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文檔簡介
重型顱腦外傷的
臨床觀察和護理1顱腦損傷顱腦損傷是外傷中最常見且病情較嚴重的損傷,病情發(fā)展快而危重,需要嚴密的觀察,及時采取應急措施和精心護理。22.病情觀察2.1瞳孔的觀察
瞳孔變化是腦損傷患者病情變化的重要體征之一,須密切觀察并作記錄正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下,直徑為2-5mm,兩側(cè)等大等圓,對光反應靈敏。觀察瞳孔方法:將手電筒照在眉心,迅速移向瞳孔,并迅速移開,用同樣的方法照射對側(cè)。32.病情觀察2.2瞳孔的觀察
應15min~30min觀察一次,如兩側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)進行性散大,對光反應遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦受壓及腦疝;如果雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大、對光反應差等為腦干損傷的特征;如果雙側(cè)瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、對光反射消失,是患者臨危的現(xiàn)象。4睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛能躲避4無反應1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3
無反應1刺痛肢體過伸2
無反應1
格拉斯哥昏迷記分5輕度顱腦損傷13-15分中度顱腦損傷9-12分重度顱腦損傷3-8分(極重度顱腦損傷3-5分)意識清楚15分輕度意識障礙12-14分中度意識障礙9-11分昏迷8分以下62.病情觀察2.2生命體征的觀察
血壓可反應顱內(nèi)壓力改變。血壓逐漸升高而形成高血壓,常提示顱內(nèi)高壓,多見于腦水腫、顱內(nèi)出血;血壓下降常提示病情嚴重。
脈搏慢而有力提示顱內(nèi)增高趨勢;脈搏快而無力,表示有效血容量不足。72.病情觀察2.2生命體征的觀察
呼吸頻率不規(guī)則,深淺不一,常提示呼吸中樞受壓。
體溫升高,提示有中樞性或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。如體溫低、四肢厥冷,則說明有休克可能。82.病情觀察2.3
神經(jīng)體征的觀察應注意有無肢體癱瘓、抽搐及發(fā)現(xiàn)的時間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況,有無病理反射及定位體征等。如幕下血腫常形成枕骨大孔疝,臨床上不出現(xiàn)一側(cè)體征而代之以腦干受壓,如明顯呼吸抑制或循環(huán)紊亂,雙側(cè)錐體束征和小腦病征如肌張力減退、腱反射減弱、共濟失調(diào)等,且常伴有頸項強直。
92.病情觀察2.4
意識狀態(tài)的觀察患者意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一。大多數(shù)顱腦損傷患者均存在不同程度的意識障礙(且反映病情程度),因此應注意了解顱腦損傷后的意識狀態(tài)、昏迷程度及變化情況??赏ㄟ^對話、呼喚、給予適當?shù)拇碳?、還可通過對患者的記憶力、計算能力來判斷患者的意識程度及精神狀態(tài),以便對病情做出正確估計。102.病情觀察2.5
頭痛、嘔吐、視力的觀察頭痛、嘔吐、視力障礙是顱內(nèi)壓增高的三個主要癥狀,患者劇烈頭疼,頻繁嘔吐,常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),應注意發(fā)生腦疝的可能。113.護理3.1保持呼吸道通暢重型顱腦損傷昏迷時,咳嗽及吞咽反射減弱或消失,氣管內(nèi)分泌物增多,易造成氣管堵塞而窒息。因此,要適時翻身、拍背、吸痰,必要時行氣管插管或氣管切開,要保證空氣濕化。在氣管套管口蓋雙層濕紗布,地面灑水,暖氣片上放置水槽,噴霧等。
123.護理3.1保持呼吸道通暢
……
氣道濕化要適時,通過霧化、氣管滴藥等濕化氣道時,注意觀察痰液的量、色、味和黏度,若濕化不足,分泌物濃度黏稠;若濕化過度,分泌物稀薄而量多。
133.護理3.1
保持呼吸道通暢
……吸痰時,用物1套/人,口腔、氣管用物分開,吸痰盤24h更換消毒1次,必要時隨時更換。吸痰時,嚴格無菌操作,每次吸痰不超過15s。做到輕、提、轉(zhuǎn)、快、抖,吸痰前后增加吸氧濃度。143.護理3.2
顱內(nèi)引流管的護理顱腦外傷開顱術(shù)后均放置1~2根引流管,引流滲血、滲液,防止繼發(fā)血腫形成,降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋,防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室10cm~15cm。引流管要保持通暢,在無菌操作下,每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。153.護理3.2
顱內(nèi)引流管的護理
……搬動患者時,夾閉引流管,預防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量過大超過CT報告,而患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重,要考慮是否有繼發(fā)出血的可能,應及時向醫(yī)生匯報。163.護理3.3
腦脊液耳、鼻漏的護理保持正確的臥位,減少腦脊液流出,使漏口自然愈合。意識不清者,應抬高床頭30°,取患側(cè)臥位,防止腦脊液逆流入顱內(nèi)。及時徹底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周圍、面部的血液及污垢。用無菌干棉球松軟置于耳旁及鼻孔處,及時吸附流出的173.護理3.3腦脊液耳、鼻漏的護理
……腦脊液,棉球飽和后及時更換,并記錄腦脊液的量和性質(zhì)。切勿堵塞耳、鼻,防止腦脊液流出不暢而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴藥,嚴禁在患側(cè)鼻孔安置胃管或吸痰管,嚴禁挖耳及鼻孔,清醒患者囑其不要用力咳嗽、屏氣、擤鼻、打噴嚏,保持大便通暢,以防發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。183.護理3.4躁動的護理對躁動不安的患者可加床欄以防墜床,專人守護,剪短患者的指甲,以防抓傷。如患者突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動或自躁動轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡,應提高警惕,觀察是否有病情惡化。193.護理3.5
鼻飼管的應用凡昏迷患者,常規(guī)3天后置鼻飼管供給患者足夠的營養(yǎng),鼻飼流質(zhì)的溫度以42℃左右為宜,每次灌注200ml~400ml,4h/次~6h/次。留置胃管可以觀察病情,協(xié)助診斷和治療。重型顱腦外傷患者常因丘腦下部腦干、自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死,發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。203.護理3.5
鼻飼管的應用
……每次鼻飼時,抽吸胃液,觀察胃液的顏色,如有出血,可從胃管注入冰鹽水加去甲腎上腺素,達到止血目的,也可以從胃管灌注鎮(zhèn)靜藥和清熱藥物,以達到降溫、鎮(zhèn)靜的目的。213.護理3.6
高熱的護理重型顱腦損傷患者由于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受損后,造成體溫調(diào)節(jié)功能紊亂,散熱過程障礙而引起體溫明顯增高,因此,有效地降低體溫,可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。降溫方法有:頭置冰帽,或頭頸部、腹股溝等大動脈處放置冰袋;軀干及四肢以溫水拭浴,必要時用冰鹽水200ml灌腸223.
護理3.6
高熱的護理
……或遵醫(yī)囑用冬眠藥物療法。拭浴時,禁忌擦拭后項、胸前區(qū)、腹部、足底部,密切觀察患者情況,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時,應立即停止,并及時與醫(yī)生聯(lián)系。拭浴后30min測體溫并記錄。233.護理3.7
昏迷的護理對昏迷患者,我們除了一般的護理措施外,如預防褥瘡、加強營養(yǎng)、防止墜床、自傷等,特別開展了呼喚式護理,方法是:指導患者家屬握著患者的手,在耳邊輕聲呼喚姓名,講患者感興趣的事情或回憶過去有深刻印象的往事;輕聲播放患者熟悉的音樂;有意識提一些問題,讓患者用動作表示回答,如睜眼、動手指等。243.護理3.7
昏迷的護理
……通過呼喚式護理,增強了患者家屬的信心,使患者早日清醒,改善了護患關(guān)系。收到了很好的臨床效果。253.護理3.8
加強基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥發(fā)生意識不清、癱瘓患者,應定時翻身,對受壓部位進行按摩,設(shè)立翻身卡,記錄每次翻身時受壓部位皮膚情況?;杳曰颊叨嘁蚝粑δ懿?,長期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎,給予翻身、叩背及更換體位,有利于痰液排除。保持大便通暢,防止便秘,可給開塞露肛門注入或番瀉葉5g~10g煎服或口服緩瀉劑,可防止263.護理3.8
加強基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥發(fā)生
……便秘導致或加重顱內(nèi)出血。加強患者的口腔護理,可減少呼吸道感染。對留置導尿的患者,每日消毒尿道口2次,每日更
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