呼吸機護(hù)理課件

機械通氣

漳州市醫(yī)院內(nèi)科ICU吳素英

呼吸機護(hù)理呼吸機護(hù)理學(xué)習(xí)要求一、本科呼吸機有：天馬牌呼吸機、熊1000、VE呼吸機護(hù)理呼吸機護(hù)理二、重點說說天馬牌呼吸機（以呼吸開機為例呼吸機護(hù)理1,呼吸機管道安裝、消毒、維護(hù)等呼吸機護(hù)理2呼吸機與病人的連接放式：面罩、氣管插管、氣管切開。呼吸機護(hù)理3通氣模式的選擇容量控制通氣VCV：是潮氣、呼吸頻率完全由呼吸機控制的通氣模式，呼吸機完全代替自主呼吸，有利呼吸肌休息，適用于中樞或外周驅(qū)動能力差或無自主呼吸的病人，由于這種模式不能感知病人的自主呼吸并作出反應(yīng)，易造成人機對抗，因此不宜單獨使用。呼吸機護(hù)理

壓力控通氣PCV：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時間，吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平，此時送氣速成度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到預(yù)設(shè)呼吸時間結(jié)束。轉(zhuǎn)向呼氣。適用于ARDS的病人和嬰幼兒。呼吸機護(hù)理同步間歇強制通氣SIMV、間歇強制通氣IMV：IMV是指呼吸機按預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予CMV。除此以外，也允許病人進(jìn)行自主呼吸，但由于呼吸機以固定頻率進(jìn)行呼吸，因此可以影響病人的自主呼吸，出現(xiàn)人機對，SIMV呼吸機預(yù)設(shè)的呼吸頻率由病人在觸發(fā)，若病人在預(yù)設(shè)的時間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動作，則呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣，增加了人機協(xié)調(diào)，在呼吸機提供的每次強制性通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸，以達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的，由于這兩種通氣模式都包含了CMV的成分，因此也有容積控制和壓力控制兩種。呼吸機護(hù)理壓力支持通氣PSV：是一種由病人自主呼吸觸發(fā)。并決定頻率和吸/呼比例（I/E）的通氣模式。當(dāng)病人的吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道很快達(dá)到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力、擴張雙肺，并維持壓力直到吸氣流速降到吸氣峰流速的一定百分?jǐn)?shù)時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，用于有一定自主呼吸能力。呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人或用于要撤機的病人。呼吸機護(hù)理輔助控制通氣ACMV：是在控制通氣模式的基礎(chǔ)上加上輔助通氣模式，控制通氣部分仍有容積控制和壓力控制。使用這種通氣模式時，如病人能夠觸發(fā)呼吸機。就由病人觸發(fā)呼吸并控制呼吸頻率，但當(dāng)病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時，由于呼吸機仍然以固定的預(yù)設(shè)潮氣量和壓力送氣，極易造成過度通氣。呼吸機護(hù)理

呼吸未正壓PEEP：和持續(xù)氣道正壓CPAP：這兩種都是用于輔助自主呼吸的正壓模式。可以單獨使用，也可以與IMV/SIMV聯(lián)合使用。PEEP是借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使呼吸未氣道壓仍高于大氣壓，從而改善通氣、提高氧合，主要用于ARDS病人，呼吸機護(hù)理

CPAP是指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。當(dāng)病人吸氣使氣道壓高于CPAP水平時，呼氣閥打開以釋放氣體，使氣道壓仍然維持在CPAP水平。由于氣道處于持續(xù)正壓狀態(tài)，可以防止肺與氣道萎縮。改善肺順應(yīng)性，減少吸氣阻力。呼吸機護(hù)理

三、通氣參數(shù)：1、吸入氧濃度開始100%以后根據(jù)病情，慢慢調(diào)下來，但當(dāng)氧濃度大于50%時，應(yīng)警惕氧中毒，因此調(diào)節(jié)氧濃度的原則是在保證氧合的前提下，盡量使用較低的氧濃度。呼吸機護(hù)理2潮氣量VT：設(shè)置的原則避免氣道壓過高，使平臺壓不超過30-35cmH2O，為了避免氣壓傷的發(fā)生，目前傾向于選擇較小的VT，一般8-10ML/KG，需與呼吸頻率配合，以保證一定的分鐘通氣量，MV，MV=VT*RR。呼吸機護(hù)理

3、呼吸的頻率（RR）：設(shè)置原則，與VT配合以保證足夠的MV。根據(jù)病情，阻塞通氣障礙的病人宜用緩慢的頻率，一般12-20次/分鐘，有利于呼氣，而ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的RR。配以較小的VT，有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。根據(jù)病人主呼吸的能力。如SIMV的輔助頻率應(yīng)隋著病人自主呼吸能力的增加而下調(diào)呼吸機護(hù)理4、吸/呼時間比（I/E ）一般為1/2，阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時間，使I/E小于1/2，有利于氣體排出，而ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通氣I/E.>1,即吸氣時間長于呼氣時間.呼吸機護(hù)理

5呼氣末正壓（PEEP）原則是使肺順應(yīng)性和氧運輸達(dá)到最大、氧濃度達(dá)到最低，對循環(huán)無不良影響的最小PEEP值，一般在5-10cmH2O左右，若PEEP≥15-20cmH2O,可使胸腔內(nèi)壓上升而致回心血量減少,心排出量下降呼吸機護(hù)理6吸氣峰流速:對于有自主呼吸的病人,吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配.當(dāng)吸氣需求增高時,需相應(yīng)提高吸氣峰流速,以降低呼吸做功.一般為40-80L/min.呼吸機護(hù)理

7吸氣未停頓時間:是指呼吸機送氣結(jié)束到呼氣開始的一段時間,此時,無氣體從呼吸機送入病人氣道.其肺內(nèi)保持正壓狀態(tài),一般設(shè)置在不超過呼吸周期的20%.較長的吸氣末停頓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布,改善氧合.呼吸機護(hù)理8觸發(fā)靈敏度是指吸氣開始到呼吸機開始送氣之間的時間差.當(dāng)呼吸機的啟動由病人的自呼吸觸發(fā)時，需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。靈敏度的設(shè)置要適當(dāng)，靈敏度過高，病人吸氣努力以外的微小壓力或流速變化即可觸發(fā)機械通氣，使自主呼吸與機械通氣不相協(xié)調(diào)。增加呼吸肌疲勞。呼吸機護(hù)理

9報警參數(shù)設(shè)置設(shè)置報警參數(shù)可以保證呼吸機使用的安全。常用的報警參數(shù)包括：無呼吸報警：當(dāng)過了預(yù)設(shè)時間（通常為10-20秒）而呼吸機末感知到呼吸時，無呼吸報警即啟動?？赡艿那闆r有呼吸機管脫開、氣道或管道阻塞、病人無呼吸努力等。高頻率報警：當(dāng)病人自主呼吸過快時，需及時處理，防止過度通氣。低容量報警：當(dāng)呼出氣體呈少于預(yù)設(shè)水平時報警。壓力限制報警：此參數(shù)既作為報警參數(shù)，又可確保預(yù)防兩肺壓力過高，病人的吸氣峰壓一般為15-20cmH2O,有時可達(dá)到30cmH2O.吸氣峰壓過高容易造成肺的氣壓傷,并對循環(huán)產(chǎn)生不良影響.因此需設(shè)置壓力上限報警.通常設(shè)置在高于病人的吸氣峰壓5-10cmH2O.呼吸機護(hù)理

3

報警原因及處理對策

呼吸機護(hù)理3.1

氣道壓高限報警(airwayhigh-pressurealarm)

3.1.1

人機對抗

患者自主呼吸與節(jié)律呼吸機相抵觸,這樣不僅增加呼吸功耗,不能緩解缺氧和二氧化碳潴留,而且加重缺氧導(dǎo)致窒息,應(yīng)采取措施使其協(xié)調(diào)呼吸機護(hù)理［1］。處理對策：改變呼吸機模式或重新設(shè)置各參數(shù)，可予以呼吸抑制劑或肌肉松弛劑如力月西、萬可松等消除患者自主呼吸，用呼吸機控制呼吸。支氣管痙攣者，臨時提高氧濃度同時給予支氣管擴張劑。清醒患者由于人工氣道失去了正常的語言交流，經(jīng)口插管時病人咬管。處理對策：清醒患者加強心理護(hù)理，用書寫交流盡量滿足患者要求，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如安定呼吸機護(hù)理3.1.2

呼吸機回路或氣道原因

常見于氣道被分泌物阻塞；呼吸機回路積水；氣管插管位置改變，開口緊貼氣管壁；咳嗽等。處理對策：1）清除呼吸氣道分泌物，經(jīng)人工氣道做通氣治療的病人由于會厭失去作用，粘膜纖毛活動受阻，咳嗽反射減弱，大都排痰困難，易發(fā)生氣道分泌物潴留等，致氣道不通暢或感染加重。呼吸機護(hù)理若患者分泌物粘稠，氣道內(nèi)滴入生理鹽水5~10ml，以稀釋分泌物，為防止小氣道分泌物滯積，滴入生理鹽水后再行機械呼吸片刻，使稀釋液進(jìn)入小氣管中稀釋痰液，活躍纖毛活動再行吸引［2］。檢查濕化器功能，保持濕化溫度32～36℃,濕度100%,一般24ｈ濕化液應(yīng)不少于250ｍｌ，防止分泌物干燥。2）檢查排除通氣回路受壓、扭曲、管道內(nèi)積水呼吸機護(hù)理等情況，保持螺紋管的位置稍低于氣管導(dǎo)管接口的位置,防止冷凝水返流,及時傾倒冷凝水。3）根據(jù)氣管插管外露部分長短，調(diào)整氣管插管位置，固定好氣管插管或氣管切開套管。氣管導(dǎo)管較細(xì)，給予適當(dāng)?shù)某睔饬?、降低吸氣流速及延長吸氣時間，使氣道壓力控制在30cmH2O以下，必要時更換6.5mm以上的道導(dǎo)管。呼吸機護(hù)理4）協(xié)助病人翻身時應(yīng)雙人操作，一人先從呼吸機支架上取下螺紋管,一手前臂托住螺紋管并用手扶住病人肩部,另一手扶住病人臀部面向護(hù)士側(cè)輕拉。另一護(hù)士手托病人背部及臀部協(xié)助用力,墊好軟枕［3］。翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸機管道牽拉氣管刺激病人咳嗽引起高壓報警。呼吸機護(hù)理3.1.3

人為因素

主要原因為吸氣壓力過高報警限設(shè)置過低、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過大，排除一切其他原因，調(diào)整設(shè)置參數(shù)，適量減少潮氣量、每分鐘通氣量。呼吸機護(hù)理

3.1.4

呼吸機自身原因

主要為呼吸機吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞，處理；排除其他原因后請工程師更換。呼吸機護(hù)理

3.2

氣道壓低限報警(airwaylow-pressurealarm)

3.2.1

病人因素

輔助呼吸時病情加重，自主呼吸減弱或停止，觸發(fā)靈敏度過低，而不能觸發(fā)呼吸機，導(dǎo)致實際通氣量低于所設(shè)定的病人須要報警范圍。病人躁動不安，導(dǎo)致呼吸機管道連結(jié)脫落。處理對策：更換通氣模式，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或頭部制動。呼吸機護(hù)理3.2.2

呼吸機回路及氣道原因

呼吸機管道老化出現(xiàn)裂紋，接口松動漏氣，氣囊漏氣，加濕器加水口未接上或溫度探頭脫落。處理對策：檢查病人氣路通道，各管道接口，濕化罐加水后塞好加水孔。在應(yīng)用呼吸機前應(yīng)正確連接呼吸機管路,并連接模擬肺檢查呼吸機狀況,無故障后方可應(yīng)用于病人。呼吸機護(hù)理氣囊的充氣，先用注射器緩慢充氣至球囊飽和后,輕輕回抽0.5～1.0ｍｌ,觸之氣囊有一定彈性即可。如果沒有指征,不必常規(guī)氣囊放氣。氣囊的壓力以不超過20～30ｍｍＨｇ為宜［4］。如是氣囊本身漏氣，則應(yīng)更換氣管插管或氣管切開套管呼吸機護(hù)理

3.2.3

人為因素

主要原因為吸氣壓力過高報警限設(shè)置過高、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過小，氣道峰值壓力限制過低。處理對策：排除一切其他原因，調(diào)整設(shè)置參數(shù)，適量增加潮氣量，每分鐘通氣量合理設(shè)定限制氣道峰值壓力。呼吸機護(hù)理3.3

分鐘呼氣量高限報警（highexpiredminutevolumealarm）

主要原因為病人因素，自主呼吸頻率比設(shè)定頻率快，見于通氣不足、缺氧、病人燥不安等。人為因素為呼吸機觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高、吸入潮氣量設(shè)定過高、每分鐘呼氣量高限報警限設(shè)定過低。呼氣流量傳感器進(jìn)水或阻塞。處理對策：查明原因，做相應(yīng)處理，增加氧流量，給鎮(zhèn)靜及劑等，合理設(shè)置報警限值和觸發(fā)靈敏度。清除流量傳感器積水或阻塞物。

呼吸機護(hù)理3.4

分鐘呼氣量低限報警（lowexpiredminutevolumealarm）

實際通氣量低于所設(shè)定的病人需要報警范圍時出現(xiàn)低限報警。主要原因為病人因素，呼吸機回路及氣道因素(情況同吸氣壓力過低報警)。另外在應(yīng)用壓力支持通氣(ＰＳＶ)、同步間歇指令通氣(ＳＩＭＶ)或ＳＩＭＶ+ＰＳＶ模式通氣時,如果病人呼吸頻率過低,也會造成每分鐘呼氣量低限報警。處理對策：根據(jù)病人情況，適量通氣量，考慮更換通氣模式，設(shè)置觸發(fā)靈敏度。呼吸機護(hù)理3.5

氣源報警(gassupplyalarm)呼吸機沒有足夠的氧氣或空氣供應(yīng)

主要原因為氧氣/空氣壓縮機供氣壓力不足，空氣混合器故障，吸氣閥脫開，空氣壓縮機與呼吸機連接管路漏氣，空氣壓縮機電源未連接好，泵內(nèi)吸氣濾過器被污物堵塞等。處理對策：每日清洗吸氣濾過海棉，檢查氧氣/空氣壓縮機插頭是否連接好，檢查空氣壓縮機壓力，中心供氧壓力，更換空氣混合器，調(diào)整吸氣閥。呼吸機護(hù)理

3.6

氧濃度報警（FiO2alarm）

主要原因有空氣壓縮機電源未接好或開關(guān)未開，致純氧吸入、氧電池耗盡、空氧混合器故障、空氣壓縮機故障等。處理對策：檢查電源啟動壓縮機，其他故障請工程師處理。呼吸機護(hù)理

3.7

窒息報警（apneaalarm）

主要原因為呼吸機與病人脫離，呼吸機回路內(nèi)大量漏氣，使用輔助方式機械通氣時，病人自主呼吸頻率過低或深度過淺無力觸發(fā)呼吸機，窒息報警的時間設(shè)置不正確等。處理對策：檢查呼吸機回路，分析呼吸機與病人脫離的原因，作相應(yīng)處理，考慮更換通氣模式，設(shè)置正確窒息報警的時間。呼吸機護(hù)理

3.8

電源報警(poweralarm)

主要原因為電源插頭未接或接觸不良、呼吸機電源部分故障(如電源保險絲熔斷)、因保護(hù)開關(guān)跳閘等原因造成電源插座內(nèi)無電、電源線與呼吸機連接插座處接觸不良等。處理對策：檢查并插好電源插頭，請工程師更換保險絲。呼吸機護(hù)理.10

Ｉ:Ｅ吸/呼比報警(I:Ein/outalarm)

當(dāng)控制呼吸時吸氣時間大于或等于整個呼吸周期的５０%時開始報警。處理對策：重新設(shè)定吸氣時間?？傊?在呼吸機使用過程中，呼吸機報警是經(jīng)常遇到的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握所用的各種呼吸機的性能、特點和使用方法，定期對儀器進(jìn)行檢測和維修,加強檢查和巡視,注意各項指標(biāo)和參數(shù),及時判斷和排除故障,使機械通氣順利進(jìn)行。呼吸機護(hù)理機械通氣的護(hù)理一氣管插管和機械通氣的準(zhǔn)備１確保氧供：多數(shù)需進(jìn)行機械通氣的病人常在緊急情況下實施，病人常處于嚴(yán)重低氧血癥甚至生命垂危，因此在等待氣管插管建立人工氣道和機械通氣之前，需保證氣道通暢，如普通高分?jǐn)?shù)氧療不能使病人的ＰａＯ２和ＳａＯ２達(dá)到維持生命的水平，需用面罩和簡易呼吸器接１００％的純氧進(jìn)行手動通氣，以維持適當(dāng)?shù)难豕┖屯?，確保生命安全．呼吸機護(hù)理２物品的準(zhǔn)備：床邊備齊氣管插管用品，呼吸機，搶救車、吸引器等，各搶救物品性能完好呼吸機護(hù)理３病人準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備由于嚴(yán)重呼吸困難、生命垂危、對機械通氣的效果和安全性不了解，清醒的病人常有焦慮和恐懼心理，因此，需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機械通氣的重要性，并指導(dǎo)病人如何配合及如何以非語言方式表達(dá)其需要，作好家屬的解釋工作。呼吸機護(hù)理體位的準(zhǔn)備：將床頭開距墻約６０－８０ｃｍ，取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側(cè)進(jìn)行氣管插管操作，給病人取平臥位，去枕后仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線及喉軸線盡量在一直線。呼吸機護(hù)理二、氣管插管時的配合１監(jiān)測病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生．２準(zhǔn)保通氣和供氧，如插管時間超過３０ｓ尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器面罩進(jìn)行人工給氧和人工通氣．防止因嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心跳呼吸驟停．呼吸機護(hù)理３吸痰：插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時，應(yīng)及時協(xié)助吸引．４判斷氣管插管的位置：氣管插管后，需立即檢查氣管插管的位置是否正確，恰當(dāng)．最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水音，如有說誤插入食管．需防止反復(fù)送氣聽診造成胃過度充氣，氣節(jié)如無氣過水音，再聽診雙肺有無呼吸音，是否對對稱，判斷氣管插管位置最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測呼出氣中二氧化碳波形的改變．呼吸機護(hù)理５判斷氣管插位置正確后，放入牙墊，妥善固定插管，消除氣道內(nèi)分泌物，接上呼吸機開始通氣，測量插管末端到牙齒的距離．并記錄．呼吸機護(hù)理６Ｘ線胸片證實插管位置：確定插管位置是否在隆突上１－２ｃｍ呼吸機護(hù)理三機械通氣病人的護(hù)理對機械通氣病人護(hù)理必須遵循病人第一，機器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題時，都應(yīng)首先處理病人，，然后再考慮處理機器的問題，呼吸機護(hù)理１病人監(jiān)測；１）呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測血氧飽和度及機械通氣效果，監(jiān)測有無自主呼吸，聽診肺部，觀察兩側(cè)肺部呼吸音是否對稱，是否有氣胸等．氣管插管過深造成單側(cè)肺通氣，常為右肺，也可能并發(fā)氣胸．胸片，血氣分析等．呼吸機護(hù)理２）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：機械通氣病人出現(xiàn)血壓下降，心率改變及心律失常，其原因是正通氣使肺泡容積增加，肺擴張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率和血壓下降．肺容積增加擠壓心包及正壓通氣使胸內(nèi)壓增加均可使回心血量減少，心排血量下降，導(dǎo)至血壓下降，通氣過大時，二氧化碳迅速排出有關(guān)．呼吸機護(hù)理３）體溫，機械通氣的病人因感染機會增加，?？砂l(fā)感染，使體溫升高．呼吸機護(hù)理４）意識狀態(tài)：機械通氣病人意識障礙程度減輕，表明通氣狀況改善，若有煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，多為通氣不足