獸醫(yī)病歷書寫與處方審核（動物臨床診療課件）

建立診斷主要內(nèi)容

一、收集癥狀和資料二、分析癥狀三、建立初步診斷四、驗證或修正診斷五、預(yù)后判斷

一個完整的診斷應(yīng)該做到指出疾病的部位，表明患病器官病理變化的性質(zhì)，判斷出機能損傷的程度，及發(fā)現(xiàn)引起疾病的原因。

診斷中，有3個步驟：1、通過各種方法進(jìn)行調(diào)查、觀察和檢查，盡可能多的收集完整而又合乎實際的癥狀、資料。2、對所收集的癥狀、資料加以綜合分析，經(jīng)過推理判斷，初步確定病變的部位、疾病的性質(zhì)、致病原因及發(fā)病機理，建立初步診斷。3、依據(jù)初步診斷，實施防治，根據(jù)防治效果來驗證診斷，對診斷給予補充和修改，并對疾病做出最后確診。一、收集癥狀和資料按照一定的方案和程序地病畜進(jìn)行檢查，全面收集癥狀資料。熟悉掌握動物機體正常的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)病理現(xiàn)象搜集癥狀，全面系統(tǒng)、防遺漏歸納、分析，一步步提出檢查項目二、分析癥狀1、主要癥狀與次要癥狀

主要癥狀：是指對疾病診斷有重要意義的癥狀。其它癥狀稱為次要癥狀。2、固有癥狀與偶然癥狀

固有癥狀：是指某種疾病中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。

偶然癥狀：指某種疾病過程中偶爾出現(xiàn)的癥狀。3、典型癥狀與示病癥狀

典型癥狀：指反映疾病臨床特征的癥狀。

示病癥狀：往往只在某一疾病中出現(xiàn)，而其它疾病中不出現(xiàn)。4、局部癥狀與全身癥狀

全身癥狀：一般是指機體對致病因素的刺激所表現(xiàn)的全身性反應(yīng)。如發(fā)熱引起的體溫升高、脈搏、呼吸增加、食欲減退等。

局部癥狀：是指某一器官疾病時，局限于病灶區(qū)的癥狀。如炎癥部位的紅熱腫痛等。5、綜合癥侯群

在許多疾病過程中，某些癥狀互相聯(lián)系而又同時或相繼出現(xiàn)，這一系列癥狀稱綜合癥侯群。三、建立初步診斷1、建立初步診斷的要求（1）確定主要病理變化的部位；（2）指出組織、器官病理變化的性質(zhì)；（3）闡明致病的原因；（4）判斷機能障礙的程度和形式。2、建立初步診斷的方法（1）論證診斷法（2）鑒別診斷法四、驗證或修正診斷

建立初步診斷后，還要擬定和實施防治計劃，并觀察這些防治措施的效果，以驗證初步診斷的正確性。

一般來說，防治措施有效，證明初步判斷是正確有；防治措施無效，證明初步判斷并不完全正確，需要重新認(rèn)識，對診斷作出修正或補充。五、預(yù)后判斷

1、預(yù)后良好

患病動物病情輕，個體情況良好，不僅能恢復(fù)健康，且不影響其他生產(chǎn)性能和經(jīng)濟(jì)價值。2、預(yù)后不良

指由于病情危重，目前尚無有效的治療方法。或病情發(fā)展迅速，難以控制，可能死亡。3、預(yù)后慎重

指預(yù)后的好壞依病情的輕重、診斷和治療是否得當(dāng)，個體條件和環(huán)境因素的變化而有明顯不同結(jié)局4、預(yù)后可疑

由于資料不全，或疾病正在發(fā)展變化中，結(jié)局難推斷，只能做可疑的預(yù)后。病歷記錄主要內(nèi)容

一、病例填寫的原則二、病例記錄的內(nèi)容

病歷是獸醫(yī)根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查，獲得資料以及治療資料，經(jīng)過歸納、分析和整理而成的疾病文書。

反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和治療情況?？嫌蟹尚?yīng)。一、病例填寫的原則1、真實而詳細(xì)2、系統(tǒng)而科學(xué)3、具體而肯定4、通俗易懂

二、病例記錄的內(nèi)容1、病畜登記2、主訴及問診材料3、臨床檢查所見

體溫、脈搏和呼吸數(shù)；各器官系統(tǒng)的檢查4、輔助（特殊）檢查的結(jié)果

實驗室檢查結(jié)果、心電圖、X射線、超聲檢查等。5、病歷日志①記載