心房顫動抗凝治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院朱俊

心房顫動抗(Kang)凝治療指南第一頁，共四十九頁。Wolfetal.1991房顫是卒中強烈(Lie)的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4第二頁，共四十九頁?？剐穆墒СＫ幨衣士刂瓶鼓委熁A(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗(Kang)凝是房顫治療的重要策略抗凝治療CammAJetal.EurHeartJ2012第三頁，共四十九頁。最新房顫處理指(Zhi)南2012ESC心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP92012英國NICE心房顫動指南2012加拿大心房顫動指南2012心房顫動導管和外科消融專家共識2012心房顫動抗凝治療中國專家共識2013EHRA新型口服抗凝藥臨床應(yīng)用指導第四頁，共四十九頁。

卒中風險評估

出(Chu)血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療第五頁，共四十九頁。ESC2010房顫(Chan)指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險(b)基于危險因素的CHA2-DS2-VASc評分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險因素CammAJetal.EurHeartJ2012第六頁，共四十九頁。CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風(Feng)險的關(guān)聯(lián)性第七頁，共四十九頁。CHA2DS2-VASc與CHADS2找出真正低(Di)危患者無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9第八頁，共四十九頁。美國ACCP9、加拿大2012房顫指南仍然繼(Ji)續(xù)推薦CHADS2簡單實用適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉涌鼓委熤袊鴮＜夜沧R2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分分數(shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風或TIA210CHADS2評分的優(yōu)點風險分數(shù)罹患率(%)中高危險≥250--60低危險0-140-50CHADS2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊叩诰彭?，共四十九頁。兩種評分的差別——背(Bei)景與理念兩種評分的出臺的背景

——CHADS2產(chǎn)生于非瓣膜病抗凝理念初期，多數(shù)患者沒有接受抗凝治療

——CHA2DS2-VAS產(chǎn)生于抗凝治療高度普及和標準化的歐洲兩種評分的理念

——CHADS2：進行危險分層，找出高?；颊?，給高?；颊呖鼓狢HA2DS2-VAS：淡化危險分層，找出真正低危，不要給低?；颊呖鼓?，其他均抗凝第十頁，共四十九頁。引自2011年8月歐洲心臟病大(Da)會的發(fā)言第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。房顫抗凝治療中國專家共識

卒中風險的評(Ping)估“目前國內(nèi)主要采用CHASD2評分系統(tǒng)評估卒中風險。CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具，隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高”中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第十三頁，共四十九頁。

卒中風險評估

出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物(Wu)評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療第十四頁，共四十九頁。房顫患者出血風險評估的(De)標準1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2第十五頁，共四十九頁。HAS-BLED評分是唯一對顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測意義的評分標準(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分>3分和任何臨床相關(guān)出血均不(Bu)具有顯著相關(guān)性。HAS-BLED具有更強的預(yù)測性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.第十六頁，共四十九頁。ESC2012房顫指南(Nan)對出血風險的推薦意見推薦推薦級別證據(jù)水平抗凝治療的同時應(yīng)評估患者的出血風險IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應(yīng)謹慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風險IIaAHAS-BLED評分有助于用于鑒別可逆的危險因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風險接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012第十七頁，共四十九頁。加拿大房顫(Chan)指南對出血風險評估的推薦推薦所有的房顫患者（陣發(fā)性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2評分系統(tǒng)進行卒中風險分層和HAS-BLED評分系統(tǒng)進行出血風險評估，并且大多數(shù)患者應(yīng)該接受口服抗凝藥和阿司匹林治療（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）指南推薦：與其他復雜的評分方法相比，HAS-BLED評分簡單易記、使用方便，是最合適的出血風險評定方法。SkanesAC,CanJCardiol.

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第十八頁，共四十九頁。正(Zheng)確使用HAS-BLED評分評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證當評分增高時，應(yīng)謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分≥3分，應(yīng)使用低劑量：達比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）

第十九頁，共四十九頁。

卒中風險評估

出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者(Zhe)的抗凝治療第二十頁，共四十九頁。CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南(Nan)：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫第二十一頁，共四十九頁。2012年加拿大房顫(Chan)指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2無抗凝ASAOAC卒中風險升高OACOAC無卒中額外風險因素女性或血管疾病≥65歲或合并女性和血管疾病*存在明顯風險/利益的患者，ASA是一種合理選擇方案在CHADS2評分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險CanadianJournalofCardiology28(2012)125–136第二十二頁，共四十九頁。心房顫動抗(Kang)凝治療中國專家共識

2012在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷第二十三頁，共四十九頁。中國專家共(Gong)識中有關(guān)

抗凝治療策略的特點充分考慮了我國的國情。強調(diào)近期的重點是抓好高?；颊叩目鼓龥]有完全否定阿司匹林，特別是在中?；颊邲]有強調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療介紹了新型口服抗凝藥第二十四頁，共四十九頁。

卒中風險評估

出血(Xue)風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療第二十五頁，共四十九頁。阿司匹林在老年患者中療效較(Jiao)差缺血性卒中OACvs.安慰劑(P=0.07)缺血性卒中APvs.安慰劑(P=0.01)VanWalravenC,etal.Stroke.2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝藥；AP：抗血小板藥物年齡年齡嚴重出血APvs.安慰劑(P=0.72)第二十六頁，共四十九頁。ESC2012：

抗血(Xue)小板藥物地位進一步降低2012年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風險患者，建議進行抗血栓治療，或為：A/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75~325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253第二十七頁，共四十九頁。心房顫動抗(Kang)凝治療中國專家共識根據(jù)我國具體情況，建議對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75-100mg/d）治療；CHADS2為0分者一般無需阿司匹林治療中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識;中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第二十八頁，共四十九頁。推薦意見推薦類別證據(jù)級別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南:所(Suo)有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林第二十九頁，共四十九頁。新型口服抗凝藥:臨床試驗主要(Yao)終點30RE-LY(III期,110,150與華法林)ROCKET–AF(III期,20mg與華法林)ARISTOTLE(III期,5mg與華法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol2012;59:1413-1426.第三十頁，共四十九頁。新型口(Kou)服抗凝藥:臨床試驗主要安全性終點31RE-LY(III期,110,150與華法林)ROCKET–AF(III期,20mg與華法林)ARISTOTLE(III期,5mg與華法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol2012;59:1413-1426.第三十一頁，共四十九頁。2012CCS指(Zhi)南對NOAC的評價當需要OAC治療時，相比華法林，患者應(yīng)該優(yōu)選應(yīng)用達比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高質(zhì)量證據(jù)），因為：預(yù)防卒中風險效果方面，達比加群酯和阿哌沙班療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班與華法林相似；大出血風險方面，達比加群酯和利伐沙班不多于華法林，而阿哌沙班少于華法林。上述三種新型口服抗凝藥相對華法林更方便使用、且顱內(nèi)出血更低SkanesAC,CanJCardiol.

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第三十二頁，共四十九頁。心房顫動(Dong)抗凝治療中國專家共識

新型口服抗凝藥有關(guān)達比加群酯的RE-LY研究、有關(guān)利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有關(guān)阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風險低于華法林。此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血事件風險中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期優(yōu)勢用法簡單藥代動力學特性穩(wěn)定不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標較少受食物和其他藥物影響第三十三頁，共四十九頁。

卒中風險評估(Gu)出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療第三十四頁，共四十九頁。2012ACCP9：INR的監(jiān)測(Ce)頻率2012年2008年對于接受VKA治療且INR持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議12周以上監(jiān)測一次，而不是每4周一次(Grade2B)2.3.2.對于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過4周間隔監(jiān)測一次(Grade2C)HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.指南或共識劑量監(jiān)測心房顫動抗凝治療中國專家共識2012應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測一次INR。當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測1次第三十五頁，共四十九頁。心房顫動抗凝治療中國專家共識

關(guān)于INR監(jiān)測和華法林劑量的調(diào)(Diao)整分類需采取的措施INR＞3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）適當降低華法林劑量或停服1次，1-2d后復查INR。當INR回復到目標值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR＞5.0但＜9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療；若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要重新評估應(yīng)用華法林治療的必要性中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第三十六頁，共四十九頁。1.新型抗凝藥如達比加群和Xa因子抑制劑，劑量與血藥濃度和抗凝效應(yīng)呈線性關(guān)系，出血風險不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測。2.但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等。3.傳統(tǒng)出凝血指標如PT/INR和aPTT可能并不完全適合。新(Xin)型抗凝藥抗凝活性的“監(jiān)測”ThrombHaemost2010;103:34-39.aPTT增高可用于估計達比加群出血風險。敏感性PT可用于利伐沙班出血性風險第三十七頁，共四十九頁。

卒中風險評估

出血風險評估抗凝策略和選擇不(Bu)同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療第三十八頁，共四十九頁。2012HRS/EHRA/ECAS

房顫導管與外科消融共(Gong)識2007年共識2012年共識術(shù)后服用華法林至少2月術(shù)后服用華法林、直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑至少2月根據(jù)CHADS2評分決定術(shù)后是否長期抗凝根據(jù)CHADS2或CHA2DS2VASc評分決定術(shù)后是否長期抗凝不建議CHADS2評分≥2者術(shù)后停用OACCHADS2或CHA2DS2VASc評分≥2者術(shù)后不建議停用OAC存在爭論，患者本人意愿起重要作用第三十九頁，共四十九頁。根據(jù)卒中風險選擇(Ze)抗栓藥物根據(jù)風險和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物根據(jù)風險和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物穩(wěn)定型冠心病PCI最近ACSCHADS2=0CHADS2≥1CHADS2≥2CHADS2≤1CHADS2≥2CHADS2≤1阿司匹林口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷加拿大2012房顫指南：房顫合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines2012:PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter第四十頁，共四十九頁。ESC房(Fang)顫指南

房顫行PCI時抗凝策略提出了明確的思路，對冠心病介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對患者進行出血的危險分層對需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對ACS和出血風險≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動脈途徑對血栓栓塞高危且正在接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒有推薦用肝素或LMWH橋接

第四十一頁，共四十九頁。EHRA關(guān)于新型口服抗凝藥的應(yīng)(Ying)用指南

（2013年5月1日公布）NOAC開始使用和日后隨訪如何觀測NOAC的抗凝作用NOAC的藥代動力學和藥物相互作用抗凝治療的轉(zhuǎn)換保證患者的服藥順從性如何處理服藥錯誤慢性腎病的患者如何處理超量服用而沒有出血的患者和血凝化驗有危險異常的患者如何處理出血并發(fā)癥需要外科手術(shù)或介入治療的患者需要急診外科手術(shù)的患者房顫合并冠心病患者心臟復律用NOAC的患者發(fā)生急性卒中合并惡性腫瘤的房顫患者第四十二頁，共四十九頁。起始(Shi)治療前準備評估抗凝指征是否選擇NOAC根據(jù)地域及經(jīng)濟因素合理選擇NOACs必要時考慮合用PPI以減少出血風險監(jiān)測基線血紅蛋白，肝腎功能權(quán)衡風險獲益比進行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息強調(diào)依從性的重要性——NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危險！PPI:質(zhì)子泵抑制劑隨訪間期3個月6個月1年靈活監(jiān)測隨訪項目臨床常規(guī)隨訪項目血紅蛋白，肝腎功能(CrCl:15-30ml/min)臨床常規(guī)隨訪項目血紅蛋白，肝腎功能(CrCl:30-60ml/min)臨床常規(guī)隨訪項目血紅蛋白，肝腎功能(腎功能正常)臨床常規(guī)隨訪項目血紅蛋白，肝腎功能(根據(jù)影響肝腎功能的特殊情況)治療前準備并制定隨訪方案Europace(2013)15,625–651指導醫(yī)生制定隨訪方案：隨訪間期及隨訪項目臨床常規(guī)隨訪項目包括：依從性、血栓栓塞征象、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件第四十三頁，共四十九頁。INR≤2.0，立即起始NOACs2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR≥2.5，預(yù)估INR<2.5所需時間，監(jiān)測INR值普通肝素：停藥后(半衰期±2h)，立即起