詳盡顯示血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤、供血?jiǎng)用}瘤、靜脈引流方式的全

面資料、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)的細(xì)微特點(diǎn)。動(dòng)脈血管造影是顯示動(dòng)脈、靜脈

的"金標(biāo)準(zhǔn)"。

6、建議MRI和全腦4支血管造影，以了解AVM的詳細(xì)解剖情況。

（二）診斷內(nèi)容

1、判斷有無(wú)出血

判定有無(wú)腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT

掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為75?80HU。

2、出血量的估算

出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式。根據(jù)CT影象，計(jì)

算方法如下：

出血量（ml）三0.5x最大面積長(zhǎng)軸（cm）x最大面積短軸（cm）x層面數(shù)

3、CT檢查可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無(wú)低

密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。

4腦出血的病因診斷

腦出血的病因多種多樣，要盡可能做出病因診斷，以有利于治療。下面給出常

見病因的診斷線索。

（1）高血壓性腦出血：

①常見部位是豆?fàn)詈?、丘腦、小腦和腦橋。

②急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。

③高血壓病史。

④無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。

（2）腦淀粉樣血管?。?/p>

①老年病人或家族性腦出血的年輕病人。

②出血局限于腦葉。

③無(wú)高血壓史。

④有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。

⑤確診靠組織學(xué)檢查。

（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：

①長(zhǎng)期或大量使用抗凝劑。

②出血持續(xù)數(shù)小時(shí)。

③腦葉出血。

(4)溶栓劑導(dǎo)致的腦出血：

①使用抗凝劑史。

②出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。

(5)瘤卒中：

①腦瘤或全身腫瘤病史。

②出血前有較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。

③出血位于高血壓腦出血的非典型部位。

④多發(fā)病灶。

⑤影象學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。

(6)毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血：

①毒品濫用史。

②血管造影血管呈串珠樣改變。

③腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。

④免疫抑制劑有效。

(7)動(dòng)靜脈畸形出血：

①發(fā)病早，年輕人的腦出血。

②遺傳性血管畸形史。

③腦葉出血。

④影象學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影象。

⑤確診依據(jù)腦血管造影。

二、一般治療

1、最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損

傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時(shí)控制血壓、高顱壓、液體治

療、預(yù)防癲癇、控制體溫。

2、支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插

管。

3保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過(guò)血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)有缺

氧證據(jù)時(shí)，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。

4、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限(140/90m

mHg)。不要馬上降血壓。雖然血腫的增大與血壓的關(guān)系還不令人信服，但臨

床觀察表明：認(rèn)真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓〉

200mmHg或舒張壓＞110mmHg,30?60分鐘重復(fù)檢查；②心力衰竭、心肌

缺血或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，血壓＞200/110mmHg者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在1

30mmHg以下。如果收縮壓低于90mmHg,應(yīng)給予升壓藥。

5、靜脈補(bǔ)液避免脫水。

6、禁用抗血小板和抗凝治療。

三、特殊治療

腦內(nèi)血腫周圍的腦組織受壓，出現(xiàn)水腫，血腫較大時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高，使腦

組織和腦室移位、變形，重者可形成腦疝。若臨床癥狀逐漸擴(kuò)大，應(yīng)多考慮腦

水腫周圍水腫所致。若癥狀急劇加重，常因血腫擴(kuò)大所致。若血腫周圍水腫或

血腫擴(kuò)大導(dǎo)致顱壓明顯升高，靜脈甘露醇合用/不用速尿。甘露醇(0.25?

0.5g/kg靜點(diǎn))輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)

給一次。通常每天的最大量是2g/kg靜脈內(nèi)給予40mg速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用

在治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)電

解質(zhì)。

同手術(shù)血腫清除相比，ICH后藥物治療（如類固醇激素）對(duì)預(yù)后無(wú)明顯益處。

ICH預(yù)后不良的原因還不十分清楚，特別是腦組織變化導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、血腫

周圍膠質(zhì)增生。大多數(shù)ICH患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應(yīng)，而這些情況

可緊急用藥治療。若患者血腫巨大、同時(shí)顱內(nèi)壓增高（ICP）導(dǎo)致昏迷，藥物

治療將非常困難。對(duì)這類病例，需監(jiān)測(cè)ICP,因?yàn)槟X自身調(diào)節(jié)使得CPP、ICP

和平均動(dòng)脈壓遵從以下公式：CPP=MAP-ICP,CPP應(yīng)維持在至少70mmH

g水平。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在24小時(shí)內(nèi)增大是

由于不斷出血所致。這支持了早期手術(shù)血腫清除并仔細(xì)止血的觀點(diǎn)。

四、腦出血的病因治療

1、高血壓性腦出血

建議：治療的關(guān)鍵是控制升高的血壓，防止再出血。

腦出血常伴慢性持續(xù)性高血壓或急性高血壓。其最常見的腦出血部位：殼核、

丘腦、大腦半球腦葉白質(zhì)、腦干、小腦。急性腦內(nèi)出血的病人常伴血壓的升高，

但單純血壓升高不足以診斷高血壓性腦出血。其它有助于診斷高血壓的證據(jù)

為：視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大。一般來(lái)說(shuō)，高血壓證據(jù)充分，血

腫位于深部腦組織，不需要血管造影。

2、出血性疾病

建議：糾正凝血機(jī)制紊亂所致的顱內(nèi)出血。

糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止

血藥的情況包括：（1）與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生

素K。

（2）與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。

（3）與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6—氨基已酸。

（4）與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。

（5）血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子VIL

凝血機(jī)制紊亂是腦出血的少見原因，經(jīng)常由使用抗凝劑及溶栓劑引起（見表1

7）。使用抗血小板制劑、抗凝劑及溶栓劑的病人如出現(xiàn)新的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體

征、頭痛、意識(shí)改變應(yīng)懷疑有腦出血。遺傳性或獲得性凝血性疾病可導(dǎo)致腦出

血，包括XIII、IX凝血因子的缺乏。

顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過(guò)程中最常見的致命并發(fā)癥。肝素、低分

子（LMW）肝素、LMW類肝素在治療急性缺血性卒中時(shí)，可出現(xiàn)梗死的出血

性轉(zhuǎn)化、初發(fā)腦出血。

對(duì)急性心機(jī)梗死及急性缺血性卒中病人應(yīng)用溶栓劑，可有較高的出血或顱內(nèi)出

血危險(xiǎn)?？寡“逯苿┹^抗凝劑顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，但在初級(jí)預(yù)防及急性期治療

時(shí)仍可有出血事件發(fā)生。在治療急性缺血性卒中時(shí)，阿斯匹林可增加溶栓藥物

出血的風(fēng)險(xiǎn)。

如果顱內(nèi)出血一經(jīng)診斷，要進(jìn)行最低限度的凝血功能評(píng)估：PT、INR、APTT、

血小板計(jì)數(shù)。檢查血型并交叉配血，以備提供特殊的血制品或糾正凝血機(jī)能的

紊亂。外科手術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能障礙。糾正方法見表17。不斷監(jiān)測(cè)凝血檢

驗(yàn)，隨時(shí)給予糾正并提供必要的血制品、凝血因子。

3、血管畸形

（1）臨床表現(xiàn)

可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動(dòng)-靜脈畸形、靜脈血

管瘤、海綿狀血管瘤。

除出血的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣的頭痛、癲癇。大的、高血流

的血管畸形還可在頭顱或頸部產(chǎn)生血管雜音。除毛細(xì)血管擴(kuò)張癥外，其它的血

管畸形均可在增強(qiáng)CT掃描或MRI上發(fā)現(xiàn)。

（2）手術(shù)治療選擇

目前為止，腦AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射

外科、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。

①手術(shù)治療

若需神外治療（如小腦出血、急性腦積水），急診神外會(huì)診。血腫的外科減壓

是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應(yīng)立即手術(shù)減壓），若病情需要，通知

神經(jīng)外科醫(yī)師。

選擇治療要考慮到利弊。一般來(lái)講,對(duì)于Spetzler-MartinI級(jí)、II級(jí)病變,首

選外科手術(shù)切除。對(duì)于小病灶，由于部位和供血血管解剖情況，手術(shù)可能危險(xiǎn)

性增大，可考慮放射外科治療。對(duì)于III級(jí)病變，常選擇栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。

對(duì)于IV、V級(jí)病變，單純外科手術(shù)危險(xiǎn)度高，不主張推薦。

②血管內(nèi)治療

隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入神經(jīng)放射即血管內(nèi)神經(jīng)外科成為治療腦AVMs的新方法。

漂浮微導(dǎo)管的應(yīng)用可安全地引導(dǎo)到顱內(nèi)各血管，并更加準(zhǔn)確地釋放栓塞物質(zhì)。

一般來(lái)講,Spetzler-Martin11、III級(jí)病灶可在術(shù)前或放射外科前栓塞。IV、V

級(jí)病灶不能行栓塞，除非聯(lián)合其它治療（手術(shù)或放射外科）才能完全治愈病變。

但也有例外：伴有靜脈阻塞的IV、V級(jí)病灶，栓塞是為了減少動(dòng)脈血流以控制

水腫；或者是有“盜血"的患者，栓塞的目的是緩解AVM短路的程度。

③定向放射外科

是治療腦AVMs的一種重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管產(chǎn)生

進(jìn)行性的管腔閉塞，從而防止出血。受照射的團(tuán)塊皺縮是治愈反應(yīng)的最后階段，

也是炎癥反應(yīng)的最后階段。此時(shí)AVM血管閉塞、AVM體積縮小。由于是聚焦

照射，AVM周圍的腦組織的放射劑量很小。

對(duì)于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。放射外科對(duì)小

病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病變體積并不是

唯一決定因素。病灶的部位、患者年齡、癥狀、血管周圍解剖情況也要考慮到。

對(duì)于可用手術(shù)治療的小病灶（Spetzler-Martin1、11級(jí)），手術(shù)比放射外科危

險(xiǎn)度小。對(duì)于大病灶（Spetzler-MartinII?V級(jí)），若目標(biāo)是完全閉塞病灶，

可考慮聯(lián)合放射外科治療。放射外科和栓塞介入部分治療大型病灶并不能消除

出血的危險(xiǎn)。

五、顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)和微創(chuàng)清除術(shù)

理想的手術(shù)治療ICH的目標(biāo)是盡可能快而多地清除血凝塊，而手術(shù)本身引起的

腦損傷盡可能小。如果可能，手術(shù)也能去除ICH的潛在病因，如動(dòng)靜脈畸形和

預(yù)防ICH并發(fā)癥，如腦積水和血凝塊的占位效應(yīng)。

顱骨切開術(shù)曾經(jīng)是ICH的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。

充分的血凝塊清除術(shù)，能減輕升高的ICP解除血凝塊對(duì)周圍腦組織的壓迫。手

術(shù)范圍廣泛的弊端在于導(dǎo)致進(jìn)一步腦損傷，特別是深部出血的病人。除此之外，

顱骨切開術(shù)清除血凝塊的作用遠(yuǎn)不理想。

清除ICH的技術(shù)進(jìn)展包括：采用立體定向儀進(jìn)行出血定位、手術(shù)中超聲檢測(cè)及

改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。

手術(shù)方式：①血腫穿刺抽吸，可以由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房進(jìn)行，此種手術(shù)可能

解除顱高壓，但對(duì)功能恢復(fù)無(wú)幫助。②開顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。

?黃山漫記

2003-11-10

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

《BNC腦血管病臨床指南》

一、診斷及輔助檢查

（1）CT檢查

突然頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性的病人都要懷疑SAH?；颊咧髟V“一

生中最嚴(yán)重的頭痛"，應(yīng)考慮到SAH。確診方法是CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有高密度

和/或腦脊液均勻一致血性，一般在12小時(shí)內(nèi)只作CT。超過(guò)12小時(shí)，如果

CT陰性，必須加作腦脊液檢查。SAH的CT診斷率為90%以上，特別是腦干

周圍的基底池、側(cè)裂池、縱裂池。若出血極少或出血后數(shù)天，CT檢查可能是

陰性。此時(shí)，腰穿發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CSF黃變提示最近有出血。

（2）腦脊液檢查

用傳統(tǒng)方法不能確定是SAH還是誤穿出血時(shí)，一定作腦脊液分光光度檢查。

（3）利用CT上血液濃縮區(qū)判定動(dòng)脈瘤的部位：

①出血在腳間池和環(huán)池，?般無(wú)動(dòng)脈瘤。

②鞍上池不對(duì)稱出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤。

③外側(cè)裂出血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

④額葉半球間裂基底部出血提示前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。

（4）腦血管造影明確病因

腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。

二、一般治療

建議：蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一般治療（表20）。

三、抗血管痙攣治療

腦血管痙攣是在SAH后，顱底容量大血管遲發(fā)性收縮，常在血管造影或腦血

流上表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過(guò)程

一出血后3~5天開始，5~14天狹窄到最大，2~4周后逐漸恢復(fù)。約半數(shù)病例

血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損，可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%~20%的

患者標(biāo)準(zhǔn)治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。

建議：盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。

尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，臨床狀況良好的患者（Hunt

&Hess分級(jí)I、II、IH級(jí)）應(yīng)盡早給藥（10mg?20mg,靜點(diǎn)1mg/h,連續(xù)

14天），此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明：尼莫地

平還能降低IV、V級(jí)患者的死亡率和致殘率。在上述劑量下，一些患者會(huì)出現(xiàn)

低血壓，可減慢速度或減量。經(jīng)回顧性研究還未有其它專門針對(duì)SAH有效的

治療藥物。

四、抗纖溶治療

最常用的抗纖溶劑是6-氨基己酸，通常每天24克，連用3天。3天后改為8

克/日，一天一次，維持3周或維持到手術(shù)前（I~V證據(jù)水平，A級(jí)推薦）。

然而，必須注意抗纖溶治療可能會(huì)并發(fā)腦缺血.，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。

五、腦脊液置換術(shù)

SAH患者出現(xiàn)急性腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放

液10~20ml,每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。但需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)

感染、再出血的危險(xiǎn)性。

六、外科手術(shù)治療

建議：臨床狀況良好（Hunt&Hess分級(jí)I、II、IH級(jí)）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最

好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后）。

需明確動(dòng)脈瘤的部位、引起出血的動(dòng)脈瘤、患者臨床分級(jí)。動(dòng)脈瘤手術(shù)可及且

無(wú)影響手術(shù)的內(nèi)科疾病，臨床狀況良好（Hunt&Hess分級(jí)I、H、HI級(jí)）的

患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好入院后24小時(shí)以內(nèi)）。對(duì)于不適合手術(shù)的病例，可考

慮血管內(nèi)治療。Hunt&Hess分級(jí)IV、V級(jí)別的腦積水患者需急診腦室引流。

腦內(nèi)血腫的IV、V級(jí)患者，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動(dòng)脈瘤以挽救生命。而

對(duì)此類患者手術(shù)治療出血源，預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣伴梗死，應(yīng)

推遲手術(shù)。

七、蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其處理

（-）腦積水

建議：

（1）SAH后約20%的病例并發(fā)急性（梗阻性）腦積水（72小時(shí)內(nèi)腦室擴(kuò)大）。

推薦腦室引流術(shù)，盡管會(huì)增加再出血和感染（1丫~丫級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

處置方法：①觀察24小時(shí)；②腦脊液置換；③腦室引流。

（2）SAH后常發(fā)生慢性（交通性）腦積水。推薦對(duì)癥狀性患者行暫時(shí)或永久

性腦脊液引流（IV~V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性

腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影象，許多患者無(wú)癥狀，

只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。

對(duì)于SAH后急性腦積水和意識(shí)水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)；約50%

~80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。

（二）再出血

減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。

使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，

以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。

（三）低鈉血癥

建議：

（1）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體（m~IV證據(jù)，C級(jí)推

薦）。

（2）對(duì)最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體

重，以評(píng)估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢(shì)應(yīng)補(bǔ)液糾正（ni~iv級(jí)證據(jù)，

C級(jí)推薦）。

（3）避免使用低滲液體，因其會(huì)導(dǎo)致低血鈉；不要通過(guò)限制液體治療低血鈉

（囚3/級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

文獻(xiàn)報(bào)道，SAH后低血鈉的發(fā)生率為10%~34%o?般在出血后數(shù)天發(fā)生，常

與血管痙攣的時(shí)間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后

差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。限制液體治療低血鈉會(huì)增加遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺損。低

血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。

?崔永元逗老外逗出的震撼（轉(zhuǎn)貼）

2003-11-1010:05^k?*Si?

血管性癡呆

（Vasculardementia）

《BNC腦血管病臨床指南》

癡呆是一種獲得性狎能障礙綜合征。卒中是血管性癡呆進(jìn)展的明顯因素（A級(jí)

推薦）。血管性癡呆是僅次于Alzheimer病后最常見的癡呆類型。值得注意的

是相當(dāng)多的血管性癡呆病人家屬有不同程度的抑郁癥狀。（B級(jí)推薦）

一、定義

凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為腦血管性癡呆。血管性癡呆是由于血管疾病

引起的腦梗死的結(jié)果。梗死灶通常較小但具有累積作用。起病常常在晚年。

二、診斷

目前，尚缺乏對(duì)腦血管性癡呆公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ICD-10公布的精神與行

為障礙分類，其中血管性癡呆（編碼為F01）的診斷要點(diǎn)如下：1）必須肯定

為癡呆；2）必須有腦血管??；3）兩者有時(shí)間上關(guān)聯(lián)（如癡呆發(fā)生于腦卒中

3個(gè)月內(nèi)）。診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記

憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。

突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀使診斷成立的可能

性加大。對(duì)于某些病例只有通過(guò)CT或最終實(shí)施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。有

關(guān)特征為高血壓，頸動(dòng)脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)，哭泣或爆發(fā)性大

笑，短暫意識(shí)混濁或澹妄發(fā)作，常因進(jìn)一步梗塞而加劇，人格相對(duì)保持完整，

但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點(diǎn)更突

出，如自我中心，偏執(zhí)態(tài)度或易激惹。

三、鑒別診斷

鑒別診斷可能非常困難。盡管卒中后癡呆可能與血管性癡呆有關(guān)，但也可能由

臨床卜.的癡呆緩慢進(jìn)展合并存在，如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer

都很常見。診斷往往有兩個(gè)傾向：?jiǎn)螒{缺血性白質(zhì)損傷一可能加重癡呆-CT或

MRI影象的應(yīng)用增加，使血管性癡呆誤診增加。另方面，診斷血管性癡呆只

憑腦卒中病史，使血管性癡呆漏診增加。

其他應(yīng)鑒別的疾病還有Lewy小體型癡呆，進(jìn)行性核上性麻痹，皮質(zhì)基底變性,

帕金森病性癡呆，額葉腫瘤。

對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人應(yīng)當(dāng)向病人和家屬詢問(wèn)翔實(shí)的病史，以及全面的體檢。

特別注意.1）有無(wú)血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、心臟病和糖尿??；2）檢查

心血管系統(tǒng)，有無(wú)栓塞可能（心房纖顫、心衰、心臟瓣膜病、頸動(dòng)脈狹窄）；

3）神經(jīng)科檢查，有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損，如錐體束征、構(gòu)音障礙、偏盲或錐

體外體征。心理檢查也必須進(jìn)行。

表45：精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表（MMSE）

序號(hào)

項(xiàng)目評(píng)分

1今年的年份？10

2現(xiàn)在是什么季節(jié)？10

3今天是幾號(hào)？10

4今天是星期兒？10

5現(xiàn)在是幾月份？10

6你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？10

7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？10

8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？1

9你現(xiàn)在在哪一層樓上？10

10這里是什么地方？10

11復(fù)述：皮球10

12復(fù)述：國(guó)旗10

13復(fù)述：樹木10

14100—7是多少？10

15辨認(rèn)：鉛筆10

16復(fù)述：四十四只石獅子10

17按圖片：閉眼睛（1）10

18用右手拿紙10

19將紙對(duì)折10

20放在大腿上10

21說(shuō)一回完整句子10

2293-710

2386-710

2479-710

2572-710

26回憶：皮球10

27回憶：國(guó)旗10

28回憶：樹木10

29辨認(rèn)：手表（2）10

3010

檢查還應(yīng)當(dāng)包括排除可治療的癡呆疾病，如甲狀腺功能低下、神經(jīng)梅毒、維生

素B12缺乏、正常壓力腦積水、額葉腫瘤和腦血管炎。CT或MRI