慢病培訓課件-(2)2018年3月16日

慢性病(Bing)健康管理

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）南泉衛(wèi)生院——張文君第一頁，共二十九頁。高血壓——服務規(guī)(Gui)范主要修訂內容1.增加描述高血壓的6項高危因素；

2.增加不同特征人群“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與《高血壓防治指南》中高血壓患者的治療目標相同；

3.完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；

4.“考核指標”改為“工作指標”，刪除“高血壓患者健康管理率”指標，并明確“血壓控制率”指標定義；

5.對隨訪表“用藥情況”進行了完善；6.填表說明：1）若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2）用藥情況：……。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。第二頁，共二十九頁。高血壓患者健康管(Guan)理服務規(guī)范服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者三要點：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓第三頁，共二十九頁。高血壓患者健康管理服(Fu)務規(guī)范服務內容

篩查（一般人群篩查、高危人群隨訪）隨訪評估分類干預健康體檢（年度體檢）第四頁，共二十九頁。高(Gao)血壓患者健康管理服務規(guī)范篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。督導考核發(fā)現(xiàn)的問題1、老年人查體或門診測量血壓一次高便納入管理，導致不真實檔案的發(fā)生。（整改措施：將管理的高血壓借復核檔案重新梳理，特別是長期不服藥血壓值在正常范圍內）——糖尿病同。第五頁，共二十九頁。高血壓患者健康管理服務(Wu)規(guī)范××年度高血壓篩查臺賬序號姓名篩查時間血壓mmHg第二次測量第三次測量是否確診并納入慢病管理備注時間血壓mmHg時間血壓mmHg1張三2018.1.10152/882018.1.13148/922018.1.17150/86是××醫(yī)院確診第六頁，共二十九頁。高血壓患者健康管理服務規(guī)(Gui)范篩查（高危隨訪）

3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/舒張壓85-89mmHg）;

超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡腰圍：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；（個人基本信息表-家族史）長期膳食高鹽；（健康體檢表-生活方式-飲食習慣-嗜鹽）長期過度飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（健康體檢表-生活方式-飲酒情況）年齡≥55歲。（個人基本信息表-出生日期）高危人群管理率≥20%（35周歲以上人群數(shù)×20%）第七頁，共二十九頁。高血壓患者(Zhe)健康管理服務規(guī)范××年度高血壓高危人群隨訪臺賬序號姓名高危因素第一次隨訪第二次隨訪是否確診并納入慢病管理備注時間血壓mmHg隨訪方式時間血壓mmHg隨訪方式1李四高鹽飲食2018.2.8136/86門診2018.8.10132/84門診第八頁，共二十九頁。高血壓(Ya)患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（原則上要求面對面，非面對面隨訪時要在隨訪表備注欄注明隨訪方式和血壓測量方式，如：電話訪視，居民自測血壓。只有特殊情況下才可以）

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況.（高血壓隨訪表-下步管理措施-4.緊急轉診）（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（高血壓隨訪表-目前用藥情況和用藥調整意見）督導考核發(fā)現(xiàn)的問題：1、生活方式、用藥情況等不一致。2、未緊急轉診。（整改措施：按照隨訪表的步驟一步一步的進行，不只是單純的測量血壓）注：測量前正常服藥（特別是測量血糖）第九頁，共二十九頁。高血壓患者健康(Kang)管理服務規(guī)范隨訪評估→滿意→按期隨訪（3M隨訪）

對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。第十頁，共二十九頁。高血壓患者健康管理服(Fu)務規(guī)范隨訪評估↓

不滿意↙↘（2W＋2W隨訪）（2W隨訪）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意

或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)

新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，

建議其轉診到上級醫(yī)院，對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意

2周內主動隨訪轉診情況?；虺霈F(xiàn)藥物不良反應的患者，（督導考核時出現(xiàn)的問題：未及時轉診）結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

第十一頁，共二十九頁。高(Gao)血壓患者健康管理服務規(guī)范

隨訪評估↙↘

滿意不滿意對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第十二頁，共二十九頁。高血壓患者健康(Kang)管理服務規(guī)范＿年社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）慢病管理工作臺賬序號姓名性別年齡村莊疾病類別體檢日期一季度二季度高血壓糖尿病第一次第二次第三次第一次第二次第三次日期血壓mmHg血糖mol/L日期血壓值血糖值12高血壓規(guī)范管理率%%糖尿病規(guī)范管理率%%血壓控制率%%血糖控制率%%第十三頁，共二十九頁。高血壓患者健康(Kang)管理服務規(guī)范填表說明：1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2．體征：體質指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?/p>

3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。(啤酒/10＝白酒量，紅酒/4＝白酒量，黃酒/5＝白酒量)。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。

4、輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。第十四頁，共二十九頁。高血壓患者健康管理服務規(guī)(Gui)范5．目前用藥情況：根據(jù)此次隨訪將患者當前用藥情況填寫在表格中，寫明用法、用量。如果患者使用的為其他醫(yī)療機構開具的處方藥，在藥物名稱欄后標注“①”；患者自行在藥店購買的藥品在藥物名稱欄后標注“②”。

6.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)生醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)生醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。醫(yī)生可以來自隨訪機構，也可來自其他醫(yī)療機構。

7．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。

8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。第十五頁，共二十九頁。高血壓患者健康(Kang)管理服務規(guī)范9.下一步管理措施：根據(jù)此次隨訪結果，提出管理措施，將措施填寫在“□”內。除四次常規(guī)隨訪必須面對面外，其他隨訪可采用電話隨訪方式，將隨訪情況依次記錄在隨訪表內，體征數(shù)值可采用患者自測結果或其他醫(yī)療機構提供的數(shù)據(jù)(采用此類數(shù)據(jù)需在備注內說明)。10．用藥調整意見：對血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，提出增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物等調整用藥意見。11.轉診：對隨訪中發(fā)現(xiàn)的需要緊急轉診的患者，以及連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院。記錄以上轉診原因，開具轉診單，記錄轉診機構和科室。2周內隨訪轉診情況，記錄轉診結果，將相應序號填寫在“□”內。簽約服務的患者要記錄聯(lián)系的轉診醫(yī)生和聯(lián)系方式。

12.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

13.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

14.居民簽名：面對面隨訪結束由居民本人確認簽字。電話隨訪可不簽，只需記錄隨訪的電話號碼。

15.備注：兩次隨訪之間發(fā)生的其他疾病或服務情況也可記錄于此。隨訪拒絕服藥或多次督促后患者仍拒絕轉診等特殊情況應記錄說明,并請患者簽字，以備核查。第十六頁，共二十九頁。高血壓患者健康(Kang)管理服務規(guī)范健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。另：每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。（青島市2017年度技術指導方案：每次提供服務后及時將相關信息當日錄入基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)，做到日結日清。）第十七頁，共二十九頁。高血壓患者(Zhe)健康管理服務規(guī)范工作指標1.高血壓患者規(guī)范管理率（60%）＝按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人標數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

（注意：管理率雖然沒體現(xiàn)，但國家衛(wèi)計委基層司發(fā)布的《2017年國家基本公共衛(wèi)生服務項目有關工作及要求（2017年9月14號）》管理人數(shù)是增加的。2017年度高血壓管理率40%，糖尿病管理率35%）。（免費服藥）2.管理人群血壓控制率（40%）＝最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg(65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg),即收縮壓和舒張壓同時達標。第十八頁，共二十九頁。2型(Xing)糖尿病患者健康管理服務規(guī)范服務規(guī)范主要修訂內容：1.健康體檢內容，明確了檢查空腹血糖；

2.完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明；

3.完善“糖尿病患者服務流程圖”；

4.“考核指標”改為“工作指標”；

5.對隨訪表“用藥情況”進行了完善；

6.填表說明：1）若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2）用藥情況：……。第十九頁，共二十九頁。2型糖尿病患(Huan)者健康管理服務規(guī)范服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。第二十頁，共二十九頁。2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)(Gui)范服務內容：篩查隨訪評估分類干預健康體檢第二十一頁，共二十九頁。2型糖尿病患者健(Jian)康管理服務規(guī)范篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（市技術指導方案：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過門診服務、健康體檢等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，建議轉診到二級及以上綜合醫(yī)院或其他符合條件的專業(yè)醫(yī)療機構進行確診，掌握服務區(qū)域內居民2型糖尿病患者情況。）督導考核時發(fā)現(xiàn)的問題（同高血壓）第二十二頁，共二十九頁。2型糖尿病患者健(Jian)康管理服務規(guī)范篩查高危因素（規(guī)范未對高危因素進行明確）年齡≥40歲有糖調節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM女性〉85CM

靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調脂治療有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者第二十三頁，共二十九頁。2型糖(Tang)尿病患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。第二十四頁，共二十九頁。2型糖尿病患(Huan)者健康管理服務規(guī)范隨訪評估（同高血壓）緊急轉診條件：如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處